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1、其次章 商业健康保险产品第第一一节节 概概述述其其次次节节 医医疗疗费费用用保保险险 第第三三节节 疾疾病病保保险险第第四四节节 失失能能收收入入保保险险第第五五节节 长长期期护护理理保保险险第第一一节节 概概述述l(一)商业健康保险的特征l（一）保险标的、保险事故具有特殊性l（二）健康保险的经营内容具有困难性l1 承保标准困难 l2 确定保费的要素困难 l（三）健康保险合同具有特殊性l1 健康保险具有补偿的特殊性，存在重复保险的问题l2 健康保险一般不指定受益人，只有疾病保险中的死亡赔付责任才须要指定受益人。l3 健康保险合同多为短期合同 二、健康保险的分类二、健康保险的分类 依据组织性质的
2、不同分类依据组织性质的不同分类1 商业健康保险商业健康保险2 社会医疗保险社会医疗保险3 管理式医疗管理式医疗4 自保支配自保支配依据保障内容的不同分类1 医疗保险2 疾病保险3 残疾收入补偿保险4 长期护理保险l按投保方式的不同分类l1 个人健康保险l2 团体健康保险l（四）依据给付方式的不同分类l1 定额给付型健康保险l2 费用补偿型健康保险 l3 供应医疗服务方式型健康保险 l（五）依据保险合同结构形式的不同分类l1 健康保险主险l2 健康保险附加险其次节其次节其次节其次节 医疗费用保险医疗费用保险医疗费用保险医疗费用保险、医医疗疗费费用用保保险险 它它是是指指供供应应医医疗疗费费用用保
3、保障障的的保保险险，是是被被保保险险人人因因患患病病或或损损害害需需支支付付药药费费、手手术术费费、诊诊疗疗费费、护护理理费费、住住院院费费时时，由由保保险险人人按按规规定定给给付付保保险险金金的的保保险险。二、医疗费用保险特征二、医疗费用保险特征 1 出险频率高、保险费率高。出险频率高、保险费率高。2 损失频率不稳定、损失幅度不稳定。损失频率不稳定、损失幅度不稳定。3 保险费率误差较大。保险费率误差较大。4 易发生道德风险易发生道德风险 其缘由有其缘由有 第三方付费制度；保险方与医疗服务机第三方付费制度；保险方与医疗服务机构之间托付代理构之间托付代理 关系；关系；“代理人问题代理人问题”三、
4、医疗保险内容三、医疗保险内容三、医疗保险内容三、医疗保险内容 （一）保险期限和责任期限（一）保险期限和责任期限（一）保险期限和责任期限（一）保险期限和责任期限保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失担当赔偿给负责任的时间段，保险事故在成的损失担当赔偿给负责任的时间段，保险事故在成的损失担当赔偿给负责任的时间段，保险事故在成的损失担当赔偿给负责任的时间段，保险事故在此时间内发生，则保险公司负赔偿给付保险金的责此时间内发生，则保险公司负赔偿给付保险金的责此
5、时间内发生，则保险公司负赔偿给付保险金的责此时间内发生，则保险公司负赔偿给付保险金的责任，否则不予赔付。任，否则不予赔付。任，否则不予赔付。任，否则不予赔付。责任期限是指被保险人自患病之日起的确定时间责任期限是指被保险人自患病之日起的确定时间责任期限是指被保险人自患病之日起的确定时间责任期限是指被保险人自患病之日起的确定时间段，假如被保险人患病治疗并超出保险期限，则保段，假如被保险人患病治疗并超出保险期限，则保段，假如被保险人患病治疗并超出保险期限，则保段，假如被保险人患病治疗并超出保险期限，则保险人只负责被保险人在责任期限内因治疗所支出的险人只负责被保险人在责任期限内因治疗所支出的险人只负责
6、被保险人在责任期限内因治疗所支出的险人只负责被保险人在责任期限内因治疗所支出的医疗费用。医疗费用。医疗费用。医疗费用。（二二）保保障障项项目目总总的的原原则则是是，干干脆脆费费用用予予以以负负责责，间间接接费费用用可可以以负负责责也也可可以以不不负负责责，无无关关费费用用不不予予负负责责。1 1 应应予予负负责责的的：药药费费、手手术术费费（包包括括麻麻醉醉师师费费和和手手术术室室费费）、化化疗疗费费、诊诊断断费费、专专家家会会诊诊费费、输输血血输输氧氧费费、检检查查费费（包包括括，心心电电图图费费、C CT T、核核磁磁共共振振）、拍拍片片透透视视费费、理理疗疗费费、处处置置费费、换换药药费
