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1、导管相关血流感染导管相关血流感染()()治治 疗疗 上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院王树云王树云病例介绍l患者，女，岁，入院l现病史：进食过期“冷面”出现呕吐、腹泻伴少尿、意识障碍一天就诊。检查发现：肝、肾功能：谷丙 ，总胆；直胆，白蛋白,血氨；，肌酐 l诊断：严重脓毒症（食物中毒、休克、急性肝衰、肾衰）治疗过程l入后予积极抗感染、抗炎、抗休克治疗、血液净化治疗一周后出现：l发热，寒颤伴呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻l血像升高：*，*右颈内静脉导管穿刺处有红肿、无流脓、无右颈内静脉导管穿刺处有红肿、无流脓、无硬结硬结问题：该患者发热原因？是导管相关血流感染吗？
2、要不要拔管？可能感染的病原体是什么？要不要抗菌药物治疗？经验性选用什么抗生素？抗生素疗程？导管相关血流感染（）治疗导管相关血流感染（）治疗A导管本身的处导管本身的处理理B全身全身/局部局部抗生素应用抗生素应用 治治疗疗一、导管本身的处理一、导管本身的处理?保留导管保留导管拔管拔管首先是判定有无导管感染？l如何界定导管感染？如何界定导管感染？l有感染表现？有感染表现？l血培养阳性？血培养阳性？l首先要排除其他部位感染首先要排除其他部位感染l在无法排除其他部位感染时，如何判断导在无法排除其他部位感染时，如何判断导管是否存在问题？管是否存在问题？的确定标准（临床判定）l静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出
3、或有弥漫性红静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑斑l沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）化因素所致）l经血管介入性操作，发烧经血管介入性操作，发烧，寒战或低血压，寒战或低血压，无其他原因可解释无其他原因可解释 l 的实验室诊断标准（保留导管）导管导管外周静脉外周静脉条条 件件结果判断结果判断导管较外周报阳时间快分钟导管较外周报阳时间快分钟导管细菌浓度较外周高倍以上导管细菌浓度较外周高倍以上培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则并缺乏其他感染的证据则提示可能为提示可能为导管定植菌或污染菌导管定植菌
4、或污染菌非非一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检两份血源的采血时间应接近且同时送检的实验室诊断标准（不保留导管）导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉外周静脉外周静脉结果判断结果判断培养为金葡菌或念珠菌属，并缺培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为乏其他感染的证据则提示可能为导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌非非从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端或近心端，一并送细菌室培养疑似时怎么办？（要不要拔管？）疑似时怎么办？（要不要拔管？）有研究证实怀疑存
5、在时，患者导管培养结果阴性拔或不拔管这有点拔或不拔管这有点烦！烦！拔管与否应考虑临床相关因素后再拔管与否应考虑临床相关因素后再做出决定做出决定l导管的种类导管的种类l感染的严重程度感染的严重程度l导管对于患者的意义导管对于患者的意义l再次插管可能性及并发症再次插管可能性及并发症l更换导管和装置可能产生的额外费用更换导管和装置可能产生的额外费用拔管吗？拔管吗？取决导管的种类取决导管的种类短期拔除短期拔除长期稳定的隧道式中心静脉导管不建议拔除长期稳定的隧道式中心静脉导管不建议拔除拔管吗？拔管吗？取决感染的严重程度取决感染的严重程度l发生严重或复杂的感染发生严重或复杂的感染(如休克、严重脓毒症）如休
6、克、严重脓毒症）l有严重并发症（转移性脓肿、脓毒性血栓静脉炎有严重并发症（转移性脓肿、脓毒性血栓静脉炎或心内膜炎等）或心内膜炎等）l不能用体内其他部位感染来解释的发热、寒颤不能用体内其他部位感染来解释的发热、寒颤拔管吗？拔管吗？取决感染病原体取决感染病原体l由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及分由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及分枝杆菌所致时应拔除导管（枝杆菌所致时应拔除导管（)l由难以根除的低致病性微生物（如芽杆菌属菌种，微球菌属由难以根除的低致病性微生物（如芽杆菌属菌种，微球菌属菌种，丙酸杆菌菌种）感染时需要拔除导管（菌种，丙酸杆菌菌种）感染时需要拔除导管（)
7、l ,;:;():,;():l表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致的死亡率低表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致的死亡率低l金黄色葡萄球菌引起的死亡率高达金黄色葡萄球菌引起的死亡率高达 l ,;():,;():l金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大()()疑似时是否拔管还取决于疑似时是否拔管还取决于l导管对于患者的意义导管对于患者的意义l再次插管可能性及并发症再次插管可能性及并发症l更换导管和装置可能产生的额外费用更换导管和装置可能产生的额外费用下列原因的必须拔管！l短期留置导管短期留置导管l合并重症感染（休克，持续高热），不能用体内合并重症感染（休克，持续高热
