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1、病历书写规范病历书写规范及质量控制及质量控制质控科质控科.概况病历书写的基本要求病历质量控制.一、概况.定义：定义：病历是指医务人员在医疗活动病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。医务人（急）诊病历和住院病历。医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。记录了形成医疗活动记录的行为。记录了患者疾病发生
2、、发展、诊疗过程以患者疾病发生、发展、诊疗过程以及转归的全过程等。病历书写是指及转归的全过程等。病历书写是指.电子病历：电子病历：随着数字化医院体系的普及和随着数字化医院体系的普及和应用，目前国内大型医院的病历文应用，目前国内大型医院的病历文书书(或称病案或称病案)通常都表现为电子形通常都表现为电子形式，称为电子病历。式，称为电子病历。但目前我国司但目前我国司法系统尚不承认电子病历的法律地法系统尚不承认电子病历的法律地位，在医疗纠纷、医疗司法案件中位，在医疗纠纷、医疗司法案件中调阅、封存的证据通常是纸病历。调阅、封存的证据通常是纸病历。.关于病历的法规、规范：关于病历的法规、规范：中国人民解放
3、军中国人民解放军医疗护理操作医疗护理操作常规第四版常规第四版1998年年卫生部卫生部2002年年9月月病历书写规范病历书写规范、医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定2006年年2月西南医院下发的月西南医院下发的电子电子病历质控实施细则病历质控实施细则 和和电子病历电子病历管理规定管理规定.病案的组成：病案的组成：新颁布的病历书写基本规范新颁布的病历书写基本规范（试行）中规定，一份完整的病（试行）中规定，一份完整的病历应该包括：住院病历首页、住院历应该包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、检查检验单、志、体温单、医嘱单、检查检验单、各类知情同意书、各类手术相关记各类知情同意书、各类手术
4、相关记录、各类相关讨论会诊记录、出院录、各类相关讨论会诊记录、出院（死亡）记录、死亡讨论等。（死亡）记录、死亡讨论等。.病历的种类：病历的种类：按部门分有门诊病历、急诊按部门分有门诊病历、急诊病历、留观病历、住院病历。病历、留观病历、住院病历。其中门诊病历包括：首页、其中门诊病历包括：首页、病历记录、检查检验报告、处理病历记录、检查检验报告、处理意见等。意见等。.住院电子病历书写时限：住院电子病历书写时限：1.病历首页：病历首页：基本信息由入院处办理入院手续时完成基本信息由入院处办理入院手续时完成；其余录入项目由经治医师在患者出院后其余录入项目由经治医师在患者出院后24小时内填写完成；小时内填
5、写完成；疾病诊断编码由病案室编码员于医师下疾病诊断编码由病案室编码员于医师下达出院医嘱后达出院医嘱后6天内填写完成；天内填写完成；首页医师签名栏于病历归档前由三级医首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。师分别手写完成。2.入院记录（含再次或多次入院记录）入院记录（含再次或多次入院记录）:在在患者入院患者入院24小时内书写完毕并打印签字。小时内书写完毕并打印签字。.住院电子病历书写时限：住院电子病历书写时限：3.病程记录：病程记录：首次病程记录应在患者入院后首次病程记录应在患者入院后8小时小时内完成；内完成；病危患者每天至少记病危患者每天至少记1次病程记录，次病程记录，记录时间应当具
6、体到分钟记录时间应当具体到分钟。病重患者应至少病重患者应至少2天记一次病程记录；天记一次病程记录；病情稳定的患者应至少病情稳定的患者应至少3天记一次病天记一次病程记录；程记录；病情稳定的慢性病患者应至少病情稳定的慢性病患者应至少5天记天记录一次。录一次。.病历的保管和归档：病历的保管和归档：1.门急诊电子病历打印签字完毕后，门急诊电子病历打印签字完毕后，接诊医师应及时将其粘贴在患者门诊病接诊医师应及时将其粘贴在患者门诊病历本上。历本上。原则上，按照门诊分类进行归原则上，按照门诊分类进行归档保管。但目前各医院均交予患者保管。档保管。但目前各医院均交予患者保管。2.患者住院期间的病历由所在病区患者