7、费以以及及因因施施行行光光疗疗法法、放放射射疗疗法法而而支支付付的的费费用用。2 2 可负责也可不负责的：住院床位费、取暖可负责也可不负责的：住院床位费、取暖费、家属陪护费、异地治疗交通费。费、家属陪护费、异地治疗交通费。3 3 不予负责的：病人伙食费、滋补药品费、不予负责的：病人伙食费、滋补药品费、购买残疾用具费、装配假肢假牙假眼费、整购买残疾用具费、装配假肢假牙假眼费、整形整容费。形整容费。不予负责的费用，在保险合同中一般以除外责不予负责的费用，在保险合同中一般以除外责任的方式接受列举法加以表示。任的方式接受列举法加以表示。不同保险公司不同的医疗保险，其除外责任的不同保险公司不同的医疗保险
8、，其除外责任的范围也不大相同。范围也不大相同。（三）医疗费用分摊免赔额。2给付比例3给付比例与免赔额结合法 4限额给付 5免责期限（四）保险金额的确定l规定总保险金额l规定每次门诊的保险金额l规定日均住院金额数l即时限额补偿第三节 疾病保险 可保疾病的条件必需是内部缘由造成的 必需是非先天性缘由造成的 必需是非规律性的生活现象造成的二、疾病保险的种类（一）重大疾病保险重疾险于1983年在南非问世 1986年以后，重大疾病保险逐步引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，并得到快速发展。1995年引入我国内地，经过了十多年的发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。l20062006年
9、推出了我国第一个重大疾病保险的行业规年推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南范性操作指南重大疾病保险的疾病定义运重大疾病保险的疾病定义运用规范（以下简称用规范（以下简称“运用规范运用规范”）。）。l20072007年年4 4月月3 3日，中国保险行业统一运用起先运用日，中国保险行业统一运用起先运用统一的重大疾病保险的疾病定义及重大疾病保统一的重大疾病保险的疾病定义及重大疾病保险的疾病定义运用规范。险的疾病定义运用规范。l重大疾病保险是被保险人在保险期间内发生保险重大疾病保险是被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或或实施合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或或实
10、施了约定的手术时给付保险金的健康保险。了约定的手术时给付保险金的健康保险。l l运用规范要求重疾险必需包括运用规范要求重疾险必需包括6 6种主要疾病：种主要疾病：l l（1 1）恶性肿瘤）恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤；不包括部分早期恶性肿瘤；l l（2 2）急性心肌梗塞；）急性心肌梗塞；l l（3 3）脑中风后遗症）脑中风后遗症永久性的功能障碍；永久性的功能障碍；l l（4 4）重大器官移植术或造血干细胞移植术）重大器官移植术或造血干细胞移植术须异体移植手须异体移植手术；术；l l（5 5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）须开须开胸手术；胸手术
11、；l l（6 6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）须透须透析治疗或肾脏移植手术。析治疗或肾脏移植手术。（二）相关概念释义等待期：即视察期终末疾病：是一种状态，不考虑患病的缘由，而是表现为会引致被保险人在较短时间内死亡的终末状态l生存期：是区分重疾保险金和死亡保险金的重要标记l指被保险人罹患重大疾病以后，不能立刻领取重大疾病保险金，而是须要经过一个特定的时期后才能领取，假如在这一时期内死亡，则领取死亡保险金。这个特定的时期就是生存期第第四四节节 残残疾疾收收入入保保险险 一一、残残疾疾收收入入保保险险的的概概念念 当当被被保保险险人人由由于于疾疾病
