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1、关于护理病历书写规范及质量控关于护理病历书写规范及质量控制制第1页，此课件共52页哦一、基本概念一、基本概念 1 1 1 1、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的、何为病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。包括门（急）诊病历和住院病历。2 2 2 2、何谓
2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、何谓病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。的行为。的行为。的行为。第2页，此课件共52页哦一、基本概念一、基本概念3
3、3、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。的过程中所形成的文字、符号等资料。4 4、何谓护理记录：是病历中所有有关护理、何谓护理记录：是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。文书资料统称为护理记录。第3页，此课件共52页哦一、基本概念一、基本概念5 5、护理病历主要包括哪些内容：、护理病历主要包括哪些内容：主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。记录单。第4页，此课件共52页哦二、书写护理病历遵循的原则和管
4、理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则医疗事故处理条例医疗事故处理条例病历书写要求病历书写要求第5页，此课件共52页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1 1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。时、完整、避免编造。2 2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。素墨水笔（体温单绘制除外）。3 3、书写时每项记录字、行之间不得留有空书写时每项记录字、行之间不得留有空格。格。4 4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用、书写应当使用中文和规
5、范医学术语，通用的外文缩写。的外文缩写。第6页，此课件共52页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则5 5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。表述准确、语句通顺、标点正确。6 6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在划在“错字错字”上，再进行更正。不得采用刮、上，再进行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第7页，此课件共52页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原
6、则7 7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。8 8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。（带教老师）审阅、修改并签名。第8页，此课件共52页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则9 9、进修护士应当由接收进修的医疗机
7、构、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。才能书写护理病历。1010、上级护理人员有审查修改下级护理人、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。修改时，应当注员书写护理病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。录清楚、可辨。第9页，此课件共52页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1111、因抢救急危患者，未能及时书写病历、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后的，
8、有关护理人员应当在抢救结束后6 6小时小时内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。1212、对按照有关规定需取得患者书面同意、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗有创的护理操作）应当由患者本人签署同意有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。法定代理人签字。第10页，此课件共52页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1313、因实施保护性医疗措施不宜向患者说、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情
