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1、第二十六章妇产科麻醉2023/1/41教学要求l掌握妇、产科麻醉的特点；新生儿窒息与急救。l熟悉妇科麻醉的选择和常见妇科手术的麻醉。l熟悉产科手术的麻醉，熟悉常用麻醉药对母体、胎儿的影响。l了解胎盘屏障对麻醉药的影响。2023/1/42第一节 妇科手术麻醉 妇科手术麻醉的特点l充分的镇痛与肌松。l体位影响l合并症较多，术前应纠正l择期手术，术前应做好充分准备l腔镜气腹对呼吸、循环的影响 妇妇 科科 麻麻 醉醉 的的 特特 点点2023/1/43l硬膜外阻滞l腰麻硬膜外联合阻滞l全身麻醉第一节 妇科手术麻醉 麻醉选择2023/1/44第一节妇科手术麻醉常见妇科手术的麻醉l中老年人多见l贫血者术前
2、要纠正l椎管内麻醉、全麻 子子宫宫及及附附件件切切除除术术2023/1/45l呼吸运动和肺通气功能受限，病人可有低氧和二氧化碳蓄积l肺舒缩受限，易并发呼吸道感染l对循环有一定的影响l硬膜外容积缩小l压迫胃肠道，导致营养不良l注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响 巨巨大大卵卵巢巢肿肿瘤瘤切切除除术术第一节妇科手术麻醉常见妇科手术的麻醉2023/1/46l常见。麻醉选择与出血量有关l评估出血量。有无休克，通常收缩压小于90mmHg、脉压小于20mmHg是休克存在的表现l休克指数脉率/收缩压。指数为0.5多提示无休克；大于11.5提示有休克；大于2为严重休克l注意尿量，维持酸碱平衡及内环境稳定 宫宫外外
3、孕孕破破裂裂第一节妇科手术麻醉常见妇科手术的麻醉2023/1/47l注意膨宫介质对机体的影响CO2、低粘度液体、高粘度液体l麻醉选择l术中管理：重点注意术中可能发生迷走神经紧张综合征 宫宫腔腔镜镜检检查查与与手手术术的的麻麻醉醉第一节妇科手术麻醉常见妇科手术的麻醉2023/1/48第二节产科麻醉特点：生理变化对症处理合并症困难大麻醉方法简单、安全急症病理产程呕吐误吸死亡率高2023/1/49第二节产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响中枢作用程度不同通过胎盘胎儿血液循环用药方式、方法、剂量、时间胎儿和母体的全身情况，早产儿药物抑制高峰窒息2023/1/410(1)吗啡：极易通透胎盘产程延长新生儿呼
4、吸抑制直立性低血压、恶心、呕吐、胃排空延迟1麻醉性镇痛药2023/1/411(2)哌替啶：静脉快50mg2min内胎血，6min母胎平衡肌肉慢娩出前1h50100mg用药与未用药无明显差异前2h肌肉注射，呼吸抑制明显增高用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加1麻醉性镇痛药2023/1/412 原理呼吸中枢去甲哌替啶哌替啶酸去甲哌替啶醇胎儿肝内23h形成2023/1/413使用时间娩出前1h内或4h以上增加宫缩频率及强度缩短第一产程纳用洛酮、烯丙吗啡拮抗2023/1/414(3)芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：短效脂溶性分布容积小消除半衰期短作用持续时间短1麻醉性镇痛药2023/1/415小剂量
5、：芬太尼1025ug舒芬太尼510ug产程早期蛛网膜下隙注射第一产程镇痛不产生运动阻滞对新生儿亦无不良影响2023/1/416无痛分娩蛛网膜下隙小剂量芬太尼硬膜外间隙0.3的罗哌卡因联合用于PCEA(病人自控镇痛)缩短第一产程，亦不影响产力2023/1/4172.非阿片类中枢性镇痛药曲马多镇痛效价约为吗啡的1/10；生物利用度约为65%，显著高于阿片类药。治疗剂量不抑制宫缩和产程，亦不抑制呼吸，可用于产科镇痛。第二节产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响2023/1/4183.非巴比妥类镇静安定药（1）地西泮（安定）：易于透过胎盘。（2）咪达唑仑（咪唑安定）：其效价约为地西泮的1.52倍。产期应慎
