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1、儿科护理学儿科护理学泸州医学院附院儿科泸州医学院附院儿科白永琪白永琪 第第 五五 章章 营养及营养障碍性疾病营养及营养障碍性疾病 (Nutrition Nutrition Nutritional Nutritional DisordersDisorders)教学内容教学内容n1、能量及营养素的需要、能量及营养素的需要n2、小儿喂养、小儿喂养n3、营养不良的概念、病理生理、发病机、营养不良的概念、病理生理、发病机制制n4、营养不良的临床表现和治疗原则、营养不良的临床表现和治疗原则n5、营养不良的护理、营养不良的护理n 教学目的与要求教学目的与要求了解了解能量及营养素的有关概念、营养不良的概念、能
2、量及营养素的有关概念、营养不良的概念、病理病理生理、发病机制和辅助检查生理、发病机制和辅助检查熟悉熟悉小儿对能量与营养素的需要、人工喂养和混合喂养、小儿对能量与营养素的需要、人工喂养和混合喂养、营养不良的病因、临床表现和治疗原则营养不良的病因、临床表现和治疗原则掌握掌握母乳喂养和辅助食品添加的原则、营养不良的护理母乳喂养和辅助食品添加的原则、营养不良的护理 教学的重点与难点教学的重点与难点n重点重点：1、婴儿喂养的方式、婴儿喂养的方式n 2、母乳喂养的优点、辅助食品的、母乳喂养的优点、辅助食品的n 添加原则添加原则n 3、营养不良的病因和临床表现、营养不良的病因和临床表现n 4、营养不良的护理
3、、营养不良的护理n难点难点：1、婴儿奶量的计算、配制、婴儿奶量的计算、配制n 2、营养不良程度的评估、营养不良程度的评估营养基础营养基础Nutritional Requirements Nutritional Requirements In ChildhoodIn Childhood n能量能量 Energy Energyn人体依靠三大物质供能：人体依靠三大物质供能：碳水化合物碳水化合物 16.8kJ(4kcal)/g，供能，供能50%60%蛋白质蛋白质 16.8kJ(4kcal)/g，供能，供能10%15%脂脂 肪肪 37.8kJ(9kcal)/g，供能，供能25%30%n基础代谢基础代谢：
4、占总能量的：占总能量的50%-60%n食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用：占总能量的：占总能量的6%n活动所需活动所需：约占总能量的：约占总能量的15%n生生长长所所需需：约约占占总总能能量量的的25%-30%，为为小小儿儿所特有。所特有。n排泄的消耗排泄的消耗:不超过总能量的不超过总能量的10%10%小儿能量需要包括小儿能量需要包括n小儿总需能量计算小儿总需能量计算年龄年龄 每天所需能量（每天所需能量（kcal/kg)1周周 602-3周周 1002-6月月 1101201岁以内岁以内 11015岁岁成人成人 5060每增加每增加3岁减少岁减少10Kcal/kg.d营养素的需要营养素的需要
5、n 1 蛋白质蛋白质 n 2 脂肪脂肪 n 3 碳水化合物碳水化合物n 4 维生素维生素 n 5 矿物质矿物质 n 6 水水 n 7 膳食纤维膳食纤维 蛋白质蛋白质n来源来源：动、植物：动、植物（奶、蛋、肉、鱼、豆、禽）奶、蛋、肉、鱼、豆、禽）n作用作用：构成人体组织细胞构成人体组织细胞n 组成各种激素组成各种激素n 运输蛋白、酶类、免疫球蛋白运输蛋白、酶类、免疫球蛋白 n 意义意义：不足：营养不良、感染：不足：营养不良、感染、水肿、水肿n 生长发育迟缓生长发育迟缓 脂脂 肪肪来源：来源：乳、肉、油类乳、肉、油类作用：作用：提供能量提供能量 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸 协助脂溶性维生素的吸收