9、况的，应当将有关情况通知患者近亲明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。关系人签署同意书。1414、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。病历资料。第11页，此课件共52页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1515、书写内容要真实，应用规范医学术语。避、书写内容要真实，应用规范医学术语。
10、避免使用自编缩略语，如免使用自编缩略语，如“地米地米”、“氢可氢可”、“庆大庆大”等。等。1616、眉栏填写要完整，各项内容按要求逐项填、眉栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。写，不得有空项、漏项。1717、日期和时间记录：、日期和时间记录：日期：公元纪年日期：公元纪年时间：北京时间时间：北京时间2424小时小时 如：如：0101：0000第12页，此课件共52页哦二、书写护理病历遵循的原则和管理原则二、书写护理病历遵循的原则和管理原则1818、书写护理病历一律采用中华人民共和国、书写护理病历一律采用中华人民共和国法定计量单位及相应外文编写：法定计量单位及相应外文编写：长度
11、用米（长度用米（长度用米（长度用米（m m m m）、厘米（）、厘米（）、厘米（）、厘米（cmcmcmcm）、毫米（）、毫米（）、毫米（）、毫米（mmmmmmmm）、微米（）、微米（）、微米（）、微米（mmmm）表示；）表示；）表示；）表示；容量用升（容量用升（容量用升（容量用升（l l l l）、毫升（）、毫升（）、毫升（）、毫升（mlmlmlml）表示；）表示；）表示；）表示；重量用千克（重量用千克（重量用千克（重量用千克（kgkgkgkg）、克（）、克（）、克（）、克（g g g g）、毫克（）、毫克（）、毫克（）、毫克（mgmgmgmg）、微克（）、微克（）、微克（）、微克（gggg）
12、表示；）表示；）表示；）表示；血压用毫米汞柱（血压用毫米汞柱（血压用毫米汞柱（血压用毫米汞柱（mmHgmmHgmmHgmmHg，kPakPakPakPa）表示。）表示。）表示。）表示。1919、护理病历必须严格管理，保持其准确性、护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保完整性、真实性，应纳入病案资料一并保存（归档）。存（归档）。第13页，此课件共52页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制体温单为表格式，主要由护士填写，用于体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线等，住院记录病人体温、脉搏、呼吸曲线等，住院期间体温单排
13、列在病历最前面。期间体温单排列在病历最前面。第14页，此课件共52页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制（一）体温单书写内容（一）体温单书写内容1 1、眉栏填写：内容包括：科别、患者姓名、眉栏填写：内容包括：科别、患者姓名、年龄、性别、入院日期、床号、住院号。年龄、性别、入院日期、床号、住院号。第15页，此课件共52页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制 2 2 2 2、顶栏填写：、顶栏填写：、顶栏填写：、顶栏填写：（1 1 1 1）、住院日期：每页第）、住院日期：每页第）、住院日期：每页第）、住院日期：每页第1 1 1 1日应填写月、日，其余日应填
14、写月、日，其余日应填写月、日，其余日应填写月、日，其余6 6 6 6天可以只天可以只天可以只天可以只填写日。填写日。填写日。填写日。“住院日期住院日期住院日期住院日期”如在本页中跨越新年度或新月份，应填如在本页中跨越新年度或新月份，应填如在本页中跨越新年度或新月份，应填如在本页中跨越新年度或新月份，应填写年、月、日或月、日。写年、月、日或月、日。写年、月、日或月、日。写年、月、日或月、日。（2 2 2 2）、住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院）、住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院）、住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院）、住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填
15、写至出院日。日。日。日。（3 3 3 3）、手术（产）后日数：以手术（产）后第）、手术（产）后日数：以手术（产）后第）、手术（产）后日数：以手术（产）后第）、手术（产）后日数：以手术（产）后第1 1 1 1日，用红日，用红日，用红日，用红墨水或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第墨水或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第墨水或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第墨水或红碳素笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14141414日日日日为止。为止。为止。为止。若患者术后若患者术后若患者术后若患者术后14141414天内行第二次手术，如第一次手术后第天内行第二次手术，如第一