6、用。第二节产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响2023/1/419（3）氯丙嗪：主要用于先兆子痈和子痫，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。过量引起中枢抑制。（4）异丙嗪：个别产妇用药后出现躁动。近年来氟哌利多等已逐渐取代氯丙嗪和异丙嗪。2023/1/420（5）氟哌利多（氟哌啶）：氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪的200倍，氟哌啶醇的3倍；镇吐作用相当于氯丙嗪的700倍。该药对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制，临产妇应慎用。可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。2023/1/4214巴比妥类镇静药 迅速透过胎盘受pKa影响比脂溶性因素大硫喷妥钠移行到新生儿脑内的浓度低产儿、宫内窘迫窒息缺氧
7、者慎用第二节产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响慎用2023/1/4225.局部麻醉药硬膜外间隙母体静脉血药浓度在20min左右达峰值脐静脉血药浓度在30min时达峰值第二节产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响2023/1/423影响因素：(1)蛋白结合度母体胎儿（无酸性糖蛋白）利多卡因5164；1424。布比卡因84一85；51一66。罗哌卡因941；452。5.局部麻醉药2023/1/424(2)局麻药的分子量：350450易通透胎盘常用的局麻药在400以下(3)局麻药的脂质溶解度：溶解度高的较易通透胎盘溶解度pH和油水溶解系数利多卡因pH为7.20时溶解度为30.2，易透胎盘2023/1/4
8、25(4)局麻药在胎盘中的分解代谢：酰胺类不被胎盘分解，代谢比酯类缓慢酯类经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解胎盘内亦水解胎儿的量少较安全酰胺类渗透性强可靠时间长罗哌卡因更适于产科麻醉和镇痛2023/1/426常用局麻药透过胎盘的情况：1)普鲁卡因：局部浸润麻醉时，35min即可通透胎盘，对胎儿及子宫收缩力均无影响2)利多卡因：硬膜外阻滞注药3min后，胎儿血药浓度约为母血浓度的12，加用肾上腺素可延缓吸收速度2023/1/427常用局麻药透过胎盘的情况：4）布比卡因：脐血血药浓度约为母血浓度的30405)罗哌卡因：pKa与布比卡因相近，血浆蛋白结合率为941，布比卡因84%85%.优点：两者母体血浆
9、最大浓度相近消除半衰期明显短于布比卡因其毒性仅为布比卡因的1/8周围血管收缩可减少药物吸收速率2023/1/4286全身麻醉药（1）氯胺酮：可通透胎盘，该药有消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。对有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子痫、子宫破裂的孕妇禁用。（2）羟丁酸钠（-OH）：该药通透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发症。该药禁用于严重妊娠高血压综合征、先兆子痫和低钾血症产妇。第二节产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响2023/1/4296全身麻醉药（3）硫喷妥钠：不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘，静脉注射45s后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量与母体所用剂量不呈正比关系。大剂量硫喷妥钠可能抑制