12、病或或意意外外损损害害导导致致残残疾疾，丢丢失失劳劳动动实实力力不不能能工工作作，以以致致失失去去收收入入或或削削减减收收入入时时，由由保保险险人人在在确确定定期期限限内内给给付付保保险险金金的的险险种种称称为为残残疾疾收收入入保保险险，又又称称失失能能收收入入损损失失保保险险，目目的的在在于于对对收收入入的的损损失失进进行行补补偿偿l残疾和全残是残疾收入保险中两个特别重要的概念。残疾和全残是残疾收入保险中两个特别重要的概念。l残疾指由于伤病等缘由在人体上遗留下来的固定症残疾指由于伤病等缘由在人体上遗留下来的固定症状。残疾使人体的形态和功能不同程度的发生了变状。残疾使人体的形态和功能不同程度的
13、发生了变更，因此会影响到人的正常生活和工作实力。更，因此会影响到人的正常生活和工作实力。l通常导致残疾的缘由有：（通常导致残疾的缘由有：（l l）先天性疾病，如先）先天性疾病，如先天性聋哑、先天性畸形等；（天性聋哑、先天性畸形等；（2 2）患病后留下的固）患病后留下的固定症状，如小儿麻痹症后的瘸子、乙型脑炎后的痴定症状，如小儿麻痹症后的瘸子、乙型脑炎后的痴呆症等；（呆症等；（3 3）意外损害后留下的固定症状，如爆）意外损害后留下的固定症状，如爆炸导致的双目失明、肢体残缺等。炸导致的双目失明、肢体残缺等。l在残疾收入保险中，先天性的残疾不在保障范围内。在残疾收入保险中，先天性的残疾不在保障范围内
14、。l在商业保险中常见的全残定义在商业保险中常见的全残定义 ：l确定全残。无论是美国和加拿大，还是我国，确定全残。无论是美国和加拿大，还是我国，都都l曾经将残疾收人保险单中的全残定义为确定全残，曾经将残疾收人保险单中的全残定义为确定全残，即即l该残疾使得被保险人不能从事任何职业该残疾使得被保险人不能从事任何职业 l2 2通用的全残定义。它分成两个阶段，在致残初期，通用的全残定义。它分成两个阶段，在致残初期，l假如被保险人不能完成其惯常职业的基本任务，则假如被保险人不能完成其惯常职业的基本任务，则可可l认定为全残或完全丢失工作实力，被保险人就可以认定为全残或完全丢失工作实力，被保险人就可以按按l规
15、定领取保险给付。但是，当致残一段时期（我国规定领取保险给付。但是，当致残一段时期（我国通通l常为常为2 2年，美国为年，美国为2 25 5年）以后，假如被保险人仍不年）以后，假如被保险人仍不能能l完成任何与之所受的教化、训练或阅历相当的职业完成任何与之所受的教化、训练或阅历相当的职业任任l务，才可以认定为全残，并接着领取残疾收入给付务，才可以认定为全残，并接着领取残疾收入给付直直l至保单规定的给付期满。至保单规定的给付期满。3原职业全残。原职业全残是美国的叫法，原职业全残。原职业全残是美国的叫法，4在我国称为特地职业实力丢失。这些保险单在我国称为特地职业实力丢失。这些保险单5规定，假如被保险人
16、因伤残不能完成原职业规定，假如被保险人因伤残不能完成原职业6的基本任务时，就可认定为全残。也就是说，的基本任务时，就可认定为全残。也就是说，7假如运用该定义，那么只要被保险人因残疾而假如运用该定义，那么只要被保险人因残疾而8不能从事原职业，就可以领取约定的保险金，不能从事原职业，就可以领取约定的保险金，9而不论他是否从事其他有收入的职业。而不论他是否从事其他有收入的职业。10 4 4收入损失全残。美国和加拿大在它收入损失全残。美国和加拿大在它2020世纪世纪7070年头产生了一种特殊的残疾收入保险，称为年头产生了一种特殊的残疾收入保险，称为收入保障保险，这种保险单在下述两种状况下收入保障保险，
17、这种保险单在下述两种状况下供应残疾收入：一是被保险人因全残而丢失工供应残疾收入：一是被保险人因全残而丢失工作实力；二是被保险人尚能工作，但因伤残而作实力；二是被保险人尚能工作，但因伤残而致使其收入降低。致使其收入降低。5推定全残。在某些状况下，被保险人患病或遭遇意外损害，最终是否残疾在短期内难以判定，为此，保险公司往往在保险条款中规定一个定残期限，如180天。假如某被保险人发生了保险单规定的伤残状况，而且在定残期限届满时尚无明显的好转征兆，将自动被认定为全残。列举式的全残定义。有的保险公司还在保单中列列举式的全残定义。有的保险公司还在保单中列举出被保险人可以被认定为举出被保险人可以被认定为“全
