急性有机磷农药中毒的诊疗.ppt

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1、1有机磷杀虫药中毒2概述 n n有机磷有机磷杀虫虫药中毒是我国最常中毒是我国最常见的急性的急性农药中毒。每年有中毒。每年有5 57 7万人中毒，万人中毒，各地各地由于由于对有有机磷机磷杀虫虫药中毒中毒诊断、治断、治疗方案方案、条件的不、条件的不同，救治成功率差异很大，同，救治成功率差异很大，其死亡率平均其死亡率平均为10%10%。3有机磷农药的特性n n有有机机磷磷农药（OPOP）对人人畜畜的的毒毒性性主主要要是是对乙乙酰胆胆碱碱酯酶的的抑抑制制，引引起起乙乙酰胆胆碱碱蓄蓄积，使使胆胆碱碱能能神神经受受到到持持续冲冲动，导致致先先兴奋后后衰衰竭竭的的一一系系列列毒毒蕈蕈碱碱样、烟烟碱碱样和和中

2、中枢枢神神经系系统等等症症状状；严重重者者因因昏昏迷迷和和呼呼吸吸衰衰竭而死亡。竭而死亡。4有机磷农药的特性n nOPOP大都呈油状或大都呈油状或结晶状，色晶状，色泽由淡黄至棕由淡黄至棕色，稍有色，稍有挥发性，且有蒜味。一般性，且有蒜味。一般难溶于溶于水，不易溶于多种溶水，不易溶于多种溶剂，在碱性条件下易，在碱性条件下易 分解失效（分解失效（敌百虫除外）。常用的百虫除外）。常用的剂型有型有 乳乳剂、油、油剂和粉和粉剂等。等。5有机磷有机磷杀虫虫药的分的分类n nOPOP分分类目前有目前有4 4种分种分类方法方法:按按药效分效分类 按化学按化学结构分构分类 按毒性分按毒性分类 按作用方式分按作用

3、方式分类的。的。6有机磷有机磷杀虫虫药的分的分类n n按毒性分按毒性分类：由由于于取取代代基基的的不不同同各各种种OPOP的的毒毒性性相相差差很很大。大。国国内内生生产的的OPOP的的毒毒性性大大小小是是按按大大白白鼠鼠急急性性经口口进入入体体内内的的半半数数致致死死量量（LDLD5050）进行行划划分分的的，通通常常我我们分分为4 4类，这种种分分类对抢救有机磷救有机磷杀虫虫药中毒具有重要的参考价中毒具有重要的参考价值。7有机磷有机磷杀虫虫药的分的分类n n剧毒毒类 LDLD505010mg/kg,10mg/kg,如如甲甲拌拌磷磷（39113911）、内内吸磷（吸磷（10591059）、）、

4、对硫磷（硫磷（16051605）等。等。n n高高毒毒类 LDLD50501010100mg/kg,100mg/kg,如如甲甲基基对硫硫磷磷、甲甲胺磷、氧胺磷、氧乐果、果、敌敌畏等。畏等。n n中中度度毒毒类 LDLD50501001001000mg/kg,1000mg/kg,如如乐果果、乙乙硫硫磷、磷、敌百虫、除草磷等。百虫、除草磷等。n n低低毒毒类 LDLD5050100010005000mg/kg,5000mg/kg,马拉拉硫硫磷磷、辛辛硫磷。硫磷。8有机磷有机磷杀虫虫药中毒的常中毒的常见见原因原因n n 生生产性中度性中度n n 使用性中毒使用性中毒n n 生活性中毒生活性中毒9有机

5、磷有机磷杀虫虫药中毒的常中毒的常见见原因原因n n生生产性中度性中度 主要原因是在主要原因是在杀虫虫药精制、精制、出料和包装出料和包装过程中程中，手套破，手套破损损或衣服和口或衣服和口罩罩污污染；染；也可因生也可因生产设备产设备密密闭闭不不严严，化学，化学物跑、冒、滴、漏，物跑、冒、滴、漏，或在事故或在事故抢抢修修过过程中，程中，杀杀虫虫药污药污染手和皮肤或呼吸道所致染手和皮肤或呼吸道所致。10有机磷有机磷杀虫虫药中毒的常中毒的常见见原因原因n n使用性中毒使用性中毒使用性中毒使用性中毒 是在使用是在使用是在使用是在使用过过程中，施程中，施程中，施程中，施药药人人人人员喷员喷洒洒洒洒杀杀虫虫虫

6、虫药时药时，药药液液液液污污染皮肤或衣服后再由皮肤吸收染皮肤或衣服后再由皮肤吸收染皮肤或衣服后再由皮肤吸收染皮肤或衣服后再由皮肤吸收，以及吸入空气中以及吸入空气中以及吸入空气中以及吸入空气中杀杀杀杀虫虫虫虫药药药药所致所致所致所致。n n生活性中毒生活性中毒生活性中毒生活性中毒 在日常生活中的急性中毒主要是由在日常生活中的急性中毒主要是由在日常生活中的急性中毒主要是由在日常生活中的急性中毒主要是由于于于于误误服、自服，或服、自服，或服、自服，或服、自服，或饮饮用被用被用被用被杀杀虫虫虫虫药药污污污污染的水源或食染的水源或食染的水源或食染的水源或食入入入入污污污污染的食品；也有因染的食品；也有因

