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1、妇产科学妇产科学第二十二章第二十二章 月经失调月经失调1掌握：功血、闭经、痛经、围绝经期综合征的概念；功血 的临床表现、诊断及治疗原则。2熟悉：功血的病因、病理及分类；闭经的病因、分类、诊断 及治疗；围绝经期综合征的临床表现及治疗原则。3了解：痛经的临床表现、诊断及治疗；多囊卵巢综合征的临 床表现及治疗要点；围绝经期综合征的病因。4具有较强的综合分析的能力，能及时发现女性的内分泌异常情况；会施行诊断性刮宫术及子宫功能检查。5关爱女性，善于与患者及家属进行有效沟通，能进行健康教育与指导。学习目标学习目标重点重点：1.功血、闭经、多囊卵巢综合征、围绝经期综合征的概念。2.功血、闭经、多囊卵巢、围绝
2、经期综合征的诊断和处理。难点：难点：1.功血的诊断及治疗原则。2.闭经病因的诊断及处理。3.多囊卵巢综合征的诊断及处理。重点与难点重点与难点第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（功血）（功血）月经周期的调节机制月经周期的调节机制GnRHHPOAHPOA概念概念v定义：调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，全身及内外生殖器官无器质性病变。v分类：1.无排卵性功血(85%，青春期及绝经过渡期)2.排卵性月经失调(育龄期)第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血见视频：功血概述见视频：功血概述病因及发病机制病因及发病机制HPOAHPOA第一节第一节 功能失调性子宫出
3、血功能失调性子宫出血见视频：无排卵性功血的病因、病理生理见视频：无排卵性功血的病因、病理生理2个个临床表现临床表现-无排卵功血无排卵功血v完全无规律的子宫出血（3不定）1）出血间隔时间不定：数天或数月 2）出血持续时间不定 3）出血量不定：点滴或大出血v贫血v子宫大小正常，出血时软第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血见视频：无排卵性功血临床表现见视频：无排卵性功血临床表现临床表现临床表现-有排卵功血有排卵功血v黄体功能不足：表现为月经周期缩短，因此月经频发（周期21日）；患者不易受孕或易于在孕早期流产。v子宫内膜不规脱落：表现为月经间隔时间正常，但经期延长（7日），可长达910日
4、，且出血量多。第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血见视频：有排卵性功血见视频：有排卵性功血诊断诊断v病史 年龄、现病史、月经史、婚育史、避孕措施、既往史v查体 1）全身检查 2）妇科检查v辅助诊断 1）诊刮 2）BBT 3）宫颈粘液结晶 4）阴道脱落细胞 5）激素测定 6）其他：B超、宫腔镜等第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血见视频：子宫内膜不规则见视频：子宫内膜不规则脱落脱落见视频：有排卵性功血诊断见视频：有排卵性功血诊断诊诊 刮刮诊刮诊刮目的：止血和明确子宫内膜病理诊断年龄35岁，药物治疗无效或存在内膜癌高危因素的患者应通过诊刮排除子宫内膜病变时间选择：1.不
5、规则流血者/止血/排除内膜病变随时进行 2.确定排卵或黄体功能经前期或月经来潮6h内 3.疑为内膜不规脱落月经期第5-6天 第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血见视频：无排卵性功血见视频：无排卵性功血子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变基础体温测定基础体温测定第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血BBTBBT基础体温基础体温-单相单相第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血BBTBBT黄体功能不全黄体功能不全 黄体萎缩不全黄体萎缩不全 第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血BBTBBT第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血宫颈粘液结晶宫颈
6、粘液结晶阴道脱落细胞阴道脱落细胞第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血鉴别诊断鉴别诊断v全身性疾病v异常妊娠或妊娠并发症v生殖道感染 v生殖道肿瘤v性激素类药物使用不当 第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血治疗治疗 -无排卵性功血无排卵性功血青春期青春期绝经过渡期绝经过渡期无无排排卵卵性性功功血血第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 药物药物 止血原理止血原理 适应证适应证 孕激素 增生期 分泌期停药 体内有一定撤退性出血（药物性刮宫）雌激素水平 雌激素 促内膜增生 修复创面 青春期功血 止血 雄激素 抗雌激素 减轻盆腔 绝经过渡期功血 充血 减少出血
7、联合 E+P 青春期功血 用药 E+P+T 绝经过渡期功血 第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血方方 法法 原原 理理 适应证适应证E、P序 模拟自然周期 E、P变化 青春期功血贯疗法 内膜 周期性脱落 育龄期 E E、P合 E 内膜增生修复 绝经过渡期功血并应用 P 防止内膜增生过长 育龄期 E 后半周 月经周期后半期用 P 绝经过渡期功血期疗法 停药 撤退性出血 青春期功血第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血人工周期人工周期 方法：方法：v己烯雌酚1mg或妊马雌酮0.625mg，于出血第6日起，每晚1次，连服22日v至服药第11日，每日加用黄体酮注射液10mg肌