18、残全残”的状况，这些状的状况，这些状况通况通常包括被保险人出现了下列情形之一：常包括被保险人出现了下列情形之一：（1 1）双目永久完全失明的；）双目永久完全失明的；（2 2）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；（3 3）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的；（4 4）一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；）一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；（5 5）一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；）一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；（6 6）四肢关节机能永久完全丢失的；）四肢关节机能
19、永久完全丢失的；（7 7）咀嚼、吞咽机能永久完全丢失的；）咀嚼、吞咽机能永久完全丢失的；（8 8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。生活活动，全需他人扶助的。二二、残残疾疾收收入入保保险险的的特特征征（一）保险金额和保险金给付难以确定（二）保险金支付时间可能较长（三）保险费率的厘定：时间因素影响大，生活指数条款（四）产品形式多样：可以是主险，可以是附加险，保险期限可长可短,保额为60%或70%三、保险金的给付方式一次性给付 1 完
20、全失能给付金额=原收入完全失能给付比例（依据失能程度确定）2 部分失能给付金额=（原收入残疾后收入）/原收入完全失能给付比例四、给付方式四、给付方式在保险技术成熟的发达国家，保险人一般多接受分期在保险技术成熟的发达国家，保险人一般多接受分期给付保险金的方式给付保险金的方式 依据给付期间的长短，有短期和长期之分，但个人和依据给付期间的长短，有短期和长期之分，但个人和团体险的给付期间区分标准不同团体险的给付期间区分标准不同l（六）免责期l是指在伤残发生之日起的一段时间不计入理赔范围，从1个月到2年不等l目的在于抑制道德风险，解除短期失能导致的小额理赔（七）特殊条款（七）特殊条款（1）部分伤残保险金
21、给付）部分伤残保险金给付 （2）加保选择权益）加保选择权益 即被保险人在将来某个时期内假如收入有所增即被保险人在将来某个时期内假如收入有所增加，就有增加保额的权利，而不论当时的健加，就有增加保额的权利，而不论当时的健康状况如何。在增加保额时，只需供应收入康状况如何。在增加保额时，只需供应收入证明即可。证明即可。（3）生活费用调整给付通货膨胀保费给付）生活费用调整给付通货膨胀保费给付（4）残疾免缴保费条款）残疾免缴保费条款 第五节 护理保险l指因保险合同约定的日常生活实力障碍引发护理须要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出供应保障的健康保险l包括长期护理保险、少儿看护保险、全残护理保险l一、长期护理保险定义(Long Term Care Insurance，简称LTCI)l 是指当被保险人特别虚弱以至于在没有其他人帮助的状况下不能照看自己，甚至不能利用协助设备时给付保险金的一种健康保险。二、长期护理保险的主要内容（一）护理服务内容1）医护人员看护 2）中级看护 3）照看式看护l3、医学上的必要性与住院治疗 保险公司要求被保险人入住护理院时与入住医院一样，要有医学上的必要性(二)责任设置1 供应长期护理服务 2 费用补偿一般包括膳食床位费、各种诊疗费（诊断费、护士费、检查费等）甚至交通费；依据给付是否可变分为按发生额给付 和按固定金额给付