16、次手术后第天内行第二次手术，如第一次手术后第天内行第二次手术，如第一次手术后第7 7 7 7天，天，天，天，第二次手术后第二次手术后第二次手术后第二次手术后3 3 3 3天，填写天，填写天，填写天，填写3/73/73/73/7；若术后；若术后；若术后；若术后14141414天内行第三次手术，天内行第三次手术，天内行第三次手术，天内行第三次手术，填写填写填写填写1/3/71/3/71/3/71/3/7，应连续记录至最后一次手术的第，应连续记录至最后一次手术的第，应连续记录至最后一次手术的第，应连续记录至最后一次手术的第14141414日为止。日为止。日为止。日为止。第16页，此课件共52页哦三、
17、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制3 3、体温单、体温单40-4240-42之间填写内容包括之间填写内容包括 患者入院、转入、转出、转院、出院、患者入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容，应记录在手术、分娩、死亡等内容，应记录在40-40-4242之间，时间记录具体到分钟，以之间，时间记录具体到分钟，以2424小时小时计，以中文竖写在相应格内，计，以中文竖写在相应格内，“手术手术”可可不写具体时间。不写具体时间。第17页，此课件共52页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制4 4、低栏填写：内容包括：体重（、低栏填写：内容包括：体重（、低栏填
18、写：内容包括：体重（、低栏填写：内容包括：体重（kgkgkgkg）、血压（）、血压（mmHgmmHg）、身高（）、身高（）、身高（）、身高（cmcmcmcm）、大便（次）、小便（次、）、大便（次）、小便（次、）、大便（次）、小便（次、）、大便（次）、小便（次、mlml）、）、）、）、入量（入量（入量（入量（mlml）、出量（）、出量（）、出量（）、出量（mlmlmlml）、页码等。）、页码等。）、页码等。）、页码等。（1 1 1 1）体重、血压记录：入院当天应有血压、体重的记）体重、血压记录：入院当天应有血压、体重的记）体重、血压记录：入院当天应有血压、体重的记）体重、血压记录：入院当天应有血
19、压、体重的记录。并记入相应栏内，患者入院后测量血压和体重的录。并记入相应栏内，患者入院后测量血压和体重的录。并记入相应栏内，患者入院后测量血压和体重的录。并记入相应栏内，患者入院后测量血压和体重的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录频率按医嘱要求执行，无医嘱每周记录1 1 1 1次。入院时次。入院时次。入院时次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，分别在体重栏或住院期间因病情不能测体重者，分别在体重栏或住院期间因病情不能测体重者，分别在体重栏或住院期间因病情不能测体重者，分别在体重栏内用内用内用内用“平车平车平车平车”或或或或“
20、卧床卧床卧床卧床”文字表示。文字表示。文字表示。文字表示。第18页，此课件共52页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制（2 2）大便记录：）大便记录：）大便记录：）大便记录：每每2424小时记录一次，以阿拉伯数字表示。无大小时记录一次，以阿拉伯数字表示。无大小时记录一次，以阿拉伯数字表示。无大小时记录一次，以阿拉伯数字表示。无大便记便记便记便记“0”0”0”0”；大便失禁或人工肛门以；大便失禁或人工肛门以；大便失禁或人工肛门以；大便失禁或人工肛门以“”表示。三表示。三天以内无大便者，根据医嘱进行处理。处理后大天以内无大便者，根据医嘱进行处理。处理后大便次数记录于体温单内。
21、便次数记录于体温单内。灌肠以灌肠以“E”E”E”E”表示。如表示。如表示。如表示。如“0/E”0/E”0/E”0/E”表示灌肠表示灌肠表示灌肠表示灌肠1 1 1 1次后无排次后无排次后无排次后无排便；便；便；便；“1/E”1/E”1/E”1/E”表示灌肠表示灌肠表示灌肠表示灌肠1 1 1 1次后排便次后排便1 1 1 1次；次；次；次；“1-2/E”1-2/E”1-2/E”1-2/E”表表表表示灌肠前有示灌肠前有示灌肠前有示灌肠前有1 1次排便，灌肠后有次排便，灌肠后有次排便，灌肠后有次排便，灌肠后有2 2次排便；次排便；次排便；次排便；“3/2E”3/2E”3/2E”3/2E”表示灌肠表示灌
22、肠2 2次后排便次后排便3 3 3 3次。次。次。次。第19页，此课件共52页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制特殊情况需记录大便量时，以斜线区分特殊情况需记录大便量时，以斜线区分大便次数与大便量，斜线上表示大便次数，大便次数与大便量，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。如斜线下表示大便量。如2/5002/500表示大便表示大便2 2次，次，大便量大便量500g500g。需要密切观察大便量，还应。需要密切观察大便量，还应将每次量记录于患者护理记录单内。将每次量记录于患者护理记录单内。第20页，此课件共52页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制（3
23、 3）小便记录：）小便记录：每每24h24h记录记录1 1次，以阿拉伯数字表示。若导尿，次，以阿拉伯数字表示。若导尿，留置尿管用（留置尿管用（ml/Cml/C）表示，尿失禁以）表示，尿失禁以“*”“*”表示。表示。（4 4）输入液量记录根据医嘱及病情需要汇）输入液量记录根据医嘱及病情需要汇总填写总填写24h24h静脉输入液量。静脉输入液量。第21页，此课件共52页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制（5 5）入量和出量记录根据医嘱及病情需要汇）入量和出量记录根据医嘱及病情需要汇总填写总填写24h24h总入量、总出量。总入量、总出量。入量包括：药物、输液、饮食量等，以入量包