7、染的食品；也有因染的食品；也有因滥滥滥滥用有机磷用有机磷用有机磷用有机磷杀杀杀杀虫虫虫虫药药药药治治治治疗疗疗疗皮皮皮皮肤病或肤病或肤病或肤病或驱驱驱驱虫虫虫虫药药药药而而而而发发发发生中毒的生中毒的生中毒的生中毒的。11毒物的吸收和代谢n n有机磷有机磷杀虫虫药主要主要经过胃胃肠道、呼吸道、皮道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，器，其中以肝其中以肝脏浓度最高。有机磷度最高。有机磷杀虫虫药代代谢主主要在肝内要在肝内进行生物行生物转化。一些化。一些农药氧化后毒氧化后毒性反而增性反而增强，如，如对硫磷通硫磷通过肝肝细胞微粒体的胞微粒体的氧化氧化酶

8、系系统氧化氧化为对氧磷，后者氧磷，后者对胆碱胆碱酯酶的抑制作用要比前者的抑制作用要比前者强300300倍；倍；12毒物的吸收和代谢n n内吸磷氧化后形成内吸磷氧化后形成亚砜，对胆碱胆碱酯酶的的抑制作用要比前者抑制作用要比前者强5 5倍，然后倍，然后经水解降水解降低毒性。低毒性。n n敌百虫在肝内其百虫在肝内其侧链脱去氧化脱去氧化氢转化化为敌敌畏，使其毒性先有增畏，使其毒性先有增强，而后，而后经水水解、脱胺、脱解、脱胺、脱烷基等降解失去毒性排出基等降解失去毒性排出体外。体外。13毒物的吸收和代谢有有机机磷磷农农药药皮皮 肤肤胃肠道胃肠道 呼吸道呼吸道血液 与血、组织器官生物大分子结合与血、组织器

9、官生物大分子结合与血、组织器官生物大分子结合与血、组织器官生物大分子结合氧化、还原、水解氧化、还原、水解氧化、还原、水解氧化、还原、水解 氧化产氧化产氧化产氧化产物（毒性增强）物（毒性增强）物（毒性增强）物（毒性增强）血液血液血液血液 循环或渗透循环或渗透循环或渗透循环或渗透各靶组织各靶组织各靶组织各靶组织中毒酶中毒酶中毒酶中毒酶AChACh蓄积蓄积蓄积蓄积中毒中毒中毒中毒症状症状症状症状残留血中残留血中残留血中残留血中胃粘膜、脂肪组织胃粘膜、脂肪组织胃粘膜、脂肪组织胃粘膜、脂肪组织再释放再释放再释放再释放血液血液血液血液 水解水解 产物产物 排出排出14毒物的吸收和代谢n n有有机机磷磷杀虫

10、虫药排排泄泄较快快，吸吸收收后后6 61212小小时血血中中浓度度达达高高峰峰，2424小小时通通过肾由由尿尿排排泄泄，4848小小时排出体外。排出体外。15发病机制病机制 OP OP主要是抑制乙主要是抑制乙酰胆碱胆碱(Ach)(Ach)，OPOP的毒的毒性作用是与胆碱性作用是与胆碱酯酶（ChEChE）的）的酯解部位解部位结合成磷合成磷酰化胆碱化胆碱酯酶(中毒中毒酶)，后者比，后者比较稳定无分解定无分解AchAch的能力；引起的能力；引起AchAch蓄蓄积，使，使胆碱能神胆碱能神经受到持受到持续冲冲动，导致先致先兴奋后后衰竭的一系列毒蕈碱衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱、烟碱样和中枢神和中枢神经系系

11、统等症状；等症状；严重患者因昏迷和呼吸衰重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。竭而死亡。16中毒机制中毒机制1.1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱乙酰胆碱堆积。堆积。水水 解解 正常生理状态下：乙酰胆碱正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸乙酸 +胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药 +磷酰化胆碱酯酶无法分解磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间隙堆积。在突触间隙堆积。17临床表现临床表现胆碱能神经包括：胆碱能神经包括：全部的副交感神经节后纤维：全部的副交感神经节后纤维：极少数的交感神经节后纤维：极

12、少数的交感神经节后纤维：支配效应器细胞膜受体支配效应器细胞膜受体（如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）（如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经）毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱烟碱1 1胆碱能受体胆碱能受体 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱烟碱2 2胆碱能受体胆碱能受体 烟碱样症状烟碱样症状 18临床表现n n急急性性中中毒毒 胆胆碱碱能能危危象象（acute acute choline

13、rgic cholinergic crisis,crisis,ACCACC）；与与急急性性中中毒毒发病病时间、毒毒物物种种类、剂剂量量和和侵侵入入途途径径密密切切相相关关。经经皮皮肤肤吸吸收收中中毒毒，一一般般在在接接触触2 26 6小小时发病病，口口服服中中毒毒在在1010分分钟至至2 2小小时出出现症症状状，一一般般中中毒毒症症状状出出现后后,病病情情迅迅速速发展展。主主要要表表现M M样、N N样及中枢神及中枢神经症状。症状。19n n毒毒蕈蕈碱碱样样症症状状又又称称M M样症症状状，主主要要是是副副交交感感神神经末末梢梢兴奋所所致致，类似似毒毒蕈蕈碱碱作作用用，表表现为：n n平平滑滑