8、），不能用体内其他部位感染来解释其他部位感染来解释l复杂性血流感染复杂性血流感染l由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及分枝杆菌所致时珠菌属及分枝杆菌所致时指南推荐意见指南推荐意见l：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（）进行导管与外周血标本的培养（）l：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但
9、应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与周围血两份标本进行培养（）与周围血两份标本进行培养（）l：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、穿：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（）刺部位脓肿时应立即拔除导管（）治疗流程治疗流程拔管保留导管观察全身抗生全身抗生素应用素应用局部抗生素封管经导丝更换抗感染导管二、抗菌药物应用l抗生素治疗策略抗生素治疗策略l抗生素疗程如何抗生素疗程如何l特异病原体治疗特异病原体治疗问题问题抗生素治疗策略抗生素治疗策略l预防抗生素治疗预防抗生素治疗l经验性治疗经验性
10、治疗l目标性治疗目标性治疗l严重并发症治疗严重并发症治疗一、预防抗生素治疗一、预防抗生素治疗l不要常规全身预防性应用抗菌药物。（不要常规全身预防性应用抗菌药物。（）l对于导管预计留置超过天的患者，若采用综合措施仍不能对于导管预计留置超过天的患者，若采用综合措施仍不能降低率，推荐使用氯己定磺胺嘧啶银或米诺环素利福平包降低率，推荐使用氯己定磺胺嘧啶银或米诺环素利福平包裹的。（裹的。（）l对于长期置管患者，严格无菌操作下仍有多次史，可用预对于长期置管患者，严格无菌操作下仍有多次史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（防性抗菌药物溶液封管。（）新近研究表明，短期中心静脉置管使用银离子和氯已定封管新近研究表明
11、，短期中心静脉置管使用银离子和氯已定封管并不能降低导管定植率和感染率并不能降低导管定植率和感染率 ,.().,.().抗生素封管治疗l保留导管为目标的带有长期导管的患者保留导管为目标的带有长期导管的患者l中心静脉插管期间出现畏寒和发热，在寻找感染中心静脉插管期间出现畏寒和发热，在寻找感染源期间，暂时给予抗生素封管源期间，暂时给予抗生素封管l抗生素封管治疗应作为全身抗菌治疗的辅助手段抗生素封管治疗应作为全身抗菌治疗的辅助手段 二、经验性治疗（了解流行病学资料）l 年前位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡年前位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属萄球菌、革兰
12、阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属l 年前位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、年前位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、肺炎克雷伯杆菌、念珠菌属、洋葱伯克霍尔德菌肺炎克雷伯杆菌、念珠菌属、洋葱伯克霍尔德菌l 年前位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡年前位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌属菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌萄球菌、念珠菌属菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌凝固酶阴性葡萄球菌是的首位病原体凝固酶阴性葡萄球菌是的首位病原体,.;美国院内血流感染主要致病菌,:.,:.病原体每万名住院患者中血流感染的发生例数血流感染发生率()粗死亡率()总计非总计非凝固酶阴性菌金葡菌肠球菌指南推荐意见指南
13、推荐意见l在感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治疗药在感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治疗药物；如果医疗单位分离到的菌株，对万古霉素的常常，物；如果医疗单位分离到的菌株，对万古霉素的常常，应该选择其他药物进行经验治疗。应该选择其他药物进行经验治疗。()()l怀疑病人存在，感染或者病情危重时，不仅要覆盖革兰阳怀疑病人存在，感染或者病情危重时，不仅要覆盖革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌()()。l对拟诊导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时，对拟诊导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时，建议使用棘白菌素类药