24、括：药物、输液、饮食量等，以mlml为单位。为单位。按医嘱及病情需要如实填写按医嘱及病情需要如实填写2424小时总量，小时总量，并记录在相应时段栏内，如并记录在相应时段栏内，如1616日晨所统计的日晨所统计的前前2424小时量，应记录在小时量，应记录在1515日时间栏内。日时间栏内。第22页，此课件共52页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制5 5、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制、体温、脉搏、呼吸、曲线绘制（1 1 1 1）按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸）按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸）按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸）按规定每天为患者测量体温、脉搏、呼吸1
25、12 2 2 2次，将测量结果绘制在相应时间格内。次，将测量结果绘制在相应时间格内。次，将测量结果绘制在相应时间格内。次，将测量结果绘制在相应时间格内。（2 2）异常体温测量和体温曲线绘制）异常体温测量和体温曲线绘制）异常体温测量和体温曲线绘制）异常体温测量和体温曲线绘制 体温在体温在体温在体温在37.537.537.537.538.938.9之间者，每天之间者，每天之间者，每天之间者，每天4 4 4 4次，至正常次，至正常3 3 3 3天后改为每天测量天后改为每天测量1 1 1 12 2 2 2次。次。次。次。体温在体温在38.938.938.938.9以上者，每以上者，每4h4h测量测量测
26、量测量1 1 1 1次，至正常次，至正常次，至正常次，至正常3 3 3 3天后改为每天测量天后改为每天测量天后改为每天测量天后改为每天测量1 1 1 12 2 2 2次。次。次。次。第23页，此课件共52页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制质量控制要求（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制质量控制要求（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制质量控制要求（二）体温、脉搏、呼吸曲线绘制质量控制要求 1 1 1 1、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝、用蓝笔绘制。符号为口温以蓝“”“”“”“”表示；腋温以蓝表示；腋温
27、以蓝表示；腋温以蓝表示；腋温以蓝“”表示；肛温以蓝表示；肛温以蓝表示；肛温以蓝表示；肛温以蓝“”“”“”“”表示。相邻两次体温之间用蓝表示。相邻两次体温之间用蓝表示。相邻两次体温之间用蓝表示。相邻两次体温之间用蓝线相连。线相连。线相连。线相连。2 2 2 2、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温、高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红前同一纵格内，以红前同一纵格内，以红前同一纵格内，以红“”“”“”“”表示，升高向上，降低向下，表示，升高向上，降低向下，表示，升高
28、向上，降低向下，表示，升高向上，降低向下，用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连。经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前相连。经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前相连。经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前相连。经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红体温点外以红体温点外以红体温点外以红“”“”“”“”表示。表示。表示。表示。第24页，此课件共52页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写规范和质量控制 3
29、 3 3 3、患者体温不升，低于、患者体温不升，低于、患者体温不升，低于、患者体温不升，低于3535者，用蓝墨水笔在者，用蓝墨水笔在者，用蓝墨水笔在者，用蓝墨水笔在3535线下顶格竖写线下顶格竖写“不升不升”，前后体温均，前后体温均“不升不升”者，两次体温相连。者，两次体温相连。4 4 4 4、患者因病情需要测量体温患者因病情需要测量体温患者因病情需要测量体温患者因病情需要测量体温24h24h24h24h超过超过超过超过6 6 6 6次，给予物次，给予物次，给予物次，给予物理降温后的体温，应记录在护理记录单。理降温后的体温，应记录在护理记录单。理降温后的体温，应记录在护理记录单。理降温后的体温
30、，应记录在护理记录单。5 5 5 5、测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时、测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时、测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时、测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在35353535以下以下以下以下相应时间栏内，用蓝墨水笔竖写相应时间栏内，用蓝墨水笔竖写相应时间栏内，用蓝墨水笔竖写相应时间栏内，用蓝墨水笔竖写“病人不在病人不在病人不在病人不在”。第25页，此课件共52页哦三、体温单书写规范和