14、肌肌痉挛、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛 、腹腹泻泻、尿尿频、大小便失禁、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔、心跳减慢和瞳孔缩缩小。小。n n腺腺体体分分泌泌增增加加。多多汗汗，尚尚有有流流泪泪、流流涕涕、流流涎涎、支支气气管管痉痉挛挛和和分分泌泌物物增增加加、咳咳嗽嗽、气促、气促、严严重患者出重患者出现现肺水肺水肿肿。临床表现20n n 烟烟碱碱样表表现又又称称N N样症症状状，乙乙酰胆胆碱碱在在横横纹肌肌神神经肌肌肉肉接接头处过多多蓄蓄积和和刺刺激激，使使面面、眼眼睑、舌舌、四四肢肢、和和全全身身横横纹肌肌发生生肌肌纤维颤动，甚甚至至全全身身肌肌肉肉强直直性性痉挛。全全身身紧缩和和压迫迫感感，而而后

15、后发生生肌肌力力减减退退和和瘫痪。呼呼吸吸机机麻麻痹痹引引起起周周围性性呼呼吸吸衰衰竭竭。交交感感神神经末末梢梢释放放儿儿茶茶酚酚胺胺使使血血管管收收缩，引起血引起血压增高、心跳加快和心律失常。增高、心跳加快和心律失常。临床表现21n n 中枢神中枢神经系系统症状症状 中枢系中枢系统受乙受乙酰胆碱胆碱 刺激后有刺激后有头晕、头痛、痛、疲乏、共疲乏、共济失失调、烦躁躁 不安、不安、谵妄、抽搐和昏妄、抽搐和昏 迷迷。临床表现22n n迟 发 性性 多多 发 性性 神神 经 病病(organophosphate(organophosphate(organophosphate(organophosph

16、ate induceddelayed induceddelayed induceddelayed induceddelayed polyneuropathy,OPIDPpolyneuropathy,OPIDPpolyneuropathy,OPIDPpolyneuropathy,OPIDP）急急性性中中毒毒个个别患患者者在在重重度度中中毒毒症症状状消消失失后后2-32-3周周可可发生生迟发性性神神经损害害，出出现感感觉运运动型型多多发性性神神经病病变表表现，主主要要累累及及肢肢体体末末端端，且且可可发生生下下肢肢瘫痪、四肢肌肉萎、四肢肌肉萎缩等等。临床表现23临床表现n n反跳反跳 出出现AOP

17、PAOPP患者患者经积极极抢救治救治疗，症状明症状明显缓解的恢复期，病情突然解的恢复期，病情突然恶化重新化重新出出现AOPPAOPP的胆碱能危象，的胆碱能危象，这种种现象称象称为“反反跳跳”，多在中毒后，多在中毒后2-92-9日。日。24临床表现n n反跳原因是：目前不很清楚。反跳原因是：目前不很清楚。反跳原因是：目前不很清楚。反跳原因是：目前不很清楚。毒物：氧化毒物：氧化毒物：氧化毒物：氧化乐乐果、果、果、果、对对硫磷等，硫磷等，硫磷等，硫磷等，毒物清除不毒物清除不毒物清除不毒物清除不彻彻底致残毒吸收，底致残毒吸收，底致残毒吸收，底致残毒吸收，进进食食食食过过早，早，早，早，毒物肝毒物肝毒物

18、肝毒物肝肠肠循循循循环环，毒性增，毒性增，毒性增，毒性增强强毒物再次吸收，毒物毒物再次吸收，毒物毒物再次吸收，毒物毒物再次吸收，毒物储储存存存存库库再再再再释释放，放，放，放，治治治治疗疗不当，解毒不当，解毒不当，解毒不当，解毒药药减量减量减量减量过过快，复能快，复能快，复能快，复能剂剂用量不足。用量不足。用量不足。用量不足。机体本身和机体本身和机体本身和机体本身和应应激功能下降。激功能下降。激功能下降。激功能下降。短期内短期内短期内短期内输输入大量葡萄糖液稀入大量葡萄糖液稀入大量葡萄糖液稀入大量葡萄糖液稀释释了血中有活性了血中有活性了血中有活性了血中有活性的胆碱的胆碱的胆碱的胆碱酯酶酯酶及阿

19、托品及阿托品及阿托品及阿托品浓浓度以及度以及度以及度以及农药农药在体内氧化后毒在体内氧化后毒在体内氧化后毒在体内氧化后毒性加性加性加性加剧剧等有关。等有关。等有关。等有关。25n n中中间性性综合征合征 （intermediate intermediate syndrome,IMSsyndrome,IMS）少少数数病病例例在在急急性性症症状状缓解解后后和和迟发性性病病变发生生前前，约在在急急性性中中毒毒后后24249696小小时突突然然发生生死死亡亡，称称“中中间综合合症症”。其其发病病机机制制与与胆胆碱碱酯酶受受到到长期期抑抑制制，影影响响神神经-肌肌肉肉接接头处突突触触后后的的功功能能有有