6、协助脂溶性维生素的吸收 防止散热防止散热 机械的保护作用机械的保护作用。意义：意义：不足：营养不良不足：营养不良 过多：肥胖过多：肥胖 消化不良消化不良碳水化合物来源：来源：乳、谷、水果蔬菜类乳、谷、水果蔬菜类作用：作用：供能：主要的供能物质供能：主要的供能物质 储存能量（糖元）储存能量（糖元）构成组织细胞（如：糖蛋白）构成组织细胞（如：糖蛋白）意义：意义：过少：低血糖、营养不良过少：低血糖、营养不良 过多：肥胖过多：肥胖 营养不良性水肿营养不良性水肿非产能营养素非产能营养素维生素维生素：分为脂溶性维生素：A、D、E、K 水溶性维生素：B族、C、叶酸矿物质和微量元素矿物质和微量元素：可分为：宏
7、量元素：（Ca、P、Mg、Na、K等）微量元素：（Fe、Cu、Zn、I等）非产能营养素非产能营养素水：水：占体重的占体重的70%-75%婴儿每天需水婴儿每天需水150ml/kg,每增加每增加3岁岁 减少减少25ml/kg膳食纤维膳食纤维：分可溶性膳食纤维如：果胶分可溶性膳食纤维如：果胶 非可溶性膳食纤维如：非可溶性膳食纤维如：纤维素、半纤维素、纤维素、半纤维素、木质素木质素 婴婴 儿儿 喂喂 养养Feeding of InfantsFeeding of Infants一一.母乳喂养母乳喂养 WHO规定人乳分为规定人乳分为n人乳的成分（人乳的成分（composition)初乳（初乳（colost
8、rum):产后产后4天内乳汁。天内乳汁。过渡乳过渡乳(transition milk):514天的乳汁天的乳汁 成熟乳成熟乳(matrue milk):14天以后的乳汁天以后的乳汁 晚乳晚乳(night milk):10月以后的乳汁月以后的乳汁各阶段乳汁成分不同（一）各阶段乳汁成分不同（一）初乳初乳 量少、脂肪少、量少、脂肪少、抗体、维生素、牛黄酸、抗体、维生素、牛黄酸、矿物质丰富矿物质丰富过渡乳过渡乳 量量、脂肪含量高、蛋白质及矿物质、脂肪含量高、蛋白质及矿物质成熟乳成熟乳 量量 蛋白质蛋白质晚乳晚乳 量量 蛋白质蛋白质各阶段乳汁成分不同（二）各阶段乳汁成分不同（二）每一次哺乳时间内每一次哺
9、乳时间内,前后部分乳汁成分前后部分乳汁成分亦有差异亦有差异.前部分乳汁蛋白质高于脂肪，前部分乳汁蛋白质高于脂肪，后部分脂肪高于蛋白质后部分脂肪高于蛋白质 母乳特点（母乳特点（characteristics)1、营养丰富，比例合适，奶凝块小，乙型、营养丰富，比例合适，奶凝块小，乙型 乳糖促进双歧杆菌和乳酸杆菌的生长，乳糖促进双歧杆菌和乳酸杆菌的生长，钙：钙：磷为磷为2：1，牛磺酸丰富牛磺酸丰富2、缓冲力小，、缓冲力小，PH3.6；肾脏溶质负荷低。肾脏溶质负荷低。3、免疫成分：、免疫成分：SIgA；免疫活性细胞；溶菌酶；免疫活性细胞；溶菌酶；乳铁蛋白等。乳铁蛋白等。n 母乳喂养的优点母乳喂养的优点
10、 （advantage of breast feeding)1.1.降低婴儿死亡率及患病率（增强婴儿免疫力）降低婴儿死亡率及患病率（增强婴儿免疫力）2.2.减少营养不良的危险（满足婴儿的营养需求）减少营养不良的危险（满足婴儿的营养需求）3.3.经济、方便、省时省力、温度适宜经济、方便、省时省力、温度适宜4.4.增进母婴感情增进母婴感情,利于婴儿的心理、智力健康发展利于婴儿的心理、智力健康发展5.5.有利乳母产后恢复有利乳母产后恢复,减少乳癌发生减少乳癌发生.建立良好的母乳喂养需做好以下工作建立良好的母乳喂养需做好以下工作n1、产前准备产前准备：保证孕母合理营养n2、乳头保健乳头保健n3、尽早开
