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1、血液透析hemodialysis 上海交通大学附属第六人民医院急诊科吴蔚定义把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用，该过程称之为血液净化。血液净化包括血液透析，血液滤过，血液透析滤过，血液灌流，血浆置换，免疫吸附及腹膜透析。血液透析原理血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。二 血液透析的原理一、溶质的清除(一)弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。弥散是清除中小分子毒素的主要机制。弥散转运
2、依从Fick定律：J=-DACXJ：溶质的弥散量；D：弥散系数；A：膜的有效弥散面积；C：溶质浓度梯度差；X：溶质有效弥散距离。其中A=nr2，n为膜孔数；r为膜孔半径，为圆围率。（1）血液流率，速度越快，透析率越高，缩短透析时间。（2）半透膜传质阻力与膜厚度是正相关，那么降低透析器空心纤维的厚度即有利于提高透析效率和缩短透析时间。（3）血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率，缩短透析时间。（4）膜面积影响透析率，面积越大透析率越高，透析时间可缩短。二 血液透析的原理(二)对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水
3、压差。血透中影响对流转运的主要是溶液的超滤量和膜的筛选系数(S)，其中：SCa Cb Ca为超滤液中的溶质浓度，Cb为血中的溶质浓度。二 血液透析的原理(三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。二 血液透析的原理二、水的清除膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。超滤原理图二 血液透析的原理血透清除水的过程中，两种方式均存在，但因透析机产生的跨膜压力差(跨膜压
4、)远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为血透清除的机制为超滤。三 血液透析装置水处理系统，水处理系统，透析液，透析液，透析机，透析机，透析器。透析器。水处理系统透析器透析机血液流动方向透析液流动方向肝素泵三 血液透析装置一、水处理系统砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小于200300d的非离子有机溶质。纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒。反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗膜滤过化学物质，微生物及胶体物质，能清除98%以上无机溶质，99%分子量大于300d的有机物质和细菌。经反渗机处理后的透析用水
5、也称反渗水。其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。水处理系统模式图水处理的目的清除所有对人体有害的物质影响透析液电解质浓度的物质对透析机造成损害的物质 AAMI AAMI 透析用水标准透析用水标准(mg/L)(mg/L)钙钙2 2硫酸盐硫酸盐100100镁镁4 4铜、锌铜、锌0.10.1钠钠7070铝铝 0.01 0.01钾钾8 8砷、铅、银砷、铅、银0.0050.005氟氟0.20.2镉镉 0.001 0.001氯氯0.50.5铬铬 0.014 0.014氯胺氯胺0.10.1汞汞 0.0002 0.0002硝酸盐硝酸盐2.02.0硒硒0.090.09细菌细菌200cfu/ml20
6、0cfu/ml钡钡0.010.01cfu/mlcfu/ml为毫升菌落数为毫升菌落数血液透析用水的标准血液透析用水的标准钠：钠：135-145mmol/L135-145mmol/L 钾：钾：钙：钙：镁：镁：氯：氯：100-115mmol/L100-115mmol/L 葡萄糖：葡萄糖：0.1-0.2%0.1-0.2%透析液碱基：碳酸氢根透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L30-35mmol/L 其他其他透析液成分和浓度透析液成分和浓度三 血液透析装置透析机透析机血液透析机主要包括三大功能部分：血液透析机主要包括三大功能部分：透析液供给系统，透析液供给系统，血循环控制系统，血循环控制系统，控制