31、质量控制三、体温单书写规范和质量控制6 6、脉搏、心率用红笔绘制。脉搏以红、脉搏、心率用红笔绘制。脉搏以红“”“”表示；心率以红表示；心率以红“”“”表示；相邻两次脉搏或表示；相邻两次脉搏或心率之间均用红线相连。心率之间均用红线相连。7 7、脉搏与体温重叠时，先绘体温，再将脉搏、脉搏与体温重叠时，先绘体温，再将脉搏用红用红“”“”绘于体温外。绘于体温外。8 8、脉搏短拙心率用红脉搏短拙心率用红“”“”表示，两次表示，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏曲线之间心率之间用红线相连，在心率与脉搏曲线之间用红直线相连。用红直线相连。第26页，此课件共52页哦三、体温单书写规范和质量控制三、体温单书写
32、规范和质量控制9 9、呼吸用黑笔绘制。以黑、呼吸用黑笔绘制。以黑“”“”表示，相邻表示，相邻两次呼吸之间用黑线相连。两次呼吸之间用黑线相连。1010、体温、脉搏、呼吸、测量绘制应该在、体温、脉搏、呼吸、测量绘制应该在相应时间栏。相应时间栏。第27页，此课件共52页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求医嘱：是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医嘱：是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令，是护士执行医嘱的依据。医学指令，是护士执行医嘱的依据。医嘱种类：医嘱分为：长期医嘱和临时医嘱。医嘱种类：医嘱分为：长期医嘱和临时医嘱。医嘱种类：医嘱分为：长期医嘱和临时医嘱。医嘱种类：医嘱
33、分为：长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱：指有效时间在长期医嘱：指有效时间在长期医嘱：指有效时间在长期医嘱：指有效时间在24h24h24h24h以上，需要定期执行的以上，需要定期执行的以上，需要定期执行的以上，需要定期执行的医嘱。医生注明停止时间后，医嘱失效。医嘱。医生注明停止时间后，医嘱失效。医嘱。医生注明停止时间后，医嘱失效。医嘱。医生注明停止时间后，医嘱失效。临时医嘱：指有效时间在临时医嘱：指有效时间在临时医嘱：指有效时间在临时医嘱：指有效时间在24h24h24h24h以内，即刻执行的医嘱，以内，即刻执行的医嘱，以内，即刻执行的医嘱，以内，即刻执行的医嘱，并在并在并在并在15min15min1
34、5min15min内执行，临时备用医嘱（内执行，临时备用医嘱（内执行，临时备用医嘱（内执行，临时备用医嘱（SOSSOSSOSSOS），只执行），只执行），只执行），只执行一次。一次。一次。一次。第28页，此课件共52页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求（一）长期医嘱单填写内容（一）长期医嘱单填写内容1 1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、住院号、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、住院号、医保号、科室以及页码。医保号、科室以及页码。2 2、长期医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、长期医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、起始停止时间、内容、医生签名、执行医嘱具起始停止时间、内容、医生签名、执
35、行医嘱具体时间和护士的签名。体时间和护士的签名。“重整医嘱重整医嘱”；“术术（分娩）后医嘱（分娩）后医嘱”、“转科医嘱转科医嘱”，均为红杠，均为红杠蓝字。蓝字。第29页，此课件共52页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求 3 3 3 3、长期医嘱单分记录式和粘贴式两种：长期医嘱、长期医嘱单分记录式和粘贴式两种：长期医嘱、长期医嘱单分记录式和粘贴式两种：长期医嘱、长期医嘱单分记录式和粘贴式两种：长期医嘱粘贴式的使用要求：粘贴式的使用要求：粘贴式的使用要求：粘贴式的使用要求：长期医嘱单也可选用粘贴式长期医嘱单也可选用粘贴式长期医嘱单也可选用粘贴式长期医嘱单也可选用粘贴式适合电脑打
36、印的适合电脑打印的适合电脑打印的适合电脑打印的医嘱；医嘱；医嘱；医嘱；粘贴式的长期医嘱，制单内容同上面第粘贴式的长期医嘱，制单内容同上面第粘贴式的长期医嘱，制单内容同上面第粘贴式的长期医嘱，制单内容同上面第2 2 2 2；每次医嘱执行后应及时粘贴归档；每次医嘱执行后应及时粘贴归档；每次医嘱执行后应及时粘贴归档；每次医嘱执行后应及时粘贴归档；执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。执行单按时间顺序排列整齐，大小一致。第30页，此课件共52页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求（二）临时医嘱单填写内容二）临时医嘱单填写内容1 1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、住院、眉栏：姓名、性别、