20、关关。以以突突然然发生生多多组肌肌肉肉无无力力和和麻麻痹痹为主的征象。主的征象。临床表现26临床表现vv先兆期：患者先兆期：患者发病前病前2-3h2-3h常出常出现双瞳孔散双瞳孔散大，心率快，四肢躁大，心率快，四肢躁动，面色微，面色微红，类似似阿托品化反阿托品化反应；vv前前驱症状：患者症状：患者烦躁躁过后逐后逐渐平静，首先平静，首先出出现颅神神经麻痹，先后累及面肌、眼肌及麻痹，先后累及面肌、眼肌及颈部肌群，表部肌群，表现为不能抬不能抬头、吞咽困、吞咽困难、说话无力、眼球活无力、眼球活动不灵活、眼不灵活、眼睑下垂、下垂、饮水水呛咳；咳；27临床表现n nIMSIMS表表现：首先是精神：首先是精

21、神紧张，四肢及全身麻，四肢及全身麻木，面色灰暗，木，面色灰暗，约半小半小时后患者后患者诉说呼吸呼吸困困难、胸、胸闷，表，表现为呼吸浅快、呼吸浅快、渐出出现面面色及口唇紫色及口唇紫绀，在，在5-105-10分分钟内呼吸停止。内呼吸停止。在医在医疗条件不好的地方，若不及条件不好的地方，若不及时人工呼人工呼吸很快死亡。少数吸很快死亡。少数发生在生在7 7天。天。28临床表现n n局局部部损害害 皮皮肤肤接接触触敌敌畏畏、敌百百虫虫、对硫硫磷磷杀虫虫药可可引引起起过敏敏性性皮皮炎炎，并并可可出出现水水泡泡和和剥剥脱脱性性皮皮炎炎。有有机机磷磷杀虫虫药滴入眼部可引起滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔膜充血和瞳

22、孔缩小。小。29实验室检查n n全全血血胆胆碱碱酯酶活活力力的的测定定：是是诊断断有有机机磷磷农药中中毒毒的的特特异异性性试验室室指指标，对对中中毒毒程程度度轻轻重重，疗疗效效判判断断和和预预后后估估计计均均极极为为重重要要。以以正正常常人人胆胆碱碱酯酯酶酶活活力力100%100%，急急性性有有机机磷磷农药中中毒毒时。n n轻度中毒：胆碱度中毒：胆碱酯酶活力活力值在在70%-50%70%-50%，n n中度中毒：胆碱中度中毒：胆碱酯酶活力活力值50%-30%50%-30%，n n重度中毒：胆碱重度中毒：胆碱酯酶活力活力值30%30%以下。以下。30诊断n n 接接触触史史 急急性性有有机机磷磷

23、杀杀虫虫剂剂中中毒毒可可根根据据有有机机磷磷杀杀虫虫药药的的接接触触史史。结合合临床床呼呼出出气气多多有有蒜味蒜味 。n n 典典型型的的中中毒毒症症状状及及体体征征 AOPPAOPP典典型型的的症症状状和和体体征征主主要要有有瞳瞳孔孔针尖尖样大大小小、大大汗汗淋淋漓漓、腺腺体体分分泌泌增增多多、肌肌纤维颤动和和意意识障障碍碍等等表表现，一般即可，一般即可诊断。断。n n 专项化化验 是是指指测定定患患者者血血胆胆碱碱酯酶活活力力。如如检测全血胆碱全血胆碱酯酶活力降低，可确活力降低，可确诊。31急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级 轻轻度中毒：度中毒：头晕头晕，头头痛，痛，恶恶心，

24、呕吐，出汗，胸心，呕吐，出汗，胸闷闷，视视力模糊，无力等，瞳孔可能力模糊，无力等，瞳孔可能缩缩小。以小。以M M样样症状症状为为主。主。全血胆碱全血胆碱酯酶酯酶活力下降到正常活力下降到正常值值的的70-50%70-50%中度中毒：除上述以外，中度中毒：除上述以外，肌束震肌束震颤颤，瞳孔瞳孔缩缩小，小，轻轻度的度的呼吸困呼吸困难难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒态蹒跚，神志清跚，神志清楚或模糊，血楚或模糊，血压压可以升高。可以升高。M M样样症状加重，出症状加重，出现现N N样样症状。症状。全血胆碱全血胆碱酯酶酯酶活力下降到正常活力下降到正常值值的的505030%30

25、%重度中毒：除上述以外，神志不清，重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔昏迷，瞳孔针针尖大尖大小小，肺水肺水肿肿，全身肌束震，全身肌束震颤颤，大小便失禁，呼吸衰竭大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱全血胆碱酯酶酯酶活力下降到正常活力下降到正常值值的的30%30%以下以下32鉴别诊断n n鉴别诊断断 应与与中中暑暑、急急性性胃胃肠炎炎、脑炎炎等等鉴别外外，必必须与与拟除除虫虫菊菊酯类中中毒毒相相鉴别，前前者者的的口口腔腔和和胃胃无无特特出出臭臭味味，胆胆碱碱酯酶活活力力正正常常，后后者者以以嗜嗜睡睡、发绀、出出血血性性膀膀胱胱炎炎为主主要要表表现而而无无瞳瞳孔孔缩小小、大大汗汗淋淋漓、流涎等。漓、

