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1、 第二十八章第二十八章 妇产科麻醉妇产科麻醉 第一节第一节 妇科手术麻醉妇科手术麻醉 本节内容为自学内容注意以下知识点：本节内容为自学内容注意以下知识点：q盆腔手术麻醉时，盆腔手术麻醉时，椎管内麻醉的平面应达椎管内麻醉的平面应达T6以上；以上；q卵巢巨大肿瘤切除时，卵巢巨大肿瘤切除时，应密切注意肿瘤摘除后腹腔压的变化；应密切注意肿瘤摘除后腹腔压的变化；q宫腔镜手术时要注意水中毒的发生宫腔镜手术时要注意水中毒的发生 （发生机理？）（发生机理？）第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 Anesthesia for Obstetric patient产科麻醉的特点：产科麻醉的特点：q 母子平安同时考虑；母子
2、平安同时考虑；q 妊娠可使产妇原有的疾病加重；妊娠可使产妇原有的疾病加重；q 呕吐、误吸的发生率高；呕吐、误吸的发生率高；q 产妇的生理变化较大产妇的生理变化较大。1、Cardiovascular System:cardiac output（CO）increases by 2530%heart rate（HR）increases by 1015次/min blood volume increases by 45%,red cell increases by only 30%-physiologic anemia 心脏向左，向上移位，可闻收缩期杂音！心脏向左，向上移位，可闻收缩期杂音！2、Res
3、piratory System:increase in the respiratory minute volume and work of breathing3、Gastrointestinal System:endotracheal intubation 4、Renal System:GFR rises 50%;glycosuria5、Central Nervous System:sensitivity to anesthetics.一、麻醉药对母体、胎儿的影响一、麻醉药对母体、胎儿的影响q 几乎所所有的麻醉药均能通过胎盘屏障，几乎所所有的麻醉药均能通过胎盘屏障，但几乎都存在胎盘的转运延时作
4、用与母体但几乎都存在胎盘的转运延时作用与母体胎儿血药浓度差；胎儿血药浓度差；q肌松药不易通过胎盘屏障，对胎儿几无影响。肌松药不易通过胎盘屏障，对胎儿几无影响。二、胎盘屏障对麻醉药的影响二、胎盘屏障对麻醉药的影响q 胎盘屏障实际是一脂质屏障；胎盘屏障实际是一脂质屏障；q 脂溶性高的药物容易通过；脂溶性高的药物容易通过；q 水溶性药物如肌松药不宜通过；水溶性药物如肌松药不宜通过；三、产科手术麻醉三、产科手术麻醉关于剖宫产的与自然分娩的优缺点，关于剖宫产的与自然分娩的优缺点，目前尚无权威性的结论，但临床上有逐渐增多的目前尚无权威性的结论，但临床上有逐渐增多的趋势。趋势。（一）术前准备及注意事项：（一
5、）术前准备及注意事项：q剖宫产的病人虽属于健康人的范畴，但其潜在剖宫产的病人虽属于健康人的范畴，但其潜在的病理生理变化是很大的，临床上因剖宫产而发的病理生理变化是很大的，临床上因剖宫产而发生意外的情况并不少见生意外的情况并不少见。q 产妇比起他人群更容易发生呕吐，主要产妇比起他人群更容易发生呕吐，主要 基于以下原因：基于以下原因：a、精神紧张，胃排空减慢；精神紧张，胃排空减慢；b、孕激素水平增高，喷门括约肌松弛；孕激素水平增高，喷门括约肌松弛；c、腹压增高；腹压增高；d、催产素的应用；催产素的应用；e、仰卧位综合征等缺氧。仰卧位综合征等缺氧。q妊高症、子痫等，术前治疗对麻醉安危的关系密切；妊高
6、症、子痫等，术前治疗对麻醉安危的关系密切；q必须准备对产妇、胎儿的急救设备、药物。必须准备对产妇、胎儿的急救设备、药物。（二）剖宫产手术的麻醉（二）剖宫产手术的麻醉（同学们讨论同学们讨论）1、局部浸润麻醉；局部浸润麻醉；2、腰麻；、腰麻；3、硬膜外麻醉；、硬膜外麻醉；3、腰硬联合麻醉；、腰硬联合麻醉；4、全身麻醉。、全身麻醉。（三）剖宫产，胎儿娩出前后，剖宫产，胎儿娩出前后，母体血流动力学的变化母体血流动力学的变化q 胎儿娩出后，子宫迅速缩小，回心血量增加；胎儿娩出后，子宫迅速缩小，回心血量增加；q 胎儿娩出后，腹腔压力下降，可能造成腹腔充血；胎儿娩出后，腹腔压力下降，可能造成腹腔充血；q以上