11、奶：尽早开奶：产后产后15分钟分钟-2小时内，小时内，满月前满月前按需哺乳，婴儿按需哺乳，婴儿2月内每月内每23小时小时喂一次，喂一次，每次喂奶时间每次喂奶时间15-20分钟分钟，34月每月每4小时一次小时一次。建立良好的母乳喂养需做好以下工作建立良好的母乳喂养需做好以下工作n4、促进乳汁分泌：、促进乳汁分泌：先热敷先热敷 按摩按摩 轮流排空两侧乳房轮流排空两侧乳房n5、正确的喂哺技巧、正确的喂哺技巧n哺乳要点（一）哺乳要点（一）哺乳要点（二）哺乳要点（二）哺乳要点（三）哺乳要点（三）哺乳要点（四）哺乳要点（四）喂奶注意事项喂奶注意事项1 注意个人卫生和奶头清洁注意个人卫生和奶头清洁2 孕母精
12、神愉快，生活规律孕母精神愉快，生活规律3 加强营养，禁烟酒，禁用通过乳汁排泄加强营养，禁烟酒，禁用通过乳汁排泄的药物的药物4 母亲患急慢性传染病或重症精神疾病，母亲患急慢性传染病或重症精神疾病，不不 利喂乳利喂乳喂奶注意事项喂奶注意事项5 患乳腺炎、乳头有裂口、硬块，暂停喂乳患乳腺炎、乳头有裂口、硬块，暂停喂乳6 每次喂乳应先吸空一侧，再吸另一侧，有每次喂乳应先吸空一侧，再吸另一侧，有利于乳汁分泌利于乳汁分泌7 哺乳结束后应将婴儿竖抱，头靠母亲肩上哺乳结束后应将婴儿竖抱，头靠母亲肩上用手掌轻拍背部，帮助空气排出，防止发用手掌轻拍背部，帮助空气排出，防止发生溢乳生溢乳8 禁止含空乳头睡觉禁止含空
13、乳头睡觉断奶时间自46个月开始添加辅助食品减少喂哺次数 1012个月逐渐完全断奶最多可延至1.52岁 补授法：量不足补授法：量不足 代授法：量足代授法：量足二二.混合喂养混合喂养三三.人工喂养人工喂养 Artificial Feeding Artificial Feeding配方奶粉：配方奶粉：牛奶经改造，模拟母乳而成。牛奶经改造，模拟母乳而成。按不同年龄段选用。按不同年龄段选用。婴儿用配方奶粉，婴儿用配方奶粉，2020g/Kg.dg/Kg.d，加加7 7倍水即可。倍水即可。牛奶牛奶(Natural Cows Milk)配制配制 ：全奶加糖：全奶加糖8%,8%,每每100ml100ml热能热能
14、100kcal100kcal计算计算 ：按婴儿每日总需能量及水量计算：按婴儿每日总需能量及水量计算如：一婴儿体重为如：一婴儿体重为8kg8kg 每天需要总能量每天需要总能量:110kcal/kg8=880kcal 每天需要的牛乳总量：880ml 每天需水量：1508=1200ml 牛乳以外需水量：1200880=320mln全脂奶粉全脂奶粉 Milk Powder按比例稀释即成全奶按比例稀释即成全奶1份重量奶粉份重量奶粉+8份重量水份重量水1份容量奶粉份容量奶粉+4份容量水份容量水人工喂养的注意事项人工喂养的注意事项1 1、选择适宜的奶瓶、奶头、选择适宜的奶瓶、奶头2 2、新鲜配制、新鲜配制3
15、 3、正确的喂养方法、正确的喂养方法4 4、定时、定量喂养、定时、定量喂养5 5、因人而异，随时调整乳量、因人而异，随时调整乳量目的目的:1)补充乳类营养素的不足补充乳类营养素的不足 2)改变食物的性质，为断奶作准备改变食物的性质，为断奶作准备 3）培养小儿的良好的饮食习惯）培养小儿的良好的饮食习惯原则：原则：少少多、稀多、稀稠稠 细细粗、一种粗、一种多种多种 在婴儿健康、消化功能正常时逐步添加在婴儿健康、消化功能正常时逐步添加四四.添加辅食添加辅食蛋白质热能营养不良Protein-Energy Malnutrition,PEM教学内容教学内容1、营养不良的概念、病理生理、营养不良的概念、病理