7、住院期间的病历由所在病区负责收集、统一保管；检查检验报告回负责收集、统一保管；检查检验报告回报后应立即归入病历；严禁任何人涂改、报后应立即归入病历；严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；因诊疗活动、复印、结算等需要带离病因诊疗活动、复印、结算等需要带离病区时，应由病区指定医务人员负责携带区时，应由病区指定医务人员负责携带和保管，并严格交接手续，不得交由病和保管，并严格交接手续，不得交由病人携带人携带。.病历的保管和归档：病历的保管和归档：3.患者出院、或死亡后患者出院、或死亡后10日内，应日内，应将患者住院病历纸质打印稿送交病案室将患者住院病历纸质
8、打印稿送交病案室归档，同时应将住院病历电子版提交入归档，同时应将住院病历电子版提交入医院服务器，不得保留于本地工作站微医院服务器，不得保留于本地工作站微机中。因特殊情况需延迟归档的，科室机中。因特殊情况需延迟归档的，科室必须提前报医教部审批。必须提前报医教部审批。4.患者病理切片由病理科负责保管。患者病理切片由病理科负责保管。5.已归档的门急诊或住院病历，原已归档的门急诊或住院病历，原则上不得修改。住院病历、病理切片保则上不得修改。住院病历、病理切片保存存30年，门急诊病历保存时间自患者最年，门急诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于后一次就诊之日起不少于15年。年。.病历的借阅：病历的
9、借阅：本院军人、聘用医师可借阅病本院军人、聘用医师可借阅病历，研究生、进修生、实习生借阅历，研究生、进修生、实习生借阅病历需科室主任签字同意。借阅范病历需科室主任签字同意。借阅范围限于本科室病历。原则上只能在围限于本科室病历。原则上只能在病案室内进行阅览。病案室内进行阅览。.病历的复印：病历的复印：第十五条第十五条 医疗机构可以为申请人复医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检
10、验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。出院记录。摘自摘自医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定.病历的复印：病历的复印：患者本人或其直系亲属、代理人、保患者本人或其直系亲属、代理人、保险机构、公安、司法机关，经申请及病险机构、公安、司法机关，经申请及病案室审核后，可以复印、查阅患者的客案室审核后，可以复印、查阅患者的客观性病历资料。包括观性病历资料。包括门（急）诊病历、门（急）诊病历、入院记录、出院记录、死亡记录、检查入院记录、出院记录、死亡记录、检查
11、检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、各种知情同意书、医嘱单、体温单、病各种知情同意书、医嘱单、体温单、病理切片等。理切片等。对于未归档病历，申请人应先征得经对于未归档病历，申请人应先征得经治医师认可签字后，由科室医务人员将治医师认可签字后，由科室医务人员将需复印病历料送至病案室审批并复印，需复印病历料送至病案室审批并复印，严禁直接将病历料交由申请人自行带至严禁直接将病历料交由申请人自行带至病案室复印。病案室复印。.病历的封存：病历的封存：第十九条第十九条 发生医疗事故争议时，医发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或疗机构负责医疗服务质量监控
12、的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。记录、会诊意见、病程记录等。摘自摘自医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定.病历的封存：病历的封存：患者或家属申请封存病历时，科室应患者或家属申请封存病历时，科室应在完善病历打印审签同时，立即报告信在完善病历打印审签同时，立即报告信访办或医疗总值班。访办或医疗总值班。患者或其家属、医生、信访办或医疗患者或其家属、医生、信访办或医疗总值班人员三方均在场的情况