37、年龄、床号、住院号、医保号、科室以及页码。号、医保号、科室以及页码。2 2、医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、时间、医嘱内容：由医生开据医嘱的日期、时间、内容、护士执行时间、签名。内容、护士执行时间、签名。其他需要护士执行的在时间上有具体要求的长其他需要护士执行的在时间上有具体要求的长期医嘱，应根据情况在护理记录单上反映或另期医嘱，应根据情况在护理记录单上反映或另设表格进行记录。设表格进行记录。第31页，此课件共52页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求（三）执行医嘱质控要求（三）执行医嘱质控要求（三）执行医嘱质控要求（三）执行医嘱质控要求1 1、有医嘱联系本，护士根据医嘱联系
38、本提示内容及、有医嘱联系本，护士根据医嘱联系本提示内容及、有医嘱联系本，护士根据医嘱联系本提示内容及、有医嘱联系本，护士根据医嘱联系本提示内容及时处置医嘱，每天班班查对有记录（主查主、夜查时处置医嘱，每天班班查对有记录（主查主、夜查时处置医嘱，每天班班查对有记录（主查主、夜查时处置医嘱，每天班班查对有记录（主查主、夜查主、主查夜）。主、主查夜）。主、主查夜）。主、主查夜）。2 2 2 2、按医嘱内容逐项处置后，客观记录处置时间和、按医嘱内容逐项处置后，客观记录处置时间和、按医嘱内容逐项处置后，客观记录处置时间和、按医嘱内容逐项处置后，客观记录处置时间和签全名，查对后，在医嘱联系本上打上签全名，
39、查对后，在医嘱联系本上打上签全名，查对后，在医嘱联系本上打上签全名，查对后，在医嘱联系本上打上“”“”“”“”，表示该医嘱已执行。表示该医嘱已执行。表示该医嘱已执行。表示该医嘱已执行。3 3 3 3、电子医嘱应由医生直接在计算机上输入确认。、电子医嘱应由医生直接在计算机上输入确认。第32页，此课件共52页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求 4 4 4 4、处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医嘱，、处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医嘱，、处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医嘱，、处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项医嘱，签名方法同医生。可在医嘱的第一行签名，画
40、垂直线，签名方法同医生。可在医嘱的第一行签名，画垂直线，签名方法同医生。可在医嘱的第一行签名，画垂直线，签名方法同医生。可在医嘱的第一行签名，画垂直线，箭头向下至最后一项医嘱签名即可。箭头向下至最后一项医嘱签名即可。箭头向下至最后一项医嘱签名即可。箭头向下至最后一项医嘱签名即可。5 5、护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规、护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规、护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规、护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规定时间定时间定时间定时间1515分钟内执行，对急、危、重患者长期医嘱分钟内执行，对急、危、重患者长期医嘱分钟内执行，对急、危、重患
41、者长期医嘱分钟内执行，对急、危、重患者长期医嘱处置时间不超过处置时间不超过处置时间不超过处置时间不超过30303030分钟，平诊患者的医嘱执行不超分钟，平诊患者的医嘱执行不超分钟，平诊患者的医嘱执行不超分钟，平诊患者的医嘱执行不超过过过过1 1 1 1小时。小时。小时。小时。第33页，此课件共52页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求 6 6 6 6、护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间和签全、护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间和签全、护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间和签全、护士执行医嘱应准确记录执行内容、时间和签全名。若对医嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认名。若对医
42、嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认名。若对医嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认名。若对医嘱产生疑问时，应与医生认真核对确认后再执行。后再执行。后再执行。后再执行。7 7 7 7、护士执行治疗医嘱，应记录于护理记录单，护士、护士执行治疗医嘱，应记录于护理记录单，护士、护士执行治疗医嘱，应记录于护理记录单，护士、护士执行治疗医嘱，应记录于护理记录单，护士签名。口服药可根据本科室的具体情况另设发药记签名。口服药可根据本科室的具体情况另设发药记签名。口服药可根据本科室的具体情况另设发药记签名。口服药可根据本科室的具体情况另设发药记录表。录表。录表。录表。8 8、护士一般不执行口头医嘱，在抢救急危重患者
43、需、护士一般不执行口头医嘱，在抢救急危重患者需、护士一般不执行口头医嘱，在抢救急危重患者需、护士一般不执行口头医嘱，在抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应复诵无误认可后方可执要执行口头医嘱时，护士应复诵无误认可后方可执要执行口头医嘱时，护士应复诵无误认可后方可执要执行口头医嘱时，护士应复诵无误认可后方可执行。抢救结束后，要求医师及时据实补记，执行护行。抢救结束后，要求医师及时据实补记，执行护行。抢救结束后，要求医师及时据实补记，执行护行。抢救结束后，要求医师及时据实补记，执行护士签名。士签名。士签名。士签名。第34页，此课件共52页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求9