7、脱水的超滤系统控制脱水的超滤系统。.透析机三 血液透析装置透析液供给系统透析液供给系统透透析析液液供供给给系系统统可可细细分分为为三三个个系系统统：反反渗渗水水预预处处理理系统，透析液配制系统及透析液监测系统。系统，透析液配制系统及透析液监测系统。反渗水经过滤、加温、除气后完成预处理，进入混反渗水经过滤、加温、除气后完成预处理，进入混合室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需合室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需浓度的透析液，其浓度由浓缩泵转速控制，可由手工浓度的透析液，其浓度由浓缩泵转速控制，可由手工或程序调节。或程序调节。配好的透析液进入透析器以完成透析。配好的透析液进入透析器
8、以完成透析。透析液主要监测指标为电导度透析液主要监测指标为电导度(主要反映钠离子浓度主要反映钠离子浓度)，温度及有无漏血。监测指标异常时会启动旁路阀，温度及有无漏血。监测指标异常时会启动旁路阀，使透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保证患使透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保证患者安全。者安全。三 血液透析装置血液循环控制系统血液循环控制系统血液循环控制系统也可分为三个部分：动脉血液循环控制系统也可分为三个部分：动脉血路、透析器和静脉血路。血路、透析器和静脉血路。动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉压探测器，静脉血路上有静脉壶，静脉压探测压探测器，
9、静脉血路上有静脉壶，静脉压探测器，空气探测器和静脉夹。器，空气探测器和静脉夹。一旦血路压力异常或空气报警，静脉夹会一旦血路压力异常或空气报警，静脉夹会夹闭静脉通路，同时血泵停转，确保患者安全夹闭静脉通路，同时血泵停转，确保患者安全.动脉血路上动脉血路上血泵、血泵、肝素泵、肝素泵、动脉壶动脉压探测器动脉壶动脉压探测器静脉壶静脉压探测器静脉壶静脉压探测器空气探测器空气探测器静脉血路上静脉血路上静脉夹静脉夹动脉夹动脉夹除水量表（超滤量）除水量表（超滤量）三 血液透析装置超滤系统超滤系统超滤系统决定脱水量是否准确，是评定透析超滤系统决定脱水量是否准确，是评定透析机性能的重要指标。机性能的重要指标。超滤
10、是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的调超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的调节有两种方式，一种由负压泵在透析液侧产生节有两种方式，一种由负压泵在透析液侧产生负压来直接调节跨膜压，另一种通过超滤泵由负压来直接调节跨膜压，另一种通过超滤泵由水路中抽取所需超滤量，则跨膜压随被抽取的水路中抽取所需超滤量，则跨膜压随被抽取的水量发生变化。前者称定压超滤，后者称定容水量发生变化。前者称定压超滤，后者称定容超滤。超滤。三 血液透析装置透析器透透析析器器是是血血透透的的心心脏脏部部件件，它它的的性性能能决定透析效果。决定透析效果。透透析析器器由由透透析析膜膜及及其其支支撑撑结结构构组组成成，血血液液与与透透析析液
11、液在在透透析析膜膜两两侧侧反反向向流流动动，借由膜孔完成溶质和水的交换。借由膜孔完成溶质和水的交换。三 血液透析装置透透析析器器按按构构形形分分为为管管型型，平平板板型型和和空空心纤维型。心纤维型。目目前前普普遍遍使使用用的的是是空空心心纤纤维维型型，其其由由数数以以千千计计的的空空心心纤纤维维捆捆成成一一束束，固固定定于于透透析析器器两两端端坚坚硬硬的的聚聚氨氨酯酯中中。血血液液由由空空心心纤纤维维内内经经过过，透透析析液液以以相相反反方方向向在在纤纤维外流动。维外流动。三 血液透析装置.三 血液透析装置透析器按膜材料分为两大类：纤维素膜及透析器按膜材料分为两大类：纤维素膜及合成膜透析器。纤