26、流涎等。33治疗一般一般处理理 n n迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的继续吸收。吸收。n n立即离开立即离开现场,脱去脱去污染的衣服染的衣服,用肥皂水用肥皂水清洗清洗污染的皮肤、毛染的皮肤、毛发和指甲。以阻止毒和指甲。以阻止毒物从皮肤吸收。如眼有物从皮肤吸收。如眼有污染，可用生理染，可用生理盐水或清水水或清水彻底冲洗。在迅速清除毒物的同底冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取争取时间及早用解毒及早用解毒药治治疗，以，以缓解中毒症状及挽救生命。解中毒症状及挽救生命。34治治疗催催吐吐 神神志志清清楚楚且且能能合合作作者者，让患患者者先先吐吐再再饮水水3003005

27、00500毫毫升升，然然后后自自己己用用手手指指、压舌舌板板、或或筷筷子子刺刺激激咽咽喉喉壁壁或或舌舌根根诱发呕呕吐，如此反复吐，如此反复进行，直到胃内容物完全行，直到胃内容物完全 吐出吐出为止。也可用止。也可用药物吐根糖物吐根糖浆 催吐，但是催吐，但是患者患者处处于昏迷、于昏迷、惊惊 厥状厥状态时不不应催吐催吐。35 洗胃洗胃 口服中毒者口服中毒者应尽早尽早、彻底洗胃底洗胃，昏迷，昏迷患者也患者也应应洗胃。洗胃。因因为口服的口服的农药一般一般为农药原液原液,在胃中在胃中较难吸收吸收,当洗胃液冲淡以后会当洗胃液冲淡以后会突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡;再再

28、则先灌洗先灌洗,胃胃扩张充血充血,蠕蠕动加快加快,反促反促进毒物毒物进入入肠道，每次灌液不能太大道，每次灌液不能太大,小于小于400ml,400ml,如此如此反复洗胃反复洗胃,直至抽出液与注入液体基本一致直至抽出液与注入液体基本一致,无无农药味味,总量可达量可达101020L20L或更多。或更多。治疗36治治疗n n用清水、用清水、2%2%碳酸碳酸氢钠溶液（溶液（敌百虫禁用）或百虫禁用）或1 1：50005000高高锰酸酸钾（对硫磷忌用）反复洗胃直硫磷忌用）反复洗胃直至洗清至洗清为止。然后再用硫酸止。然后再用硫酸钠202040g40g，溶于，溶于20ml20ml水，一次口服，水，一次口服，观察

29、察3030分分钟无无导泻作用泻作用则再追加水再追加水500ml500ml口服。口服。这种方法适用于多种种方法适用于多种中毒。一般胃管洗胃中毒。一般胃管洗胃,头24h24h应反复持反复持续,以后以后改改为间断洗胃断洗胃,洗胃洗胃过程中注意程中注意变换体位体位,按按摩胃区摩胃区,避免出避免出现洗胃盲区。洗胃要与阿托品、洗胃盲区。洗胃要与阿托品、胆碱胆碱酯酶复能复能剂一起使用，一起使用，紧急急时可先用可先用药后洗胃，以挽救生命和后洗胃，以挽救生命和缓解中毒症状解中毒症状。37治疗n n特效解毒特效解毒药的的应用用 1 1、胆碱胆碱酯酶复活复活剂剂的的应应用用 2 2、抗胆碱抗胆碱药阿托品的阿托品的应

30、用用n n应用原用原则应则应是：是：早期、足量、早期、足量、联联合、重复用合、重复用药药。38胆碱酯酶复活剂的应用n n常用的常用的常用的常用的药药物有碘解磷定物有碘解磷定物有碘解磷定物有碘解磷定(PAM)(PAM)(PAM)(PAM)和和和和氯氯磷定磷定磷定磷定(PAM-CL)(PAM-CL)(PAM-CL)(PAM-CL)，此，此，此，此外外外外还还有双复磷有双复磷有双复磷有双复磷(DMO)(DMO)(DMO)(DMO)、和双解磷、和双解磷、和双解磷、和双解磷(TMB(TMB(TMB(TMB4 4 4 4)等。等。等。等。n n胆碱胆碱胆碱胆碱酯酶酯酶复能复能复能复能剂对剂对解除烟碱解除烟

31、碱解除烟碱解除烟碱样样作用作用作用作用较较明明明明显显。对对各种各种各种各种有机磷有机磷有机磷有机磷杀杀虫虫虫虫剂剂中毒的中毒的中毒的中毒的疗疗效并不一效并不一效并不一效并不一样样。对对内吸磷、内吸磷、内吸磷、内吸磷、对对硫磷（硫磷（硫磷（硫磷（1605160516051605、一、一、一、一扫扫光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗疗效好，效好，效好，效好，对敌对敌百虫、百虫、百虫、百虫、敌敌敌敌畏等中毒畏等中毒畏等中毒畏等中毒疗疗效差，效差，效差，效差，对乐对乐果果果果和和和和马马拉硫磷中毒拉硫磷中毒拉硫磷中毒拉硫