14、物，一定条件下可以使用氟康唑建议使用棘白菌素类药物，一定条件下可以使用氟康唑()()。指南成人患者菌血症、感染性心内膜炎及心瓣膜病变l推荐治疗时间l非复杂性菌血症 至少周l复杂性菌血症 周l感染性心内膜炎,心瓣膜病变 周*分类推荐强度和质量证据 万古霉素为主要治疗用药万古霉素为主要治疗用药达托霉素为万古霉素的替换药物达托霉素为万古霉素的替换药物 ,*()()()耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗指南:万古霉素治疗失败、持续性菌血症治疗指南 委员会建议替代万古霉素治疗而不是仅仅增加其他药物治疗治疗方案治疗方案成人剂量成人剂量达托霉素敏感达托霉素敏感高剂量达托霉素 其他药物 庆大霉素或 利福平 或 两者
15、都用,或 利奈唑胺,或 ,或 内酰胺抗生素 ()万古霉素和达托霉素敏感性减弱万古霉素和达托霉素敏感性减弱 达福普汀 利奈唑胺 替拉万星 ()抗菌药物治疗 三、目标性抗菌药物治疗l甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或第一代头孢菌素第一代头孢菌素l耐甲氧西林菌株（耐甲氧西林菌株（)：万古霉素：万古霉素l万古霉素过敏或由耐万古霉素肠球菌万古霉素过敏或由耐万古霉素肠球菌:达托霉素、达托霉素、利奈唑胺或奎奴普丁达福普汀治疗利奈唑胺或奎奴普丁达福普汀治疗l念珠菌：棘白菌素或氟康唑（每天念珠菌：棘白菌素或氟康唑（每天 治疗天）治疗天）四、严重并发症治疗导管拔除
16、小时后重复血培养阳性及临床症状无改善化脓性血栓性静脉炎化脓性血栓性静脉炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染转移病灶感染转移病灶四、严重并发症治疗l脓毒性血栓症脓毒性血栓症：l拔除导管拔除导管l抗菌素治疗周抗菌素治疗周l抗凝剂如低分子肝素（尚无定论）抗凝剂如低分子肝素（尚无定论）l外科切除病变部位并进行引流处理（仅限外科切除病变部位并进行引流处理（仅限表浅静脉及抗菌保守治疗失败）表浅静脉及抗菌保守治疗失败）l持续性血行性感染和感染性心内膜炎持续性血行性感染和感染性心内膜炎：l去除导管或植入装置去除导管或植入装置l进行大于周的抗生素治疗，必要时采用外进行大于周的抗生素治疗，必要时采用外科方法干预科方
17、法干预抗生素疗程如何？抗生素疗程如何？l抗感染药物的疗程周：抗感染药物的疗程周：l时拔除导管后仍然存在持续的菌血症或者真菌血时拔除导管后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症（例如拔除导管后小时以后血培养仍为阳性）症（例如拔除导管后小时以后血培养仍为阳性）l金葡菌感染的金葡菌感染的l发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎()()l伴有心内膜炎者伴有心内膜炎者l成人并发骨髓炎时疗程建议为周成人并发骨髓炎时疗程建议为周()()抗生素疗程（天）l凝固酶阴性葡萄球菌引起如无合并症天，如保留凝固酶阴性葡萄球菌引起如无合并症天，如保留导管天导管天l无合并症的金黄色葡萄球
18、菌引起时抗菌药物治疗无合并症的金黄色葡萄球菌引起时抗菌药物治疗疗程天疗程天l无合并症的肠球菌抗生素疗程天无合并症的肠球菌抗生素疗程天l念珠菌念珠菌：氟康唑每天：氟康唑每天 治疗天治疗天 特异病原体治疗 l凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌l肠球菌肠球菌l革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌l真菌真菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌拔除导管，抗菌药物治疗天拔除导管，抗菌药物治疗天保留导管抗菌药物治疗天保留导管抗菌药物治疗天金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌必须拔除导管！抗菌药物治疗周必须拔除导管！抗菌药物治疗周但免疫功能正常的无严重并发症的抗菌药物治疗减少至周但免疫功能正常的无
19、严重并发症的抗菌药物治疗减少至周抗菌药物：万古霉素、达托霉素抗菌药物：万古霉素、达托霉素肠球菌肠球菌拔除拔除氨苄青霉素治疗或万古霉素治疗氨苄青霉素治疗或万古霉素治疗疗程：天疗程：天革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌加强对耐药及多重耐药治疗加强对耐药及多重耐药治疗抗菌药物封闭联合全身应用抗菌药物治疗抗菌药物封闭联合全身应用抗菌药物治疗抗菌药物疗程天抗菌药物疗程天真菌真菌拔管拔管抗真菌治疗从第一次血培养转阴开始抗真菌治疗从第一次血培养转阴开始疗程天疗程天回到病例l临床处理临床处理l抽血：从导管和外周静脉同时抽血做定量抽血：从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养血培养l拔除导管：截取导管头送培养拔除导管：截取导
20、管头送培养l抗生素：万古霉素静滴抗生素：万古霉素静滴治疗第二天体温下降，治疗第二天体温下降，*三天后培养报告：表皮葡萄球菌、铜録假单胞菌（导管三天后培养报告：表皮葡萄球菌、铜録假单胞菌（导管外周血）外周血）小 结怀疑导管怀疑导管相关感染相关感染时，应立时，应立即拔除周即拔除周围静脉导围静脉导管管不要常规不要常规全身预防全身预防性应用抗性应用抗菌药物菌药物抗菌药物根抗菌药物根据流行病学据流行病学资料，不仅资料，不仅要覆盖革兰要覆盖革兰阳性球菌，阳性球菌，还应该考虑还应该考虑覆盖革兰阴覆盖革兰阴性杆菌和念性杆菌和念珠菌属菌珠菌属菌抗生素疗程：抗生素疗程：一般天、复一般天、复杂感染周，杂感染周，严重周严重周Thank You for your attention！