13、下方可封总值班人员三方均在场的情况下方可封存病历。存病历。三方应同时在病历各封口处签字，注三方应同时在病历各封口处签字，注明封存日期、截止日期及逾期医院有权明封存日期、截止日期及逾期医院有权拆封。拆封。封存病历由病案室保管。封存病历由病案室保管。.二、病历书写的基本要求二、病历书写的基本要求.病历书写的基本要求：病历书写的基本要求：医疗文书的书写必须强调时间性，医医疗文书的书写必须强调时间性，医疗文书必须在规定的时间内完成，否则疗文书必须在规定的时间内完成，否则就属于补记，由于补记的内容可能因人就属于补记，由于补记的内容可能因人的记忆特点和能力发生遗漏和偏差，从的记忆特点和能力发生遗漏和偏差，
14、从而失去真实性。除外非常特殊的情况如而失去真实性。除外非常特殊的情况如抢救等。抢救等。电子病历应严格按照电子病历应严格按照西南医院病历西南医院病历文书书写规范文书书写规范和和电子病历管理规定电子病历管理规定要求进行书写，并确保客观、真实、要求进行书写，并确保客观、真实、准确、及时、完整。准确、及时、完整。已归档的门急诊或住院病历，原则上已归档的门急诊或住院病历，原则上不得修改。不得修改。.病历书写规范病历书写规范-病历首页病历首页 首页基本信息由入院处办理入首页基本信息由入院处办理入院手续时完成，其余录入项目由经院手续时完成，其余录入项目由经治医师在患者出院后治医师在患者出院后24小时内填写小
15、时内填写完成，首页疾病诊断编码由病案室完成，首页疾病诊断编码由病案室编码员于患者出院后编码员于患者出院后6天内填写完天内填写完成，首页医师签名栏于病历归档前成，首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。由三级医师分别手写完成。.病历书写规范病历书写规范-入院记录入院记录入院记录应包括：入院记录应包括：一般资料；主诉；现病史；过一般资料；主诉；现病史；过去史；个人史（月经史、婚育史）；去史；个人史（月经史、婚育史）；家族史；体格检查；专科情况；辅家族史；体格检查；专科情况；辅助检查；初步诊断、最后诊断；书助检查；初步诊断、最后诊断；书写病历医师签名；审修的上级医师写病历医师签名；审修的上
16、级医师签名。签名。入院记录要求医师在患者入入院记录要求医师在患者入院后院后24小时内完成。小时内完成。.病历书写规范病历书写规范-入院记录之主诉入院记录之主诉书写要求：书写要求：主诉要求写出促使患者来医院就诊的主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、最痛苦的主要症状、体征及其最难受、最痛苦的主要症状、体征及其持续时间。持续时间。部位部位+症状症状+时间（应注明症状出现的时间（应注明症状出现的状况：缓急、进行性、连续性、间歇性状况：缓急、进行性、连续性、间歇性等）。无症状者应注明入院的主要原因等）。无症状者应注明入院的主要原因或目的。或目的。尽量不用诊断或检查结果尽量不用诊断或检查结果突出本次就
17、诊目的突出本次就诊目的例：例：右上颌牙龈包块伴疼痛右上颌牙龈包块伴疼痛8 8天天.病历书写规范病历书写规范-入院记录之主诉入院记录之主诉书写注意点：书写注意点：主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简练，不能含糊其词，写出最主要的特点。练，不能含糊其词，写出最主要的特点。主诉多余一项时，应按发生的时间顺序主诉多余一项时，应按发生的时间顺序分别列出。分别列出。主诉一般用症状学名词，避免直接使用主诉一般用症状学名词，避免直接使用诊断用语，原则上检验结果不宜代替症状。诊断用语，原则上检验结果不宜代替症状。例：例：非霍奇金淋巴瘤化疗后非霍奇金淋巴瘤化疗后5 5月，发热咳月，
18、发热咳嗽气促嗽气促1 1周周(第一诊断肺部感染第一诊断肺部感染)（应写作：（应写作：发热咳嗽气促发热咳嗽气促1 1周。非霍奇金淋巴瘤本次周。非霍奇金淋巴瘤本次不治疗可不写主诉，现病史中另段记载）。不治疗可不写主诉，现病史中另段记载）。.病历书写规范病历书写规范-入院记录之现病史入院记录之现病史书写要求：书写要求：现病史要求围绕主诉按症状出现的时间顺序现病史要求围绕主诉按症状出现的时间顺序书写。书写。发病情况：起病时间应具体发病情况：起病时间应具体,缓急、可能的病缓急、可能的病因或诱因。因或诱因。主要症状出现的时间、部位、性质、程度以主要症状出现的时间、部位、性质、程度以及演变过程。及演变过程。