16、生理、2、营养不良的临床表现和治疗原则、营养不良的临床表现和治疗原则、预后和预防预后和预防3、营养不良的护理、营养不良的护理教学目的与要求教学目的与要求1、了解了解各种营养不良的概念、各种营养不良的概念、病理生理病理生理、预、预后和预防后和预防2、熟悉熟悉各种营养不良的病因、临床表现和治各种营养不良的病因、临床表现和治疗原则疗原则3、掌握掌握各种营养不良的护理各种营养不良的护理 教学重点与难点教学重点与难点n重点重点 1、营养不良的病因、营养不良的病因n 2、营养不良的临床表现、营养不良的临床表现n 3、营养不良的护理、营养不良的护理n难点难点：营养不良程度的评估营养不良程度的评估概述（一）概
17、述（一）概概念念：是是由由于于缺缺乏乏能能量量和和（或或）蛋蛋白白质质所所致致的的一一种种营营养养缺缺乏乏症症，主主要要见见于于3岁岁以以下下的的婴婴幼幼儿儿，主主要要表表现现为为体体重重减减轻轻，皮皮下下脂脂肪肪减减少少和和皮皮下下水水肿肿，常常伴伴有各器官不同程度的功能紊乱。有各器官不同程度的功能紊乱。概述（二）概述（二）临床分三型临床分三型 消瘦型消瘦型(marasmus)能量供应不足为主能量供应不足为主 浮肿型浮肿型(edema)蛋白质供应不足为主蛋白质供应不足为主 消瘦消瘦-浮肿型浮肿型介于上二者之间介于上二者之间n长期摄入不足长期摄入不足（insufficient intake o
18、f protein and energy in long period）n 是营养不良的主要原因是营养不良的主要原因n消化吸收障碍消化吸收障碍（the disturbance of digestion and absorption）病因病因 Etiology Etiology（一）（一）病因病因 Etiology Etiologyn需要量增多需要量增多（requirements increasing）n消耗量过大消耗量过大（consumption enlarging）n新陈代谢异常新陈代谢异常蛋白质不足蛋白质不足负平衡负平衡低蛋白性水肿低蛋白性水肿脂肪脂肪肝内代谢肝内代谢肝脏脂肪浸润、变性肝脏
19、脂肪浸润、变性血糖低血糖低昏迷、猝死昏迷、猝死病理生理病理生理 Pathophysiology Pathophysiology病理生理病理生理 Pathophysiology Pathophysiology水水、盐盐代代谢谢紊紊乱乱低低渗渗性性脱脱水水、酸酸中中毒毒、低钾、低钙低钾、低钙体温调节体温调节体温偏低体温偏低病理生理病理生理 Pathophysiology Pathophysiologyn各系统功能低下各系统功能低下 n消化系统消化系统消化功能消化功能低下、腹泻低下、腹泻 循环系统循环系统心收缩力心收缩力心搏出量心搏出量BPP细细 弱弱 泌尿系统泌尿系统重吸收功能重吸收功能低比重尿低
20、比重尿 n体体重重不不增增 体体重重下下降降 身身高高低低于于正常正常n皮皮下下脂脂肪肪按按一一定定顺顺序序减减少少，最最终终消消失失，皮皮包包骨骨状状，或或可可低低蛋蛋白白水水肿肿。（腹腹部部躯躯干干臀臀部部四肢四肢面颊部）面颊部）n体重不增是营养不良最早出现的症状体重不增是营养不良最早出现的症状临床表现临床表现 Manifestations Manifestations临床表现临床表现 Manifestations Manifestationsn严严重重病病例例出出现现器器官官系系统统功功能能低低下下，萎萎靡靡、反反应应差差，智智力力及及运运动动发发育育落落后后，肌肌张张力力低低，脉脉搏搏
21、细细弱弱，心心音音低低钝钝，体体温温偏偏低低，食食欲欲低低下下甚甚至至消消失失，腹腹泻泻或或与与便便秘秘交交替替，常伴各种感染而成恶性循环。常伴各种感染而成恶性循环。临床上营养不良病情分三度临床上营养不良病情分三度临床上营养不良病情分三度临床上营养不良病情分三度轻轻 度度中中 度度重重 度度体重低于均值体重低于均值15%15%25%25%25%25%40%40%40%40%腹壁皮脂厚度腹壁皮脂厚度0.80.80.4cm0.4cm 0.4cm 0.4cm消失消失身长身长/高高正常正常稍低于正常稍低于正常明显低于正常明显低于正常肤色、弹性肤色、弹性正常或苍白正常或苍白稍苍白、弹性差稍苍白、弹性差多