10、新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。（4）异丙酚：该药可迅速通透胎盘，母/胎血药浓度比约为0.7。但该药说明书强调：在妊娠期异丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉，且哺乳期母亲用后，乳汁中所含异丙酚浓度（0.040.74g/ml）对新生儿安全尚有顾虑。2023/1/430（5）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加。（6）氟烷：对子宫收缩力有较强的抑制作用。吸入27min，母体血药浓度达780mg/L左右时，即可透过胎盘。由于氟烷对子宫抑制较强，禁用于经阴道分娩者。6全身麻醉药2023/1/4317肌松弛药（1）琥珀胆碱：该药脂溶性较低
11、，且迅速被胆碱脂酶分解，故其常用剂量极少向胎儿移行。第二节产科麻醉 麻醉药对母体与胎儿的影响2023/1/4327肌松弛药（2）非去极化肌松弛药：如泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵、米库氯铵、罗库溴铵等，均属高水溶性，不易通透胎盘。产科使用的理想肌松药应具有：起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等。阿曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵离子，脂溶性低，50%与蛋白结合，所以通透胎盘量少。2023/1/433（一）、胎盘的运输功能1单纯弥散是胎盘物质交换中最重要的方式之一。2易化扩散3主动传递4特殊方式细胞吞饮;渗漏.第二节产科麻醉 胎盘对麻醉药的影响2023/1/434（二）胎儿及新生儿药
12、物代谢特点稀释血脑屏障的通透性较高肾滤过率肝药酶的活性较成人为低第二节产科麻醉 胎盘对麻醉药的影响2023/1/435（一）术前准备及注意事项急症多、了解产程经过全面评估母胎了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及术前进食、进饮情况预防误吸，麻醉前6h严格禁食禁饮对饱胃者首选清醒气管插管以防呕吐误吸第二节产科麻醉 产科手术的麻醉2023/1/436对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血者了解：用药种类、剂量和给药时间药物副作用、作好急救与异常出血的准备麻醉方法：应依母胎情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定预防仰卧位低血压综合征注意升压药与麦角碱的相互协同作用2023/1/4
13、37（二）剖宫产手术的麻醉1局部浸润麻醉饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇缺点：镇痛欠佳宫缩在腹肌不松弛操作不便局麻药用量过大有中毒的可能对于痫和高血压产妇尤应注意预防第二节产科麻醉 产科手术的麻醉2023/1/438（二）剖宫产手术的麻醉2脊麻26号腰穿针应用头痛的发生率下降阻滞范围调控血压下降不明显仰卧位低血压综合征的有效防治阻滞完善、潜伏期短、用药量小2023/1/439（二）剖宫产手术的麻醉3脊麻硬膜外联合阻滞优点减少局麻药用量骶段阻滞不全的发生缩短了单纯硬膜外的潜伏期。阻滞平面和血压较易调控阻滞范围不超过T8，解除宫缩痛保留硬膜外导管可用于术后镇痛2023/1/440（二）剖宫产手术的麻醉4
14、硬膜外阻滞首选的麻醉方法穿刺点多选用L2-3或L1-2两点穿刺即T12-L1或L3-41.52利多卡因0.5%罗哌卡因2023/1/441（二）剖宫产手术的麻醉5全身麻醉注意事项：避免过度正压通气压迫环状软骨术后清醒后拔管Apgar评分：母婴血气分析酸碱平衡新生儿神经行为脊麻、硬膜外阻滞与全麻对新生儿影响，未见有统计学差异2023/1/442（三）仰卧位低血压综合征的防治：妊娠后期仰卧循环性虚脱姿态性休克妊娠晚期下腔静脉综合征临床表现仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠、脉率加快、面色苍白等症状第二节产科麻醉 产科手术的麻醉2023/1/443病理生理机制：妊娠晚期，