19、伴随症状的特点及变化：对鉴别诊断有重要伴随症状的特点及变化：对鉴别诊断有重要意义的阴性症状或体征应加以说明。意义的阴性症状或体征应加以说明。诊疗经过及结果：发病以来曾在何处经过何诊疗经过及结果：发病以来曾在何处经过何种治疗或检查结果等。种治疗或检查结果等。一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重以及劳动力等）重以及劳动力等）.书写注意点：书写注意点：内容要求全面、完整、系统。内容要求全面、完整、系统。描述要确切，层次分明，语言要精炼，用词要描述要确切，层次分明，语言要精炼，用词要恰当。恰当。记述病程不宜期限和年月混用。记述病程不宜期限和年月混用。现病史应与
20、主诉一致，不能互相矛盾。现病史应与主诉一致，不能互相矛盾。专科疾病应重点突出，详尽、真实、系统地描专科疾病应重点突出，详尽、真实、系统地描述该专科的有关体征。述该专科的有关体征。辅助检查：入院前做的检查检验报告应详细记辅助检查：入院前做的检查检验报告应详细记载日期以及地点。载日期以及地点。注意初步诊断、最后诊断的排列顺序。注意初步诊断、最后诊断的排列顺序。病历书写规范病历书写规范-入院记录之现病史入院记录之现病史.病历书写规范病历书写规范-日常病程记录日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间日常病程记录是指对患者住院期间诊疗全过程的经常性、连续性的客观记诊疗全过程的经常性、连续性的客观记录
21、。录。包括：患者入院后情绪、饮食、睡包括：患者入院后情绪、饮食、睡眠、大小便等情况，症状、体征的变化，眠、大小便等情况，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现、分析发生变有无新的症状与体征出现、分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。原因。.病历书写规范病历书写规范-日常病程记录日常病程记录书写要求书写要求:及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记及时准确反映三级检诊及查房情况，详尽记录本科各级医师的查房意见录本科各级医师的查房意见各种检查、检验结果的分析。各种检查、检验结果的分析。对原诊断进行修改或有新的诊断确定，均应对原诊断进行修改或有新的诊断确
22、定，均应在病程录中记录并充分说明理由。在病程录中记录并充分说明理由。所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取所采取的治疗措施说明其理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。得的效果以及所出现的不良反应。记录各种诊疗操作的详细经过，包括手术前记录各种诊疗操作的详细经过，包括手术前的准备（术前小结，术前讨论等）、家属谈话、的准备（术前小结，术前讨论等）、家属谈话、手术过程、术中发现、施术后患者有无不良反手术过程、术中发现、施术后患者有无不良反应等。应等。.病历书写规范病历书写规范-首次病程记录首次病程记录首次病程记录是指患者入院当天由经首次病程记录是指患者入院当天由经治医师或值班医师书写的第一次
23、病程记治医师或值班医师书写的第一次病程记录。录。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断、诊疗计划等。患者入院后初步处理情况（如护理级患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、检查等），准备进一步采取别、饮食、检查等），准备进一步采取的诊疗措施。的诊疗措施。诊疗计划应有具体内容，便于操作执诊疗计划应有具体内容，便于操作执行。行。.病历书写规范病历书写规范-首次病程记录首次病程记录首次病程记录应在病人入院后首次病程记录应在病人入院后8小时内小时内完成。要注明记录的具体时刻。完成。要注明记录的具体时刻。对资料初步分析提出最可能的诊断、对资料初步分析提出