12、维素膜的基础是纤维二碳糖，合成膜透析器。纤维素膜的基础是纤维二碳糖，其结构表面存在羟基，可激活血中补体系统，其结构表面存在羟基，可激活血中补体系统，生物相容性差。以不同基团取代羟基以改善生生物相容性差。以不同基团取代羟基以改善生物相容性，便形成了不同的替代纤维膜，如血物相容性，便形成了不同的替代纤维膜，如血仿膜、铜仿膜、醋酸纤维膜等。合成膜是以高仿膜、铜仿膜、醋酸纤维膜等。合成膜是以高分子人工聚合成的纤维膜，表面无羟基，生物分子人工聚合成的纤维膜，表面无羟基，生物相容性好，如聚砜膜相容性好，如聚砜膜(PS)，聚丙烯睛膜，聚丙烯睛膜(PAN)等。等。三 血液透析装置透析器按超滤系数透析器按超滤系
13、数(Kuf)分为低通量分为低通量透析器透析器(Kuf15ml/mmHgh)，其对水及中，其对水及中大分子的通透性有明显差异。大分子的通透性有明显差异。一一般般认认为为纤纤维维素素膜膜透透析析器器属属低低通通量量而而合合成成膜膜属属高高通通量量，但但也也有有高高通通量量纤纤维维素素膜与低通量的合成膜透析器。膜与低通量的合成膜透析器。三 血液透析装置由于透析器的种类繁多，如何选择合适的透析由于透析器的种类繁多，如何选择合适的透析器成为一个问题。其主要考虑因素如下：器成为一个问题。其主要考虑因素如下：1.清清除除率率：清清除除率率是是透透析析器器最最重重要要的的指指标标，清清除除率越高则透析效果越好
14、。率越高则透析效果越好。2.超超滤滤系系数数：脱脱水水量量较较大大的的患患者者应应选选用用Kuf值值较较高的透析器。高的透析器。3.价格：实际使用中的重要因素。价格：实际使用中的重要因素。4.血血室室容容积积：儿儿童童、心心血血管管不不稳稳定定及及血血压压偏偏低低的的患者应选择血室容积较小的透析器。患者应选择血室容积较小的透析器。三 血液透析装置5.消消毒毒：大大部部分分透透析析器器使使用用环环氧氧乙乙烷烷消消毒毒，而而环环氧氧乙乙烷烷可可造造成成首首次次使使用用综综合合征征及及过过敏敏反反应应，此此时应选用时应选用r射线消毒或高压蒸气消毒的透析器。射线消毒或高压蒸气消毒的透析器。6.抗抗凝凝
15、：合合成成膜膜较较纤纤维维素素膜膜凝凝血血倾倾向向低低，较较少少产产生透析器内凝血。生透析器内凝血。7.生物相容性：有关生物相容性在慢性透析患者生物相容性：有关生物相容性在慢性透析患者中的临床意义意见尚未统一，故除非有严重反中的临床意义意见尚未统一，故除非有严重反应或反复凝血，否则不作为透析器选择标准。应或反复凝血，否则不作为透析器选择标准。四血管通路建立合适的血管通路是进行血透的前提建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：条件，理想的血管通路应符合以下条件：血流量达到血流量达到100300ml/min；可反复使用，操作简便且对患者日常生可反复使用，操作简便且对患
16、者日常生活影响较小；活影响较小；安全，不易发生出血、血栓、感染等，安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。心血管稳定性好。四血管通路一、临时血管通路一、临时血管通路(一一)外瘘外瘘(二二)直接穿刺动静脉直接穿刺动静脉(三三)静脉留置导管静脉留置导管四血管通路.四血管通路二、永久性血管通路二、永久性血管通路(一一)动动-静静脉脉内内瘘瘘：最最安安全全，应应用用时时间间最最长长，范围最广的血管通路。范围最广的血管通路。常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右。
17、(二二)血管移植血管移植。永永久久性性血血管管通通路路常常见见并并发发症症有有：血血栓栓形形成成、感感染染、增增加加心心脏脏负负担担引引起起心心衰衰、远远端端缺缺血血、假假性性动动脉脉瘤瘤等等，其其中中血血栓栓是是造造成成血血管管通通路路失失败败的的主主要要原原因因。手手术术后后早早期期血血栓栓应应尽尽快快再再次次手手术术清清除除血血栓栓，并并消消除除诱诱因因。长长期期使使用用中中形形成成的的血血栓栓多多有有血血管管狭狭窄窄、低低血血压压、高高凝凝血血态态等等因因素素存存在在，处处理理较较困困难难，常常导导致瘘废用致瘘废用。五 抗凝血透过程中性须使用抗凝剂以防血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在