22、皱纹、弹性消失多皱纹、弹性消失肌张力肌肉肌张力肌肉基本正常基本正常降低、松弛降低、松弛明显降低、萎缩明显降低、萎缩精神精神正常正常烦躁不安烦躁不安萎靡、反应低下、烦萎靡、反应低下、烦躁与抑制交替出现躁与抑制交替出现营养不良的临床分度标准营养不良的临床分度标准n营养性贫血：营养性贫血：最为常见最为常见n各各种种维维生生素素缺缺乏乏：常常见见者者为为维维生生素素缺缺乏乏和和锌锌缺缺乏乏。口口角角炎炎、齿齿龈龈出出血血、佝佝偻偻病病、角膜干燥、软化或溃疡等角膜干燥、软化或溃疡等 并发症并发症 Complications并发症并发症 Complications Complicationsn各各种种感感
23、染染：上上呼呼吸吸道道感感染染、鹅鹅口口疮疮、中中耳炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎等耳炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎等 n自自发发性性低低血血糖糖：多多在在夜夜间间发发作作，若若不不及及时抢救可因呼吸衰竭而死亡时抢救可因呼吸衰竭而死亡 辅助检查辅助检查n血清白蛋白浓度降低血清白蛋白浓度降低为最具特征的改变。为最具特征的改变。n胰岛素样生长因子（），是诊胰岛素样生长因子（），是诊断营养不良的较好指标。断营养不良的较好指标。诊断诊断 Diagnosis Diagnosis根据病史、喂养史及临床表现诊断，分为三型。根据病史、喂养史及临床表现诊断，分为三型。n体重低下（体重低下（underweight）体重体重
24、同龄、同性别人群均数同龄、同性别人群均数n生长迟缓（生长迟缓（stunting）身长身长 同龄、同性别人群均数同龄、同性别人群均数n消瘦（消瘦（Wasting）体重体重 同性别，同身高人群均数同性别，同身高人群均数治疗治疗 Treatment Treatment（一）（一）n处处理理危危及及生生命命的的并并发发症症：如如严严重重脱脱水水、酸酸中中毒、休克、自发性低血糖等毒、休克、自发性低血糖等n祛除病因，治疗原发病祛除病因，治疗原发病治疗治疗 Treatment Treatment（二）（二）n调调 整整 饮饮 食食：从从 小小 量量 开开 始始(轻轻 者者 可可 从从6080kcal/kg.
25、d 开开 始始，中中、重重 度度 从从4055kcal/kg.d开开 始始，逐逐 渐渐 增增 加加，可可 增增 至至120170kcal/kg.d），据据病病情情调调整整；蛋蛋白白质质可可从从1.52g/kg.d,逐逐步步增增加加到到34.5g/kg.d,避避免免引起腹胀和肝肿大。引起腹胀和肝肿大。治疗治疗 Treatment Treatment（三）（三）n促促进进消消化化：B族族维维生生素素、消消化化酶酶、同同化化激激素素（苯苯丙丙酸酸诺诺龙龙1025mg/kg）、中医中药中医中药n治疗并发症治疗并发症 并并加强支持疗法加强支持疗法 预后和预防预后和预防（Prognosis and Pre
26、vention)n合理喂养合理喂养n合理安排生活作息制度合理安排生活作息制度n防治传染病和先天畸形防治传染病和先天畸形n推广应用生长发育监测图推广应用生长发育监测图n例：患儿，男，例：患儿，男，8月，因气促月，因气促1+天收入院。查体：天收入院。查体：T38.1、P156次次/分、分、R56次次/分、分、W4.5kg 不哭不吃少动，发育营养差，面色苍白，颜面及不哭不吃少动，发育营养差，面色苍白，颜面及双上下肢水肿明显，呼吸急促，口唇发绀，三凹双上下肢水肿明显，呼吸急促，口唇发绀，三凹征明显，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及痰鸣音，征明显，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及痰鸣音，肝大，腹胀、每天解肝大，