24、最可能的诊断、鉴别诊断及依据；鉴别诊断及依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行的检为证实诊断和鉴别诊断还应进行的检查项目及理由；查项目及理由；诊断明确、病情不复杂的病例，首次诊断明确、病情不复杂的病例，首次病程记录中病程记录中 可不作拟诊讨论，直接在初可不作拟诊讨论，直接在初步诊断下面书写诊断依据。如患者入院步诊断下面书写诊断依据。如患者入院时疾病较复杂或疑难，而难以进行拟诊时疾病较复杂或疑难，而难以进行拟诊讨论者，应在材料齐全时在日常病程记讨论者，应在材料齐全时在日常病程记录中进行详细的讨论。录中进行详细的讨论。.病历书写规范病历书写规范-知情同意书知情同意书 进行手术、特殊检查（治疗）、进行手
25、术、特殊检查（治疗）、临床试验性检查（治疗）、输血、临床试验性检查（治疗）、输血、重要病情告知等医疗活动前，或有重要病情告知等医疗活动前，或有患者自动出院、自动放弃治疗等情患者自动出院、自动放弃治疗等情况，接诊（经治）医师应当与患者况，接诊（经治）医师应当与患者本人、法律代理人、患者亲属或关本人、法律代理人、患者亲属或关系人等签署书面知情同意书。应在系人等签署书面知情同意书。应在病程记录中应有所记录。病程记录中应有所记录。请学会自我保护！请学会自我保护！.病历书写规范病历书写规范-手术相关记录手术相关记录术前应有术前小结及手术者查看患者的记录；术前应有术前小结及手术者查看患者的记录；重大、疑难
26、、新开展手术必须有术前讨论；重大、疑难、新开展手术必须有术前讨论；手术记录应在术后手术记录应在术后24小时内由手术者完成，特小时内由手术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。术后病程记录应由参加手术的医师在患者术后术后病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成；即时完成；术后连续三天都必须记病程记录，并应有上级术后连续三天都必须记病程记录，并应有上级医师查看患者的记录；医师查看患者的记录；麻醉记录、术中护理记录分别由麻醉医师、手麻醉记录、术中护理记录分别由麻醉医师、手术室巡回护士书写。术室巡回护士书写。.病历书写规范病历书写规范-上级医
27、师查房记录上级医师查房记录普通患者首次查房记录在入院后普通患者首次查房记录在入院后48小时内完成；小时内完成；危重患者入院后危重患者入院后24小时内完成；小时内完成；上级医师日常查房记录间隔时间上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，原则上每视病情和诊疗情况确定，原则上每周不少于周不少于1次；次；疑难危重患者必须有科室正（副）疑难危重患者必须有科室正（副）主任查房记录。主任查房记录。.病历书写规范病历书写规范-上级医师查房记录上级医师查房记录上级医师应及时对住院电子病历进行审上级医师应及时对住院电子病历进行审修。审修内容较少者，可直接在打印的修。审修内容较少者，可直接在打印的纸质病历
28、上用红墨水笔进行修改，注明纸质病历上用红墨水笔进行修改，注明修改日期并签名确认，且应保持原记录修改日期并签名确认，且应保持原记录清晰可辨；审修内容较多时，经治医师清晰可辨；审修内容较多时，经治医师应重新录入打印，并由上级医师再次审应重新录入打印，并由上级医师再次审核确认。核确认。上级医师应及时对电子病历中的以下内上级医师应及时对电子病历中的以下内容：入院记录、首次病程记录、本人查容：入院记录、首次病程记录、本人查房记录、术前小结、术前讨论、大会诊房记录、术前小结、术前讨论、大会诊记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论等重要出院记录、
29、死亡记录、死亡讨论等重要病程予以红墨水笔手写签名确认。病程予以红墨水笔手写签名确认。.病历书写规范病历书写规范-交接班交接班(转科转科)记录记录 交接班或转科时应分别书交接班或转科时应分别书写交接班写交接班(转科转科)记录。接班记录。接班(转转入入)记录于交接班记录于交接班(转入转入)后后24小小时内完成，且不得完全复制交时内完成，且不得完全复制交班班(转科转科)记录。记录。.病历书写规范病历书写规范-阶段小结阶段小结 阶段小结应每月书写一次，但阶段小结应每月书写一次，但入院或前次阶段小结后入院或前次阶段小结后37天内出院天内出院的可以不写阶段小结。书写阶段小的可以不写阶段小结。书写阶段小结日