18、管路及透析器内凝固，肝素血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。是目前最常用的抗凝剂。五 抗凝一、肝素抗凝原理一、肝素抗凝原理肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子量量300056000d，平均为，平均为16000d。它可与抗凝血酶它可与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶，构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶，因子因子Xa、IXa、XIIa及缓激肽释放酶活性及缓激肽释放酶活性的的70%。五 抗凝二、肝素代谢二、肝素代谢静静推推肝肝素素3分分钟钟后后，其其均均匀匀分分布布于于血血浆浆，起到抗凝作用。起到抗凝作用
19、。肝肝素素主主要要由由网网状状内内皮皮系系统统清清除除，半半衰衰期期378分分钟钟，但但个个体体差差异异较较大大，34小小时时后后凝凝血血可可恢恢复复正正常常。肝肝素素的的清清除除速速度度还还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。五 抗凝三、肝素抗凝方法三、肝素抗凝方法血血透透时时抗抗凝凝目目标标值值为为：全全血血部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间(WBPTT)或或活活化化凝凝血血时时间间(ACT)在在基基 础础 值值 增增 加加 80%水水 平平，透透 析析 结结 束束 时时WBPTT或或ACT在在基基础础值值上上增增加加40%水水平平，但但在在应应注注意意基
20、基础础值值原原本本已已延延长长的的患患者者必必须酌情调整目标值。须酌情调整目标值。五 抗凝三、肝素抗凝方法三、肝素抗凝方法常用的肝素抗凝法如下：常用的肝素抗凝法如下：(一一)常常规规肝肝素素持持续续输输入入法法；透析前肝素生理盐水（生理盐水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循环5-20分钟，然后体内首剂肝素于血透开始前5-15分钟肝素2000IU，（50IU/Kg）以内瘘静脉端一次推注，然后肝素500-2000IU内瘘动脉端持续滴注。血透结束前30-60分钟停止使用肝素。(二二)常常规规肝肝素素间间歇歇注注入入法法；血透前5-15分钟 从 内 瘘 静 脉 端 一 次 推 注 肝 素
21、400IU（75IU/Kg）ACT，当ACT延长至正常150，给予肝素1000-2000IU，从内瘘动脉端推注，以后每30分钟复查ACT，通常一次透析追加使用肝素2-3次，对于病情稳定的持续血透者维持用药常可每0.5-1小时推注肝素500-1500IU。(三三)边缘化肝素法；边缘化肝素法；(四四)局部肝素化。局部肝素化。五 抗凝四、其它抗凝方法四、其它抗凝方法(一一)低分子肝素法低分子肝素法(二二)枸椽酸盐局部抗凝枸椽酸盐局部抗凝(三三)无肝素透析无肝素透析六 急性肾衰的血透治疗急性肾衰急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是：进行血透的主要目的是：1.清除体内多余水份及毒素；清除体内多余水份及
22、毒素；2.纠正电解质，酸碱失衡；纠正电解质，酸碱失衡；3.为用药及营养创造条件；为用药及营养创造条件；4.避免多器官功能衰竭出现。避免多器官功能衰竭出现。六 急性肾衰的血透治疗一、急性肾衰的透析指征一、急性肾衰的透析指征少少尿尿，无无尿尿超超过过2448小小时时，无无论论有有无无明明显显尿尿毒毒症症症症状状，只只要要具具备备下下列列条条件件之之一一即即可可进进行行血血透透治治疗疗：血血尿尿素素氮氮28.56mmol/L或或每每天天上上升升9mmol/L；血血肌肌酐酐530.4mol/L；血血钾钾6mmol/L；HCO3-10mmol/L；尿尿毒毒症症状；症症状；有液体潴留或充血性心衰表现。有液
23、体潴留或充血性心衰表现。在下列情况下应行紧急血透：在下列情况下应行紧急血透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血血PH7.25；血尿素氮血尿素氮54mmol/L；血肌酐血肌酐884mol/L；急性肺水肿。急性肺水肿。六 急性肾衰的血透治疗二、急性肾衰血透治疗注意事项二、急性肾衰血透治疗注意事项(一一)透透析析时时间间及及频频率率：一一般般主主张张ARF患患者者行行适适时时，低低-中中效效，高高频频率率的的血血透透治治疗疗，以以避避免免内内环环境境剧剧烈烈变变化化，保保证证心心血血管管稳稳定定性性，防防止止透透析析并并发发症症，并并保保护护患患者者生生理理机机能能。但但对对于于高高