32、磷中毒疗疗效可疑。双复磷效可疑。双复磷效可疑。双复磷效可疑。双复磷对敌敌对敌敌畏、畏、畏、畏、敌敌百百百百虫中毒效果虫中毒效果虫中毒效果虫中毒效果较较好。好。好。好。胆碱胆碱胆碱胆碱酯酶酯酶复能复能复能复能剂对剂对已已已已经经老化的胆老化的胆老化的胆老化的胆碱碱碱碱酯酶酯酶无复活作用无复活作用无复活作用无复活作用。39目目目目前前前前国国国国内内内内推推推推荐荐荐荐使使使使用用用用氯氯磷磷磷磷定定定定，因因因因其其其其使使使使用用用用简简单单（肌肌肌肌注注注注）、安安安安全全全全、高高高高效效效效（是是是是解解解解磷磷磷磷定定定定的的的的1.51.51.51.5倍倍倍倍），应应作作作作为为复复

33、复复能能能能剂剂的的的的首首首首选选，氯氯磷磷磷磷定定定定有有有有效效效效浓浓度度度度为为4 4 4 4毫毫毫毫克克克克/升升升升，肌肌肌肌注注注注1-21-21-21-2分分分分钟钟后后后后开开开开始始始始显显效效效效，半半半半衰衰衰衰期期期期为为小小小小时时，且且且且只只只只有有有有静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射和和和和肌肌肌肌注注注注能能能能达达达达到到到到有有有有效效效效浓浓度度度度，静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注由由由由于于于于速速速速度度度度慢慢慢慢、半半半半衰衰衰衰期期期期短短短短、排排排排泄泄泄泄快快快快，达达达达不不不不到到到到血血血血药药浓浓度度度度。成成成成人人人人日

34、日日日总总总总量量量量不不不不宜宜宜宜超超超超过过过过12121212克克克克。胆碱酯酶复活胆碱酯酶复活剂的应用剂的应用 40胆碱酯酶复活剂的应用表表表表1 1 1 1氯氯磷定治磷定治磷定治磷定治疗疗有机磷有机磷有机磷有机磷杀杀虫虫虫虫药药中毒的用量中毒的用量中毒的用量中毒的用量程度程度程度程度首量首量首量首量重复量间隔时间及重复次数重复量间隔时间及重复次数重复量间隔时间及重复次数重复量间隔时间及重复次数轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度0.50.50.50.50.75g0.75g0.75g0.75g0.0.0.0.7 7 7 75 5 5 51 1 1 1g g g g1 1

35、1 1.5.5.5.52 2 2 2g g g g首剂量后首剂量后首剂量后首剂量后6h1g,6h1g,6h1g,6h1g,用用用用2d2d2d2d2h 0.5g2h 0.5g2h 0.5g2h 0.5g重复重复重复重复2 2 2 2次后次后次后次后4h1g,4h1g,4h1g,4h1g,用用用用2d2d2d2d0.50.50.50.51h1g 1h1g 1h1g 1h1g 重重重重复复复复2 2 2 2次次次次后后后后4h1g,4h1g,4h1g,4h1g,用用用用3d3d3d3d41 阿托品作用机理是与阿托品作用机理是与阿托品作用机理是与阿托品作用机理是与积积聚聚聚聚AChAChAChACh

36、竞竞争争争争M M M M受体使中毒症状受体使中毒症状受体使中毒症状受体使中毒症状消失，是治消失，是治消失，是治消失，是治“标标”药药。对对烟碱烟碱烟碱烟碱样样症状和恢复胆碱症状和恢复胆碱症状和恢复胆碱症状和恢复胆碱酯酯酶酶活力没有作用。在大汗、活力没有作用。在大汗、活力没有作用。在大汗、活力没有作用。在大汗、恶恶心、和呼吸道阻塞的心、和呼吸道阻塞的心、和呼吸道阻塞的心、和呼吸道阻塞的情况下，必情况下，必情况下，必情况下，必须须用足量的阿托品来解除急性毒性表用足量的阿托品来解除急性毒性表用足量的阿托品来解除急性毒性表用足量的阿托品来解除急性毒性表现现，以利以利以利以利维维持生命。但是，阿托品作

37、用消失，中毒症状持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状持生命。但是，阿托品作用消失，中毒症状又会出又会出又会出又会出现现，所以是治，所以是治，所以是治，所以是治“标标”药药。急救。急救。急救。急救时时，要，要，要，要“标标、本本本本”兼治。以复能兼治。以复能兼治。以复能兼治。以复能剂为剂为主，抗胆碱主，抗胆碱主，抗胆碱主，抗胆碱药为辅药为辅，千万不，千万不，千万不，千万不能本末倒置。能本末倒置。能本末倒置。能本末倒置。抗胆碱药阿托品的应用抗胆碱药阿托品的应用42抗胆碱药阿托品的应用 n n阿阿阿阿托托托托品品品品的的的的适适适适用用用用原原原原则则：“早早

38、早早期期期期、适适适适量量量量、迅迅迅迅速速速速达达达达到到到到阿阿阿阿托托托托品品品品化化化化”有有有有机机机机磷磷磷磷农农药药毒毒毒毒性性性性大大大大，中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状发发展展展展快快快快，生生生生理理理理拮拮拮拮抗抗抗抗（抗抗抗抗胆胆胆胆碱碱碱碱药药）应应用用用用不不不不及及及及时时可可可可因因因因支支支支气气气气管管管管痉痉挛挛及及及及分分分分泌泌泌泌物物物物堵堵堵堵塞塞塞塞支支支支气气气气管管管管而而而而至至至至中中中中枢枢枢枢性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸衰衰衰衰竭竭竭竭，两两两两者者者者都都都都可可可可以以以以导导致死亡。致死亡。致死亡。致死亡。n n阿托品具体的用法阿