44、9、药物过敏试验结果直接记录在临时医嘱单，、药物过敏试验结果直接记录在临时医嘱单，试验结果阳性用红笔试验结果阳性用红笔“（+）”表示，阴性结表示，阴性结果用蓝笔果用蓝笔“（-）”表示。表示。药物过敏试验结果必须由护士二人共同药物过敏试验结果必须由护士二人共同查看签名。为同一患者进行二种以上药物过查看签名。为同一患者进行二种以上药物过敏试验时，护士必须分开时间进行，不能在敏试验时，护士必须分开时间进行，不能在同一时间内记录二种药物过敏试验的结果。同一时间内记录二种药物过敏试验的结果。第35页，此课件共52页哦四、医嘱书写规范和质控要求四、医嘱书写规范和质控要求1010、执行输血医嘱时，必须由护士
45、、执行输血医嘱时，必须由护士2 2人认真人认真核对并签名。核对并签名。1111、设医嘱查对记录本。每周有总查对，有、设医嘱查对记录本。每周有总查对，有查对日期、时间、项目（患者一览表、病历、查对日期、时间、项目（患者一览表、病历、各项治疗护理处置等医嘱内容）以及执行人各项治疗护理处置等医嘱内容）以及执行人签名的记录。签名的记录。第36页，此课件共52页哦五、护理记录单书写规范和质控要求五、护理记录单书写规范和质控要求护理记录分为：一般患者护理记录和危重护理护理记录分为：一般患者护理记录和危重护理记录。记录。（一）一般患者护理记录（一）一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期是指
46、护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理全过程客观的动态记录。记录对象：未间护理全过程客观的动态记录。记录对象：未下病危的一级护理。二级护理、三级护理患者。下病危的一级护理。二级护理、三级护理患者。第37页，此课件共52页哦五、护理记录单书写规范和质控要求五、护理记录单书写规范和质控要求 记录内容：记录内容：记录内容：记录内容：1 1、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、护理级别、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、护理级别、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、护理级别、眉栏：姓名、性别、年龄、床号、护理级别、住院病历号、科室及页码。住院病历号、科室及页码。住院病历号、科室及页码。住院病历号、科室及页码。2
47、2 2 2、记录日期、时间、执行医嘱（治疗）情况，按护、记录日期、时间、执行医嘱（治疗）情况，按护、记录日期、时间、执行医嘱（治疗）情况，按护、记录日期、时间、执行医嘱（治疗）情况，按护理级别巡视患者的时间、病情观察情况，实施护理理级别巡视患者的时间、病情观察情况，实施护理理级别巡视患者的时间、病情观察情况，实施护理理级别巡视患者的时间、病情观察情况，实施护理措施和效果、护士签名等。措施和效果、护士签名等。措施和效果、护士签名等。措施和效果、护士签名等。3 3 3 3、记录频次原则上根据护理级别要求记录，患者病情、记录频次原则上根据护理级别要求记录，患者病情、记录频次原则上根据护理级别要求记录
48、，患者病情、记录频次原则上根据护理级别要求记录，患者病情发生变化时应及时记录。发生变化时应及时记录。发生变化时应及时记录。发生变化时应及时记录。第38页，此课件共52页哦五、护理记录单书写规范和质控要求五、护理记录单书写规范和质控要求 一般患者护理记录质控要求：一般患者护理记录质控要求：一般患者护理记录质控要求：一般患者护理记录质控要求：1 1 1 1、根据护理级别的医嘱及时建立一般患者护理记录。记录客、根据护理级别的医嘱及时建立一般患者护理记录。记录客、根据护理级别的医嘱及时建立一般患者护理记录。记录客、根据护理级别的医嘱及时建立一般患者护理记录。记录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。
49、观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。2 2 2 2、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容的记录。的记录。的记录。的记录。3 3 3 3、使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或患者家属签字认可的记录。或患者家属签字认可的记
50、录。或患者家属签字认可的记录。或患者家属签字认可的记录。4 4 4 4、病情观察栏，要求重点记录患者病情的客观动态变化、病情观察栏，要求重点记录患者病情的客观动态变化、病情观察栏，要求重点记录患者病情的客观动态变化、病情观察栏，要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施、实施效果，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、护理措施、实施效果，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、护理措施、实施效果，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、护理措施、实施效果，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。排泄、用药反应等异常情况。排泄、用药反应等异常情况。排泄、用药反应等异常情况。第39页，此课件共52页哦五、护