30、期前后结日期前后1周内的交（接）班记录周内的交（接）班记录或转科记录可以代替阶段小结。或转科记录可以代替阶段小结。.病历书写规范病历书写规范-抢救记录抢救记录 抢救急危患者时医师未能及时抢救急危患者时医师未能及时书写病历的，抢救记录可以在抢救书写病历的，抢救记录可以在抢救结束后结束后6小时内据实补记，并注明参小时内据实补记，并注明参加抢救人员的姓名、职称。抢救医加抢救人员的姓名、职称。抢救医嘱应在抢救结束后立即据实补开。嘱应在抢救结束后立即据实补开。.病历书写规范病历书写规范-出院出院(死亡死亡)相关记录相关记录出院（死亡）记录、出院（死亡）记录、24小时内入小时内入出院（入死亡）记录应在经治
31、医师出院（入死亡）记录应在经治医师下达患者出院或死亡医嘱后下达患者出院或死亡医嘱后24小时小时内完成。内完成。死亡讨论记录应在患者死亡死亡讨论记录应在患者死亡1周内周内完成，尸检病例应在尸检结果回报完成，尸检病例应在尸检结果回报后可以再次组织死亡讨论，并加记后可以再次组织死亡讨论，并加记尸检后讨论记录。尸检后讨论记录。.病历书写规范病历书写规范-医嘱及相关检查医嘱及相关检查住院医嘱满页打印，并由责任医师审住院医嘱满页打印，并由责任医师审查核对后在每页打印医嘱的右下方手写查核对后在每页打印医嘱的右下方手写签名确认。签名确认。通过网络传输的检查检验报告，由相通过网络传输的检查检验报告，由相应检查检
32、验科室实行网上审签确认，住应检查检验科室实行网上审签确认，住院科室原则上应在相应报告确认后及时院科室原则上应在相应报告确认后及时打印出来。打印出来。所有入院记录、病程记录、检查检验所有入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱等电子病历内容均应在上级报告、医嘱等电子病历内容均应在上级医师查房、手术、大会诊、转科前打印医师查房、手术、大会诊、转科前打印审签完毕。审签完毕。.病历书写规范病历书写规范-特殊病历的书写特殊病历的书写值班病程记录：包括首程、抢救值班病程记录：包括首程、抢救记录及普通病程记录，由值班医师记录及普通病程记录，由值班医师另行书写、打印并手写签名确认后另行书写、打印并手写签名确认后
33、归入纸质病历保存，次日经治医师归入纸质病历保存，次日经治医师再将记录原文录入患者电子病历，再将记录原文录入患者电子病历，如有出入以原稿为准。如有出入以原稿为准。入院不足入院不足24小时转科的病人，由小时转科的病人，由首诊科室完成相关记录。首诊科室完成相关记录。.病历书写规范病历书写规范-需要注意的事项需要注意的事项 住院医师工作站中新建电子住院医师工作站中新建电子病历时，应将患者入院诊断作为病历时，应将患者入院诊断作为病历文件名。对于同一患者，每病历文件名。对于同一患者，每个经治医师只能建一份电子病历，个经治医师只能建一份电子病历，仅医师交接班、患者转科或另行仅医师交接班、患者转科或另行书写知
34、情同意书、病情介绍等外书写知情同意书、病情介绍等外向型医疗文书时方可另建，另建向型医疗文书时方可另建，另建时也应以相应内容作为文件名。时也应以相应内容作为文件名。.病历书写规范病历书写规范-需要注意的事项需要注意的事项两个以上人员查房的记录分别书写；两个以上人员查房的记录分别书写；更改抗生素应在病程记录中说明原更改抗生素应在病程记录中说明原因，每次的细菌检验结果必须记在病因，每次的细菌检验结果必须记在病程记录中；程记录中；如果出现计算机中病历丢失时，应如果出现计算机中病历丢失时，应及时与信息科联系找回；及时与信息科联系找回；病历借阅和首页项目填写方面的问病历借阅和首页项目填写方面的问题与病案室
35、联系；题与病案室联系；.三、病历质量控制三、病历质量控制.一、质控的定义：一、质控的定义：对生产过程（或产品）的质量对生产过程（或产品）的质量监控体系简称质控，根据监控对象监控体系简称质控，根据监控对象和目标不同，分为和目标不同，分为终末质控终末质控和和环节环节质控质控。在医疗质控中，终末质控通常在医疗质控中，终末质控通常指对病历文书的质量控制，而环节指对病历文书的质量控制，而环节质控则指对医疗过程（含医疗文书质控则指对医疗过程（含医疗文书的形成过程）进行质量控制。的形成过程）进行质量控制。.病历首页病历首页入院病历入院病历在院病历在院病历出院病历出院病历入院入院入院入院出院出院出院出院病历归