24、分分解解代代谢谢型型的的患患者者则则要要高高效效充充分分透透析析，否否则则难难以以控控制制尿尿毒症发展。毒症发展。(二二)血血流流量量：对对心心血血管管不不稳稳定定或或有有低低血血容容量量的的患患者者，血血流流量量应应控控制制在在100200ml/min，尤尤其其在在透析的前透析的前30分钟应当控制，其后逐渐增加。分钟应当控制，其后逐渐增加。六 急性肾衰的血透治疗(三三)透透析析液液，应应选选用用碳碳酸酸氢氢盐盐透透析析液液，并并调调节节钠钠浓浓度度，利利用用高高钠钠或或序序贯贯钠钠透透析析减减少少低低血血压压及及失失衡综合征并发症发生。衡综合征并发症发生。(四四)抗抗凝凝：ARF患患者者血血
25、液液粘粘滞滞度度一一般般较较高高，易易发发生生凝凝血血，应应适适当当加加大大肝肝素素用用量量。对对于于有有活活动动性性出出血血或或有有较较重重出出血血倾倾向向的的患患者者应应使使用用低低分分子子肝肝素或无肝素透析。素或无肝素透析。(五五)透透析析器器：应应选选择择生生物物相相容容性性好好的的透透析析器器，对对于于老老年年人人，心心血血管管功功能能不不稳稳定定，有有肺肺部部并并发发症症的患者尤其如此。的患者尤其如此。六 急性肾衰的血透治疗(六六)超超滤滤：过过多多过过快快的的超超滤滤易易引引发发低低血血压压，延延长长少少尿尿期期，减减缓缓患患者者康康复复，必必要要时时可可用用单单纯纯超超滤滤或序
26、贯透析等方法来减少低血压的发生。或序贯透析等方法来减少低血压的发生。(七七)ARF患患者者血血透透中中应应加加强强监监护护，适适当当供供氧氧。遇遇有变化，及时处理，以策安全。有变化，及时处理，以策安全。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗一、一、CRF透析指征透析指征关关于于CRF血血透透指指征征尚尚无无统统一一标标准准，依依照照我我国国经经济济条条件件，目目前前多多主主张张肌肌酐酐清清除除率率为为10ml/min左左右右时时开开始始维维持持性性血血透透。其其它它参参考考指指标标有有：血血 尿尿 素素 氮氮 28.6mmol/L；血血 肌肌 酐酐707.2mol/L；有有高高钾钾血血症症；有有代代谢谢
27、性性酸酸中中毒毒；有有尿尿毒毒症症症症状状；有有水水钠钠潴潴留留；有有CRF并并发发症症如如贫贫血血、心心包包炎炎、高高血血压压、骨骨病病、中枢及周围神经病变等。中枢及周围神经病变等。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗二、透析前处理二、透析前处理CRF患患者者的的血血透透是是终终身身替替代代疗疗法法，医医生生应应帮帮助助患患者者及及其其家家属属做做好好心心理理、身身体体、社社会会等等各各方方面面的准备工作，包括：的准备工作，包括：1.了了解解患患者者病病情情，身身体体状状况况及及各各系系统统机机能能，制制定定合理的血透计划。合理的血透计划。2.治治疗疗CRF并并发发症症如如高高血血压压、心心衰衰、感
28、感染染等等，改改善患者一般情况，并建立血管通路。善患者一般情况，并建立血管通路。3.向向患患者者及及家家属属进进行行宣宣教教，使使其其对对CRF及及血血透透有有充充分分了了解解，在在思思想想及及经经济济上上作作好好充充分分准准备备并并积积极配合医务人员治疗。极配合医务人员治疗。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗三、血液透析充分性血血透透的的充充分分与与否否关关系系到到血血透透患患者者的的生生活活质质量量与与存存活活时时间间，是是制制定定血血透透方方案案的的主主要要依依据据。临临床床上上所所谓谓透透析析充充分分是是指指：在在摄摄入入一一定定量量蛋蛋白白质质的的情情况况下下，使使血血中中毒毒素素清清除除
29、适适量量，并并在在透透析析间间期保持低水平。期保持低水平。血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶质，中大分子溶质和水的清除。质，中大分子溶质和水的清除。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗(一一)小分子溶质清除指标小分子溶质清除指标一般以血尿素氮作为小分子物质代表，以尿素氮代一般以血尿素氮作为小分子物质代表，以尿素氮代谢与清除为基础的透析充分性指标很多，常见的有：谢与清除为基础的透析充分性指标很多，常见的有：1尿素清除指数尿素清除指数(kt/V)：反映体内尿素单次清除情况：反映体内尿素单次清除情况2蛋白解解代谢率蛋白解解代谢率(PCR)：反映患者蛋白摄入及代谢情：