39、托品具体的用法阿托品具体的用法阿托品具体的用法应应灵活掌握灵活掌握灵活掌握灵活掌握,”根据病情根据病情根据病情根据病情变变,用量用量用量用量也也也也变变的原的原的原的原则则“。阿托品的阿托品的阿托品的阿托品的应应用原用原用原用原则则:早期、足量、反早期、足量、反早期、足量、反早期、足量、反复复复复给药给药。43抗胆碱药阿托品的应用n n阿托品用量个体化阿托品用量个体化,阿托品的足量是公阿托品的足量是公认的的原原则,但因患者的体但因患者的体质、服、服药的种的种类、就、就诊的早晚、服毒的量及洗胃的的早晚、服毒的量及洗胃的质量有量有别,其需其需要阿托品的量也不相同要阿托品的量也不相同,即使中毒程度相

40、同即使中毒程度相同,用用药量也不相同。量也不相同。44抗胆碱药阿托品的应用n n阿阿阿阿托托托托品品品品化化化化的的的的指指指指征征征征：临临床床床床表表表表现现瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔较较前前前前扩扩大大大大、口口口口干干干干、皮皮皮皮肤肤肤肤干干干干燥燥燥燥和和和和颜颜面面面面潮潮潮潮红红、肺肺肺肺湿湿湿湿性性性性罗罗音音音音消消消消失失失失及及及及心心心心率率率率加加加加快快快快。新新新新近近近近阿阿阿阿托托托托品品品品化化化化标标准准准准：皮皮皮皮肤肤肤肤粘粘粘粘膜膜膜膜干干干干燥燥燥燥，肺肺肺肺湿湿湿湿性性性性罗罗音音音音消消消消失失失失,心心心心率率率率909090901001001001

41、00次次次次/分分分分，越越越越早早早早达达达达阿阿阿阿托托托托品品品品化化化化越越越越好好好好，最最最最好好好好在在在在2 2 2 2小小小小时时之内。之内。之内。之内。n n阿阿阿阿托托托托品品品品中中中中毒毒毒毒：如如如如出出出出现现瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔扩扩大大大大、神神神神志志志志模模模模糊糊糊糊、烦烦躁躁躁躁不不不不安安安安、抽抽抽抽搐搐搐搐、昏昏昏昏迷迷迷迷、尿尿尿尿潴潴潴潴留留留留提提提提示示示示阿阿阿阿托托托托品品品品中中中中毒毒毒毒。应应停停停停用用用用阿托品。阿托品。阿托品。阿托品。45抗胆碱药阿托品的应用n n表表表表2 2 2 2 阿托品治阿托品治阿托品治阿托品治疗疗有机磷

42、有机磷有机磷有机磷杀杀虫虫虫虫药药中毒的用量中毒的用量中毒的用量中毒的用量用药阶段用药阶段用药阶段用药阶段 轻度中毒轻度中毒轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒重度中毒重度中毒 开始开始开始开始阿托品化阿托品化阿托品化阿托品化后后后后2 24mg4mg皮下注射，皮下注射，皮下注射，皮下注射，1 12h12h1次次次次0.5mg0.5mg皮下注射，每皮下注射，每皮下注射，每皮下注射，每4646一次一次一次一次5 510mg10mg静脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射，每半小时一次，每半小时一次，每半小时一次，每半小时一次，1 12mg2mg0.50.51mg1mg静

43、脉注射，静脉注射，静脉注射，静脉注射，每每每每4646一次一次一次一次一次一次一次一次101020mg20mg静脉注静脉注静脉注静脉注射，每半小时一射，每半小时一射，每半小时一射，每半小时一次，次，次，次，2 25mg5mg0.50.51mg1mg静脉注静脉注静脉注静脉注射，每射，每射，每射，每2424一次一次一次一次一次一次一次一次46抗胆碱药阿托品的应用n n阿托品阿托品应用的用的问题n n 既要防止阿托品既要防止阿托品既要防止阿托品既要防止阿托品过过量，又不可忽量，又不可忽量，又不可忽量，又不可忽视视阿托品不足阿托品不足阿托品不足阿托品不足的后果。的后果。的后果。的后果。n n 阿托品不

44、足：急性胆碱能危相期，阿托品阿托品不足：急性胆碱能危相期，阿托品阿托品不足：急性胆碱能危相期，阿托品阿托品不足：急性胆碱能危相期，阿托品剂剂量量量量不足，延不足，延不足，延不足，延迟迟达阿托品化的达阿托品化的达阿托品化的达阿托品化的时间时间，患者可直接因呼吸，患者可直接因呼吸，患者可直接因呼吸，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢复期减量衰竭死于阿托品化前；恢复期减量衰竭死于阿托品化前；恢复期减量衰竭死于阿托品化前；恢复期减量过过快，或停用快，或停用快，或停用快，或停用过过早，又可促使反跳的早，又可促使反跳的早，又可促使反跳的早，又可促使反跳的发发生。生。生。生。n n 儿童儿童儿童儿童对对