27、腹胀、每天解5-6次黑色稀大便次黑色稀大便病案讨论病案讨论病案讨论病案讨论 第二胎，足月平产，出生体重第二胎，足月平产，出生体重3.2kg。生后无。生后无母奶，以奶粉喂养母奶，以奶粉喂养(每月一包每月一包)，近，近3个月改米糊个月改米糊喂喂养。未加鱼肝油、钙片及辅食。养。未加鱼肝油、钙片及辅食。请写出该患儿的护理诊断及护理措施。请写出该患儿的护理诊断及护理措施。护理护理 Nursing Nursingn护理评估护理评估n健康史健康史n身体状况身体状况n心理社会状况心理社会状况护理诊断护理诊断1 1、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与营养物质摄与营养物质摄入不足及营养素或消耗
28、增加有关入不足及营养素或消耗增加有关2 2、生长发育迟缓：与体内缺乏营养物质，不能、生长发育迟缓：与体内缺乏营养物质，不能满足生长发育有关满足生长发育有关 3 3、腹泻：与营养不良时消化功能减弱有关、腹泻：与营养不良时消化功能减弱有关护理诊断护理诊断4 4、气体交换受损：与肺部感染有关、气体交换受损：与肺部感染有关5 5、有皮肤完整性受损的可能：与水肿、皮、有皮肤完整性受损的可能：与水肿、皮肤抵抗力降低及长期卧床有关肤抵抗力降低及长期卧床有关 护理诊断护理诊断6 6、潜在的感染：与营养素缺乏、机体抵抗、潜在的感染：与营养素缺乏、机体抵抗力降低有关力降低有关7 7、知识缺乏：病儿家长缺乏营养与小
29、儿喂、知识缺乏：病儿家长缺乏营养与小儿喂养知识养知识 1、1-2月营养状态基本达到正常水平月营养状态基本达到正常水平2、2-5个月体重、身长到同年（月）龄标准个月体重、身长到同年（月）龄标准 的低限以上的低限以上3、恢复正常的排泄规律、恢复正常的排泄规律 预期目标（一）预期目标（二）预期目标（二）4、气促、紫绀消失，呼吸平稳、气促、紫绀消失，呼吸平稳 5、皮肤保持完整性，无红臀发生、皮肤保持完整性，无红臀发生 6、患儿家长了解有关知识、患儿家长了解有关知识1、供给营养物质供给营养物质：根据病情轻重和消化功：根据病情轻重和消化功能调整食物的量及种类能调整食物的量及种类原则：原则：少少多、稀多、稀
30、稠、循序渐进、逐渐稠、循序渐进、逐渐增加直到恢复正常增加直到恢复正常护理措施（一）护理措施（一）护理措施（二）护理措施（二）2、促进生长发育：舒适的生活环境、营、促进生长发育：舒适的生活环境、营 养素的摄入、记录出入量养素的摄入、记录出入量3、控制腹泻、控制腹泻4、改善呼吸功能，保持呼吸道通畅、改善呼吸功能，保持呼吸道通畅 护理措施（三）护理措施（三）5、预防褥疮的发生、预防褥疮的发生6、防止感染的发生、防止感染的发生7、健康教育、健康教育思考题思考题n1 1、简述小儿能量需要包括哪些方面？、简述小儿能量需要包括哪些方面？n2 2、简述母乳喂养的优点。、简述母乳喂养的优点。n3 3、试问一个、试问一个8 8公斤重的人工喂养儿每天公斤重的人工喂养儿每天 需要的总能量、总乳量、总水量是多少？需要的总能量、总乳量、总水量是多少？n4 4、婴儿辅食添加时应注意些什么？、婴儿辅食添加时应注意些什么？思考题思考题n5 5、简述营养不良的病因、简述营养不良的病因n6 6、简述营养不良常见的临床表现、简述营养不良常见的临床表现n7 7、列出营养不良常见的护理诊断和护理、列出营养不良常见的护理诊断和护理措施措施