30、反映患者蛋白摄入及代谢情况况3尿素的时间平均浓度尿素的时间平均浓度(TACurea)：给出患者维持血透：给出患者维持血透时的血尿素氮平均值。时的血尿素氮平均值。一一般般认认为为kt/V1.0，PCR1.1g/kgd，TACurea50mg/dl时透析较为充分。时透析较为充分。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗(二二)中大分子溶质清除指标中大分子溶质清除指标目目前前多多以以2-MG作作为为中中大大分分子子物物质质代代表表。2-MG是是一一种种分分子子量量约约11800d的的低低分分子子蛋蛋白白，在在长长程程透透析析患患者者并并发发症症中中起起到到重重要要作作用用，其其清清除除率率也也成成为为了了中中、
31、大大分分子子物质清除的指标。物质清除的指标。七 慢性肾功能衰竭的血透治疗(三三)水分的清除评估水分的清除评估水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指患者在体液正常、稳定状态下的体重，即在透后既无患者在体液正常、稳定状态下的体重，即在透后既无水潴留，又无脱水现象。临床评估包括：水潴留，又无脱水现象。临床评估包括：无浮肿；无浮肿；胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象；胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象；血压正常血压正常(肾素依赖性高血压患者除外肾素依赖性高血压患者除外)；患者感到舒适。患者感到舒适。干体重并非固定不变，必须依据患者营养状况变化，
32、干体重并非固定不变，必须依据患者营养状况变化，衣物增减，近期血透情况等定时重新评估，以避免透衣物增减，近期血透情况等定时重新评估，以避免透后水潴留或低血压。后水潴留或低血压。八 血透的并发症 一、即刻并发症每次血透过程中或血透结束后几小时内发生每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。的与透析本身有关的并发症。首次使用综合症和透析后综合症，分首次使用综合症和透析后综合症，分A、B两型，两型，A型在透析后几分钟出现，轻者有痉挛，寻型在透析后几分钟出现，轻者有痉挛，寻麻疹，流涕，咳嗽，重者可发热，呼吸困难，麻疹，流涕，咳嗽，重者可发热，呼吸困难，甚至突发心搏骤停；甚至突发心搏
33、骤停；B型较轻，发生在透析型较轻，发生在透析开始数分钟至一小时左右，出现胸背痛，透开始数分钟至一小时左右，出现胸背痛，透析后综合征主要为透析后的腰背痛，原因不析后综合征主要为透析后的腰背痛，原因不明。明。八 血透的并发症(一一)失衡综合征：失衡综合征：常常见见于于尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐水水平平很很高高，尿尿毒毒症症症症状状很很明明显显的的患患者者，尤尤其其多多见见于于初初次次透透析析及及透透析析诱诱导导期期。其其原原因因主主要要是是透透后后以以尿尿素素为为主主的的一一些些物物质质在在血血液液和和脑脑组组织织之之间间分分布布不不均均匀匀，加加上上PH值值不不均均衡衡引引起起脑脑水水肿肿及及脑脑
34、缺缺氧氧，表表现现为为透透中中及及透透后后头头痛痛、乏乏力力、倦倦怠怠、恶恶心心呕呕吐吐、血血压压升升高高、睡睡眠眠障障碍碍，重重症症者者可可有有精精神神异异常常、癫癫痫痫样样发发作作、昏迷甚至死亡。昏迷甚至死亡。八 血透的并发症治治疗疗措措施施包包括括：静静脉脉推推注注高高渗渗葡葡萄萄糖糖或或高高渗渗盐盐水水；20%甘甘露露醇醇脱脱水水减减轻轻脑脑水水肿肿；抽抽搐搐时时予予安安定定1020mg静静推；推；其它对症处理。其它对症处理。预预防防措措施施：首首次次血血透透控控制制在在3小小时时内内，血血流流量量3.0mmol/L的透析液。的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需发生心律失