15、子宫本身的用血量约占全身的16.67，使返回心脏的血量减少仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，导致心输出量迅速下降，血压随之低增大的子宫还会压迫横膈，引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，心脏血管扩张，在压进一步下降孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，而且可产生胎儿芒缺氧，严重危害胎儿的安全2023/1/444预防加强血压监测入室产妇左侧倾斜30O体位或垫高产妇右髋部左倾斜30O常规开放上肢稍进行预防性输液扩容。麻醉后将产妇增大的子宫推向身体左侧2023/1/445（四）高危妊娠产科麻醉定义：妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿
16、安 全 或 导 致 难 产，称 为 高 危 妊 娠(high riskpregnancy)第二节产科麻醉 产科手术的麻醉2023/1/4461.前置胎盘与胎盘早剥的麻醉(1)麻醉前准备：评估循环功能状态和贫血程度检查血、尿常规、生物化学血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生并予以防治2023/1/447(2)麻醉选择的原则：特点：急症麻醉，时间有限，轻重不一不能严格实施术前禁食禁饮胎盘早剥的症状与体征变异很大依病情轻重胎心情况等综合考虑全身麻醉活动性出血，低血容量休克有明确的凝血功能异常或DIC5一l0分钟内进行剖宫
17、产母体情况尚好而胎儿宫内窘迫胎心异常2023/1/448(3)麻醉操作和管理：1）全麻诱导注意事项：正确估计产妇气管插管困难气管导管不要误人食管急症严格预防返流误吸的发生2)做好抢救凝血异常和大出血的准备开放两条静脉或深静脉监测中心静脉压必要时快速补液输血2023/1/4493)预防急性肾功能衰竭：尿量少于30ml/h，补充血容量少于17mlh应考虑有急性肾功能不全给予呋塞米，检查尿素氮和肌酐相应处理4)防治DIC：胎盘早剥大量释放组织凝血活酶进人母体循环，激活凝血系统导致DIC麻醉前、中、后应严密监测，积极预防处理5)其他：椎管内麻醉：出血较少，无休克胎儿心率正常麻醉管理：预防一过性低血压下
18、腔静脉压迫综合征充分吸氧，胎儿氧供平衡2023/1/4502.妊娠高血压综合征的麻醉病理生理：200um以下的小动脉发生痉挛原因：血管内皮素、血管紧张素使血管收缩，血小板，纤维蛋白等沉积，小动脉管腔狭小，外周血管阻力增加钠离子促使钙离子细胞内渗透增多后果：心、脑、肾、肝重要脏器相应变化凝血活性的改变胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、肝损害和HElLP综合征等（四）高危妊娠产科麻醉2023/1/451（1）妊高征合并心力衰竭的麻醉伴有贫血，有严重高血压或上呼吸道感染时极易发生心力衰竭积极治疗急性左心衰竭与肺水肿快速洋地黄化，脱水利尿酌情使用吗啡和降压，控制心力衰竭选择剖宫产1)麻醉选择：首选硬膜外阻滞
19、优点：降低外围血管阻力和心脏后负荷，改善心功能，与洋地黄类药物一道协同控制心力衰竭2023/1/452全身麻醉对心脏无明显抑制作用的药物诱导平稳，预防强烈的应激反应避免对胎儿产生抑制作用药物2)麻醉管理：维持量的毛花苷C0.20.4mg呋塞米2040mg吸氧，维护呼吸和循环功能检查肾功能，预防感染2023/1/453(2)重度妊高征的麻醉宜早住院，给予解痉、镇静、降压，以及适度补容和利尿等综合治疗1)麻醉前准备：详细了解治疗用药：硫酸镁治疗：术前不宜停用降压药：了解麻醉月24小时的出入量：2023/1/4542）麻醉选择：终止妊娠是治疗重度妊高征极重要的措施适应症：MAP140mmHg短期内不
20、能经阴道分娩引产失败胎盘功能低下缺氧严重子痫抽搐经治疗控制后24小时或不能控制者2023/1/4553)3)麻醉管理：麻醉管理：麻醉力求平稳麻醉力求平稳 维护心、肾、肺功能维护心、肾、肺功能积极处理并发症积极处理并发症监测监测ECGECG、Sp0Sp02 2、NIBPNIBP、CVPCVP、尿量、血气分析、尿量、血气分析做好新生儿窒息的抢救准备做好新生儿窒息的抢救准备 术后送人术后送人ICUICU病房继续监测治疗病房继续监测治疗 病情允许条件下应给予术后镇痛病情允许条件下应给予术后镇痛2023/1/4563 3多胎妊娠的麻醉多胎妊娠的麻醉 腹腹围围大大，腹腹压压高高，腹腹主主动动脉脉和和下下腔