8、注(或甲羟孕酮8-10mg口服)，两药同时用完v停药后3-7日出血v于出血第6日重复用药，一般连续使用3个周期 第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血v氯米芬：CC 通过抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈，诱导促性腺激素释放激素的释放而诱发排卵v绒促性素：HCG 具有类似LH作用而诱发排卵v尿促性素：HMG 每安瓿含FSH及LH各75U。FSH刺激卵泡发育成熟，所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量LH而诱发排卵 v促性腺激素释放激素激动剂：GnRHa第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 1.刮宫术：已婚女性。2.子宫切除：40岁，复杂性或不典型增生过长。3.内膜去除：
9、40岁顽固性功血，有子宫切除禁忌证。手术治疗手术治疗第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血手手术术治治疗疗黄体功能不足黄体功能不足v促卵泡发育：首选 CCv黄体功能刺激疗法：HCGv黄体功能替代疗法：黄体酮子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落v孕激素：调节性腺轴的反馈功能黄体及时萎缩内膜较完整脱落vHCG：刺激黄体功能 治疗治疗 -有排卵性功血有排卵性功血第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血见视频：排卵性月经失调治疗见视频：排卵性月经失调治疗第二节第二节 闭经闭经v原发性闭经-年龄13岁，第二性征未发育;或年龄15岁，第二性征已发育，月经还未来潮 继发性闭经-建立正常
10、月经后，停经6个月或3个周期以上者v生理性闭经-青春期前、妊娠期、哺乳期以及绝经期后的月经不来潮均属生理现象 病理性闭经-本节讨论内容 概述概述第二节第二节 闭闭 经经闭经的分类闭经的分类分类的依据既往有无月经来潮是否病理性病变部位第二节第二节 闭闭 经经-依据既往有无月经来潮依据既往有无月经来潮v满13周岁无第二性征v满15周岁有第二性征未来月经。曾有规律月经来潮，由于某种原因持续3个周期或6个月以上未来月经。原发闭经原发闭经继发闭经继发闭经第二节第二节 闭闭 经经v青春期前：GnRH的分泌尚 未启动v妊娠期：胎盘分泌雌、孕 激素支持内膜v产后哺乳期：乳头吸吮刺 激，间断性 的分泌PRLv绝
11、经后：卵子耗竭下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道性闭经生理性闭经病理性闭经第二节第二节 闭闭 经经闭经的病因闭经的病因v正常月经建立和维持的必要条件v月经的H-P-O轴调节v闭经的原因第二节第二节 闭闭 经经生生殖殖内内分分泌泌轴轴下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层？卵巢卵巢内膜内膜第二节第二节 闭闭 经经v子宫性闭经v卵巢性闭经v垂体性闭经v下丘脑性闭经v其他因素第二节第二节 闭闭 经经1.子宫性闭经：HPOA正常v米勒管发育不全综合征 v创伤性 Ashermans
12、 syndromev感染性子宫内膜炎v子宫切除后或放疗后第二节第二节 闭闭 经经宫腔黏连宫腔黏连2.卵巢性闭经性腺发育不全卵巢切除或组织破坏卵巢早衰：10U/L提示卵巢储备功能下降，FSH40U/L提示卵巢功能衰竭 氯米芬兴奋试验 第四节第四节 围绝经期综合征围绝经期综合征 1.1.一般治疗：一般治疗：坚持体格锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，并补充钙剂以减慢骨的丢失心理治疗 神经类型不稳定或精神状态不健全而加剧，故应进行心理治疗 治疗治疗第四节第四节 围绝经期综合征围绝经期综合征 2.2.激素补充治疗激素补充治疗(HRT)(HRT)v适应证：用于雌激素缺乏影响妇女生活质量，预
13、防骨质疏松及心血管疾病，无禁忌证，本人知情并同意使用HRT的妇女。v禁忌症：绝对禁忌症有或可疑乳腺癌、子宫内膜癌、生殖道异常出血、6个月活动性血栓病、重症肝脏疾病等。脑膜瘤禁用孕激素。相对禁忌症包括：有心脏病、偏头痛、子宫内膜癌病史、血栓性疾病史、乳腺良性疾病或乳腺癌家族史等。第四节第四节 围绝经期综合征围绝经期综合征 HRTHRT方案：方案：单用雌激素：用于已行子宫切除术妇女。单用孕激素：适用于月经失调而无绝经症状的患者。合用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。合用雌、孕、雄激素：适用于有完整子宫，需加雄激素者 第四节第四节 围绝经期综合征围绝经期综合征 HRTHRT的副作用及危险性：的副作用及危险性：异常子宫出血：应加以重视，查明原因，必要时行诊刮乳腺癌：危险性尚无定论，个体化的利弊权衡用药期间应进行规范的随诊监测。子宫内膜癌：目前对于有子宫者强调雌孕激素联合使用，以降低其风险性。注意！用药期间随访观察的重要性。第四节第四节 围绝经期综合征围绝经期综合征 护理措施 月经失调主要包括功血、闭经、痛经、围绝经期综合征和多囊卵巢综合征等，是妇科常见病。本章重点讲解各种月经失调的的概念、临床表现、诊断及治疗要点，要求同学们能够准确诊断各种月经失调，并知道常用的治疗方法，善于与患者及家属进行有效沟通，能对患者进行健康教育与指导。小结小结