35、常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。根据药物代谢情况调整剂量。八 血透的并发症(五五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下血压进行性下降，伴休克征象；降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；静脉压升高；心界扩大，心音遥远；心界扩大，心音遥远；B超见心包大超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，量积
36、液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。无肝素透析。八 血透的并发症(六六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸如果透析液低渗、温度过高
37、、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。的溶血则仅表现为贫血加重。八 血透的并发症(七七)空气栓塞：由于透析机有完善的
38、监控空气栓塞：由于透析机有完善的监控措，空气栓塞很少发生，多由操作失误措，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。或管道破损引起。一次进入一次进入5ml以上空气即可引起明显以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。心脏搅拌音。八 血透的并发症(八八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非一。主要由高血压及抗凝引起，临
39、床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。透析患者脑出血类似，治疗亦相同。八 血透的并发症(九九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部类似，但更为持久。头部CT可明确诊断。治疗可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为主，上以内科保守治疗为主，710天内须继续透析天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。者应行无肝素透析或改为腹膜透析。九 血透常用及相关技术血液滤过及血液透析滤过血液滤过及血液透析滤过血血液液滤滤过过是是在在单单超超基基础础上上发发展展起
40、起来来的的不不同同于于血血透透的的血血液液净净化化方方法法，以以对对流流的的方方式式滤滤过过清清除除血血中中水水分分及及毒毒素素。其其优优点点在在于于血血流流动动力力学学稳稳定定，对对中中大大分分子子物物质质清清除除效效果果好好，但但对对小小分分子子毒毒素素清清除除不不如如血血透透。常常用用于于危危重重病病人人的的血血液液净净化化治治疗疗，也也可可作作为为血血透透的的补补充充分分治治疗疗，以以清清除除蓄蓄积积的的大大分分子子毒毒素素和和治治疗疗血血透透某某些些并并发发症症如如神神经经病病变变等等。血血液液透透析析滤滤过过则则在在透透析析的的基基础础上上兼兼具具了了部部分分血血液液滤滤过过功功能
41、能，主主要要用用于于中中分分子子毒毒素素蓄蓄积积的患者的患者。九 血透常用及相关技术血液灌流血液灌流：血血液液灌灌注注是是一一种种吸吸附附式式的的血血液液净净化化方方法法，将将血血液液引引入入灌灌注注器器，通通过过灌灌注注器器内内的的活活性性炭炭或或树树脂脂等等吸吸附附剂剂清清除除血血中中代代谢谢产产物物和和外外源源性性毒毒物物。血血液液灌灌注注清清除除中中分分子子物物质质、肌肌酐酐、尿尿酸酸等等效效果果很很好好，但但对对尿尿素素清清除除很很差差，且且对对电电解解质质、酸酸碱碱紊紊乱乱和和水水负负荷荷无无作作用用，故故在在尿尿毒毒症症病病人人仅仅用用于于血血透透的的补补充充或或联联合合治治疗疗，以以加加强强血血透透净净化化效效果果。血血液液灌灌注注还还用用于于药药物物和和毒毒物物中中毒毒，可可单单独独或或与与血透联合应用。血透联合应用。药物中毒巴比妥类药物，其他导眠能、安定、利眠宁等都带有三环或杂环结构，对中性树脂和活性炭表面有很高的亲和力，在血液灌流中常可达到很高的清除率。从近年来国际国内临床应用血液灌流的实践来看抢救得最多的还是这一类催眠、安定类神经抑制性药物。农药中毒活性炭对有机磷农药及毒鼠强有一定吸附作用，对明确有中毒的患者估计内科疗法单独抢救尚嫌不足，则应早期充分多次的原则进行血液灌流。谢谢！