45、阿托品敏感，阿托品敏感，阿托品敏感，阿托品敏感，12mg12mg12mg12mg可以致死，可以致死，可以致死，可以致死，应应防止阿防止阿防止阿防止阿托品中毒。托品中毒。托品中毒。托品中毒。47 盐盐酸戊乙奎酸戊乙奎醚醚（长长托宁）新型的抗胆碱托宁）新型的抗胆碱药药：宜及早：宜及早应应用，用，对对抗抗M M、N N 和中枢神和中枢神经经系系统统症状，症状，对对M1M3M1M3作用作用强强，对对M2M2选择选择性弱，（不易引起心率快）。性弱，（不易引起心率快）。阿托品与阿托品与长长托宁的区托宁的区别别：使用使用长长托宁托宁心率不增快，瞳孔不心率不增快，瞳孔不扩扩大大CHECHE活力恢复活力恢复较较

46、快快，CHECHE可达正常可达正常值值的的50%50%以上。以上。使用阿托品，心率快，面色潮使用阿托品，心率快，面色潮红红，全身无汗，瞳，全身无汗，瞳孔孔扩扩大，尿潴留，大，尿潴留，CHECHE恢复慢。恢复慢。中毒救治中毒救治48中中间综合征合征n治疗：n n早期采用突早期采用突击量量氯磷定治磷定治疗：1 1克克/次，次，imim或或iviv（慢（慢8-108-10分中注完），分中注完），q1h3q1h3，接着，接着q2h3q2h3，以后以后q4hq4h，直到直到2424h h。24h24h后，后，q4-6h2-3q4-6h2-3天，天，为为一个一个疗疗程，程，以后按病情而定以后按病情而定n

47、n对症治症治疗：特：特别是是辅助通气治助通气治疗49对症治疗n n对症治症治疗 有机磷有机磷杀虫虫药中毒主要死中毒主要死因是肺水因是肺水肿肿、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性休克、急性脑脑水水肿肿、中毒性心肌炎、中毒性心肌炎、心心脏骤脏骤停。因此停。因此对对症治症治疗维疗维 持心肺功能持心肺功能为为重点，重点，保保证证呼吸道通呼吸道通畅畅。50呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸衰竭是急性有机磷呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主中毒最主要的死亡原因要的死亡原因,故故对呼吸衰竭的救治是呼吸衰竭的救治是提高提高抢救成功率的关救成功率的关键。AOPPAOPP引起呼吸引起呼吸衰竭最常衰竭最常见的

48、是肺水的是肺水肿,其次是呼吸肌其次是呼吸肌麻痹麻痹,以及中枢性呼吸衰竭。有以及中枢性呼吸衰竭。有时两者两者同同时存在存在,病情更病情更严重。重。51呼吸衰竭呼吸衰竭肺水肺水肿所致呼吸衰竭的最常所致呼吸衰竭的最常见机理机理n n毒蕈碱毒蕈碱样作用使肺泡毛作用使肺泡毛细血管通透性增高血管通透性增高及黏膜腺体分泌增多。及黏膜腺体分泌增多。脑缺氧可缺氧可导致反射致反射性肺静脉收性肺静脉收缩,肺毛肺毛细血管血管压增高。医源增高。医源性所致如阿托品中毒性所致如阿托品中毒,静脉注入超量低渗静脉注入超量低渗阿托品阿托品;大量的低渗洗胃液被吸收以及大量的低渗洗胃液被吸收以及过量量输液或液或输液液过快等。快等。n

49、 n迅速达到阿托品化迅速达到阿托品化,循循环负荷重者可荷重者可应用用速尿。速尿。52呼吸衰竭呼吸衰竭n n呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹(RMP)(RMP)是中是中间期肌无力期肌无力综合征合征(IMS)(IMS)中最危重的一种表中最危重的一种表现。对于于IMSIMS病人病人应特特别注意注意RMPRMP的出的出现。机理。机理:认为有机磷化合有机磷化合物中毒引起神物中毒引起神经肌肉接肌肉接头终板区持板区持续去极化去极化所致。即与所致。即与N2N2受体失敏有关。治受体失敏有关。治疗:发生生RMPRMP后迅速气管插管或气管切开后迅速气管插管或气管切开,机械携氧正机械携氧正压通通气。气。联合合应用胆碱用胆碱酯酶复

50、活复活剂剂和和抗胆碱抗胆碱药药阿阿托品托品。53呼吸衰竭呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭。中枢性呼吸衰竭。发生机理生机理:严重中毒重中毒时脑内乙内乙酰胆碱含量增高胆碱含量增高,影响中枢神影响中枢神经系系统细胞突触胞突触间冲冲动的的传导,导致呼吸中枢麻痹。乙致呼吸中枢麻痹。乙酰胆碱蓄胆碱蓄积于交感神于交感神经节前前纤维和和肾上腺髓上腺髓质,引起相引起相应部位的部位的兴奋而而释放大量放大量肾上腺素及去甲上腺素及去甲肾上腺素引起血上腺素引起血管管痉挛,脑血管血管痉挛时可可发生生脑水水肿。继发于于周周围性呼吸衰竭、酸中毒、水性呼吸衰竭、酸中毒、水电解解质紊乱等紊乱等引起的引起的脑缺氧、缺氧、脑水水肿。不恰当的。