7、变化对心功能正常者影响不大，以上变化对心功能正常者影响不大，但对心功能不全者则可能加重心力衰竭。但对心功能不全者则可能加重心力衰竭。三、仰卧位（低血压）综合征三、仰卧位（低血压）综合征 （Supine hypotensive syndrome）q产妇在仰卧位时发生血压急剧下降，并有头晕、产妇在仰卧位时发生血压急剧下降，并有头晕、恶心、胸恶心、胸 闷、打哈欠、脉搏增快、面色苍白等闷、打哈欠、脉搏增快、面色苍白等 症状。症状。q发生机制是子宫压迫下腔静脉，造成回心血量下发生机制是子宫压迫下腔静脉，造成回心血量下 降所致。此外增大的子宫压迫横膈，引起迷走神降所致。此外增大的子宫压迫横膈，引起迷走神
8、经兴奋。经兴奋。Symptoms:hypotension,dizziness （头昏）nausea （恶心）chest distress（胸闷）cold sweat （出冷汗）to yawn （打哈欠）pulse rate paleness （面色仓白）讨论：讨论：1、哪种情况下容易发生仰卧位综合征？、哪种情况下容易发生仰卧位综合征？2、仰卧位低血压综合征怎样处理？、仰卧位低血压综合征怎样处理？（四）高危妊娠产科麻醉（四）高危妊娠产科麻醉1、前置胎盘与胎盘早剥、前置胎盘与胎盘早剥q除引起出血，贫血或休克；除引起出血，贫血或休克；q凝血功能紊乱（胎死宫内），容易发生凝血功能紊乱（胎死宫内），容易
9、发生DIC；q如病情稳定，可选用硬膜外麻醉，严重则全麻。如病情稳定，可选用硬膜外麻醉，严重则全麻。2、妊高症妊高症Pregnancy-induced hypertension syndrome（1）characteristic：q妊高症的基本病理生理改变是全身小动脉痉挛；妊高症的基本病理生理改变是全身小动脉痉挛；q常并有血液浓缩、血容量不足、血液粘滞度增高等；常并有血液浓缩、血容量不足、血液粘滞度增高等；q是是孕产妇和围新生儿期新生儿死亡的主要原因之一；孕产妇和围新生儿期新生儿死亡的主要原因之一；q终止妊娠为紧急情况是挽救产妇生命最有效的终止妊娠为紧急情况是挽救产妇生命最有效的 措施。措施。（
10、2）麻醉选择：）麻醉选择：q妊娠合并心力衰竭但尚无意识障碍时妊娠合并心力衰竭但尚无意识障碍时 易选择硬膜外麻醉；易选择硬膜外麻醉；q如有意识障碍者易选用全身麻醉；如有意识障碍者易选用全身麻醉；（3）麻醉管理）麻醉管理（management）q 注意脱水，血容量不足。注意脱水，血容量不足。q 麻醉时注意镇静药解痉药的副作用麻醉时注意镇静药解痉药的副作用 q 已用冬眠合剂的产妇，注意对母儿的影响。已用冬眠合剂的产妇，注意对母儿的影响。q 子痫（或先兆）的孕妇，注意高心病，子痫（或先兆）的孕妇，注意高心病，肺水肿肺水肿,DIC等。等。q 充分供氧，避免充分供氧，避免刺激刺激 四、新生儿窒息与急救四、
11、新生儿窒息与急救（neonatal asphyxia and emergency treatment）（一）（一）新生儿窒息的评估新生儿窒息的评估1、症状：无规律性自主呼吸、症状：无规律性自主呼吸2、Apgar评分：评分：03分为重度，分为重度，46分为轻度窒息，分为轻度窒息，710分为正常。分为正常。3、血气分析：了解缺氧，酸中度的、血气分析：了解缺氧，酸中度的 程度。程度。Apgar新生儿评分法新生儿评分法 0 1分分 2分分心率（次心率（次/分）分）无无 100呼吸情况呼吸情况 无无 浅表，哭声弱浅表，哭声弱 佳哭声响佳哭声响肌张力肌张力 松弛松弛 四肢屈曲四肢屈曲 四肢能活动四肢能活动
12、神经反射神经反射 无反应无反应 有动作皱眉有动作皱眉 哭，喷嚏哭，喷嚏皮肤色泽皮肤色泽 青紫或仓白青紫或仓白 躯干红，四肢紫躯干红，四肢紫 全身红润全身红润(二）新生儿复苏术二）新生儿复苏术（resuscitation of newborn）A (Airway)通畅的呼吸道通畅的呼吸道 B (Breathing)建立呼吸建立呼吸 C (Circulation)正常的循环正常的循环 D (Drug)药物治疗药物治疗 E (Evaluation)评价与监护评价与监护1、复苏步骤、复苏步骤 （1）初步复苏：保暖，肩部垫高，吸痰，初步复苏：保暖，肩部垫高，吸痰，刺激足底，使出现呼吸。刺激足底，使出现呼
13、吸。（2）评价：）评价：呼吸，心率，肤色。呼吸，心率，肤色。q 出现正常呼吸，心率大于出现正常呼吸，心率大于100次次/分，分，皮肤红润，可停止复苏。皮肤红润，可停止复苏。q无自主呼吸或仅有叹息，心率无自主呼吸或仅有叹息，心率 小于小于100次次/分，分，加压给氧；心率小于加压给氧；心率小于80次次/分胸外心脏按压，气分胸外心脏按压，气管插管，人工呼吸，药物治疗。管插管，人工呼吸，药物治疗。2、复苏时常用的药物、复苏时常用的药物 首选肾上腺素，气管内滴入。纠酸扩容。首选肾上腺素，气管内滴入。纠酸扩容。3、低血容量的治疗，注意保暖。、低血容量的治疗，注意保暖。（二）复苏后的监测（二）复苏后的监测体温，呼吸，心率，血压，尿量体温，呼吸，心率，血压，尿量保暖，预防感染，治疗并发症。保暖，预防感染，治疗并发症。五、关于分娩镇痛的问题（无痛分娩）