36、档病历归档终末终末终末终末质控质控质控质控全全 程程环节环节质质 控控.质控的方式：质控的方式：病历文书书写病历文书书写质控专家检查质控专家检查反馈反馈修改和完善修改和完善质控复核质控复核形形成最终质控意见成最终质控意见.二、医疗质控的组成：二、医疗质控的组成：我院的医疗质控体系涵盖我院的医疗质控体系涵盖病历文书书写质量病历文书书写质量、院内感染院内感染（及抗生素使用情况监测）（及抗生素使用情况监测）、护理文书质量、出院病人电话护理文书质量、出院病人电话随访随访等四个部分。等四个部分。.目前我院病历文书书写质量控目前我院病历文书书写质量控制采用（在院或预出院病历）制采用（在院或预出院病历）网络
37、网络实时环节质控实时环节质控+（出院纸病历）（出院纸病历）终终末专家质控末专家质控方式进行质量督导检查方式进行质量督导检查和质量控制。和质量控制。并对并对医院感染报表医院感染报表实行网络在实行网络在线填报。线填报。.三、质控管理软件的应用：三、质控管理软件的应用：根据以上质控管理体系的分析，根据以上质控管理体系的分析，一套适用的质控管理软件（或体系）一套适用的质控管理软件（或体系）的开发应能实现质控审核、意见反的开发应能实现质控审核、意见反馈、在线交流、复核等功能。我院馈、在线交流、复核等功能。我院目前使用的质控管理体系为质控科目前使用的质控管理体系为质控科根据以上流程自行开发的根据以上流程自
38、行开发的交互式交互式质质控管理体系。控管理体系。.四、质控管理软件的使用：四、质控管理软件的使用：v软件安装软件安装v使用介绍使用介绍v问题咨询问题咨询.（一）、软件安装：（一）、软件安装：进入医院内部网站，在公告栏进入医院内部网站，在公告栏内有软件下载及安装指南，请参照内有软件下载及安装指南，请参照安装指南进行安装。安装指南进行安装。如使用中遇到问题，请先确认如使用中遇到问题，请先确认软件是否最新版本，或重新安装，软件是否最新版本，或重新安装，如仍无法解决问题，请联系：如仍无法解决问题，请联系：754471，我们将有专人负责协助安，我们将有专人负责协助安装或解答疑问。装或解答疑问。.（二）、
39、使用介绍：（二）、使用介绍：1.环节质控：环节质控：质控专家对在院质控专家对在院或出院病历进行检查审核，并将检或出院病历进行检查审核，并将检查信息进行反馈，临床医生（一线查信息进行反馈，临床医生（一线医生）使用本人用户名密码登陆后医生）使用本人用户名密码登陆后可以查询到自己的错误信息（经授可以查询到自己的错误信息（经授权人员可查看全科人员错误信息），权人员可查看全科人员错误信息），修改后请双击错误信息确认，以便修改后请双击错误信息确认，以便质控工作人员进行复核。质控工作人员进行复核。.示示质质控控专专家家审审核核界界面面.示示临临床床医医生生反反馈馈界界面面.示示错错误误信信息息确确认认界界面
40、面.示示2424小时感染快报查询及填报小时感染快报查询及填报.示出院感染报表查询及填报示出院感染报表查询及填报.示在线交流功能示在线交流功能.2.终末质控：终末质控：我院成立出院病我院成立出院病历质控专家组，由三级教授、资深历质控专家组，由三级教授、资深专家等组成，负责对出院纸病历进专家等组成，负责对出院纸病历进行质量审核，审核采用抽查制，审行质量审核，审核采用抽查制，审核发现的问题同样通过质控体系进核发现的问题同样通过质控体系进行反馈，并计入科室质控考评，经行反馈，并计入科室质控考评，经管医生对纸病历质控错误信息原则管医生对纸病历质控错误信息原则上只需确认信息，不需修改。上只需确认信息，不需修改。.示出院纸病历的抽取示出院纸病历的抽取.示出院纸病历分配给质控专家示出院纸病历分配给质控专家.示出院纸病历错误信息的反馈示出院纸病历错误信息的反馈.（三）、问题咨询：（三）、问题咨询：本质控管理系统由质控科自本质控管理系统由质控科自行开发并提供技术支持，如您行开发并提供技术支持，如您在使用中遇到任何问题，欢迎在使用中遇到任何问题，欢迎致电致电754471。.