21、腔静静脉脉受受压，膈肌抬高，导致限制性通气困难压，膈肌抬高，导致限制性通气困难(1)(1)麻醉选择麻醉选择 横切口硬膜外首选横切口硬膜外首选母婴生理功能影响小母婴生理功能影响小止痛完善良好肌松止痛完善良好肌松麻醉和术中应充分供氧麻醉和术中应充分供氧（四）高危妊娠产科麻醉2023/1/457(2)(2)麻醉管理麻醉管理 开放静脉胶体液适度补容开放静脉胶体液适度补容监测监测BPBP、ECGECG、P P、R R、Sp0Sp02 2面罩吸氧面罩吸氧预防和处理仰卧位低血压综合征预防和处理仰卧位低血压综合征新生儿复苏准备新生儿复苏准备观察失血量、尿量、子宫肌肉收缩力观察失血量、尿量、子宫肌肉收缩力警惕产
22、后出血并做好有关准备警惕产后出血并做好有关准备妊娠胎数增加，新生儿死亡率相应增加妊娠胎数增加，新生儿死亡率相应增加 加强围产期胎儿和新生儿的监测、治疗、喂养加强围产期胎儿和新生儿的监测、治疗、喂养2023/1/458出生呼吸抑制或无呼吸（一）新生儿窒息的评估1症状出生后无规律性自主呼吸。2Apgar评分见表28-13.血气分析pH、血氧分压、CO2分压可了解缺氧机酸中毒第二节产科麻醉 新生儿窒息与急救2023/1/4590 0分分1 1分分2 2分分心率心率(次次/分分)无无100100100呼吸情况呼吸情况无无浅表哭声弱浅表哭声弱 佳哭声响佳哭声响肌张力肌张力松弛松弛四肢屈曲四肢屈曲四肢能活
23、四肢能活动动神经反射口神经反射口足足无反应无反应有动作有动作 皱眉皱眉哭哭,喷嚏喷嚏皮肤色泽皮肤色泽青紫或苍青紫或苍白白 躯干红躯干红 四肢紫四肢紫 全全 身身 红红 润润2023/1/460判断如下;710分为正常46分为轻度窒息03分为重度窒息在出生后lmin及5min各进行一次lmin评分表示窒息程度，5min评分为判断预后的指标2023/1/461（二）新生儿复苏术方案：A（Airway）建立通畅的呼吸道B（Breathing）建立呼吸道C（Circulation）建立正常循环D（Drug）药物治疗E（Evaluation）评价与监护第二节产科麻醉 新生儿窒息与急救2023/1/462
24、1.初步复苏措施(1)初步复苏措施：保暖肩部垫高23cm清理呼吸道无呼吸拍打足底刺激呼吸步骤在20秒内完成2023/1/4632.评价正常呼吸，心率100次/分钟粘膜肤色红润可停止复苏无自主呼吸或仅有喘息心率100次/分气囊复苏器加压给氧心率120次份钟，血压8020mmHg，瞳孔缩小并于中间位心脏复苏满意，否则应加用药物治疗2023/1/466(3)复苏时常用药物：肾上腺素，每次0.10.2mgkg气管导管内滴入如母体用麻醉性镇痛药而致新生儿呼吸抑制可用纳洛酮0.010.05mgkg气管内滴人呼吸兴奋剂弊多于利不主张应用2023/1/467(4)低血容量的治疗：适应症：皮肤粘膜苍白四肢末梢冷
25、毛细血管充盈时间延长脉细弱，动脉压及中心静脉压低处理：先注射25葡萄糖液2m1kg后用10葡萄糖液4m1kg可用5白蛋白(12g)平衡盐液(1015mlkg)全血或血浆(10m1kg)防止颅内压升高，脑水肿及脑出血2023/1/468（5）纠正酸中毒呼吸性酸中毒加强通气Apgarlmin评分2分5min评分5分碳酸氢钠2mmolkg碳酸氢钠需要量(mmol)计算公式：0.6体重(kg)(正常BE实测BE)4输注速度不超过每分钟1mmolkg同时应加强通气，保持PaCO2正常2023/1/4696注意保暖室温应维持在34，减少室温与皮温的温差。复苏时新生儿应放置于远红外线或已预热的保暖台上进行，
26、以预防低体温的不良影响。(二)复苏后监测主要原则：监护体温、呼吸、心率、血压、尿量监测各器官功能，完善各项化验检查治疗并发症预防感染2023/1/4702复苏后监测主要监护体温、呼吸、心率、血压、尿量等。监测各器官功能，完善各项化验检查，治疗并发症。安静，保暖，保证营养供给，预防感染是复苏后处理的主要原则。2023/1/471思考题1。产科麻醉的特点？2。产科手术的麻醉前准备及注意事项？3。妊娠高血压综合征病人的麻醉注意事项？2023/1/472基本教材和参考书p临床麻醉学第3版郭曲练人民卫生出版社；p现代麻醉学第三版庄心良，曾因明，陈伯銮主编；pAnesthesiologyMiller主编。2023/1/473谢谢2023/1/4742023/1/475.