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1、导管相关血流感染导管相关血流感染( (Catheter related bloodstream infection CRBSI ) CRBSI )治治 疗疗 上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院EICU王树云王树云病例介绍l 患者，女，55岁，2013.8.6入院l 现病史：进食过期“冷面”出现呕吐、腹泻伴少尿、意识障碍一天就诊。检查发现：肝、肾功能：谷丙ALT 3592.0u/L，AST 37508156.0u/L ，总胆375；直胆316，白蛋白16.7g/l,血氨118；BUN 9.0mmol/L，肌酐 211.7umol/L l 诊断：严重脓毒症（食物中毒、休克
2、、急性肝衰、肾衰）治疗过程l 入ICU后予积极抗感染、抗炎、抗休克治疗、血液净化治疗一周后出现：l 发热，寒颤伴呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻l 血像升高：WBC 22*109/L，NE%93%，Hb 106g/L，PLT 36.00*109/L 右颈内静脉导管穿刺处右颈内静脉导管穿刺处有红肿有红肿、无流脓、无、无流脓、无硬结硬结问题：该患者发热原因？ 是导管相关血流感染吗？导管相关血流感染吗？要不要拔管？要不要拔管？可能感染的病原体是什么？可能感染的病原体是什么？要不要抗菌药物治疗？要不要抗菌药物治疗？经验性选用什么抗生素？经验性选用什么抗生素？抗生素疗程？抗生素疗程？导管相关血流感染
3、（导管相关血流感染（CRBSICRBSI）治疗）治疗A导管本身的处导管本身的处理理B全身全身/ /局部局部抗生素应用抗生素应用 CRBSI治疗治疗一、导管本身的处理一、导管本身的处理What time?保留导管保留导管拔管拔管首先是判定有无导管感染？l如何界定导管感染？如何界定导管感染？有感染表现？血培养阳性？首先要排除其他部位感染首先要排除其他部位感染l 在无法排除其他部位感染时，如何判断导管是否在无法排除其他部位感染时，如何判断导管是否存在问题？存在问题？CRBSI的的确定标准（临床判定）标准（临床判定）l 静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性
4、红斑斑l 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）化因素所致）l 经血管介入性操作，发烧经血管介入性操作，发烧3838，寒战或低血压，寒战或低血压，无其他原因可解释无其他原因可解释 CRBSI的实验室诊断标准（保留导管）导管导管外周静脉外周静脉条条 件件结果判断结果判断+CRBSI+导管较外周报阳时间快导管较外周报阳时间快120分分钟钟CRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高3倍以上倍以上-+培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则并缺乏其他感染的证据则提示可能为提示可能为CRBSI+-导管定植菌或
5、污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检两份血源的采血时间应接近且同时送检CRBSI的实验室诊断标准（不保留导管）导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉I外周静脉外周静脉II结果判断结果判断+/-CRBSI-+/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-非非CRBSI从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或
6、近心端，一并送细菌室培养疑似疑似CRBSI时怎么办？（要不要拔管？）有研究证实怀疑存在CRBSI时，75- 90 患者导管培养结果阴性拔或不拔管这有点拔或不拔管这有点烦！烦！拔管与否应考虑临床相关因素后再拔管与否应考虑临床相关因素后再做出决定做出决定l导管的种类导管的种类l感染的严重程度感染的严重程度l导管对于患者的意义导管对于患者的意义l再次插管可能性及并发症再次插管可能性及并发症l更换导管和装置可能产生的额外费用更换导管和装置可能产生的额外费用拔管吗？拔管吗？取决导管的种类取决导管的种类短期短期CVC-拔除拔除长期稳定的隧道式中心静脉导管不建议拔除长期稳定的隧道式中心静脉导管不建议拔除拔管
7、吗？拔管吗？取决感染的严重程度取决感染的严重程度l 发生严重或复杂的感染发生严重或复杂的感染(如休克、严重脓毒症）l 有严重并发症（有严重并发症（转移性脓肿、脓毒性血栓静脉炎或心内膜炎等）l 不能用体内其他部位感染来解释的发热、寒颤不能用体内其他部位感染来解释的发热、寒颤拔管吗？拔管吗？取决感染病原体取决感染病原体l 由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及分枝杆菌所致分枝杆菌所致CRBSICRBSI时应拔除导管（时应拔除导管（A-111)A-111)l 由难以根除的低致病性微生物（如芽杆菌属菌种，微球菌由难以根除的低致病性微生物（如
8、芽杆菌属菌种，微球菌属菌种，丙酸杆菌菌种）感染属菌种，丙酸杆菌菌种）感染CRBSICRBSI时需要拔除导管（时需要拔除导管（B-11)B-11)2009IDSA Guideline of CR-Infection J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 10728 Am Heart J,2004; 147(3): 536-9Infect Dis Clin North Am, 2002; 16(2): 413-35 l表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致CRBSICRBSI的死亡率低的死亡率低l金黄色葡萄球菌引起的金黄色葡萄球菌引起的CRBSICRBSI
9、死亡率高达死亡率高达8.2% 8.2% Clin Infect Dis, 2007; 44(6): 820-826l金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大(20%33%)(20%33%)疑似疑似CRBSI时是否拔管还取决于l导管对于患者的意义导管对于患者的意义l再次插管可能性及并发症再次插管可能性及并发症l更换导管和装置可能产生的额外费用更换导管和装置可能产生的额外费用下列原因的CRBSI必须拔管！l 短期留置导管短期留置导管l 合并重症感染（休克，持续高热），合并重症感染（休克，持续高热），不能用体内不能用体内其他部位感染来解释其他部位感染来解释l
10、复杂性血流感染复杂性血流感染l 由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及分枝杆菌所致珠菌属及分枝杆菌所致CRBSICRBSI时时指南推荐意见指南推荐意见l 1717：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（并进行导管与外周血标本的培养（B B）l 1818：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但应及时
11、判断导管与感染表现的相关性，同时但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与周围血两份标本进行培养（B B）l 1919：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A A）2009IDSA Guideline of CR-InfectionCRBSICRBSI治疗流程治疗流程拔管保留导管观察全身抗生全身抗生素应用素应用局部抗生素封管经导丝更换抗感染导管二、 CRBSI抗菌药物应用l抗生素治疗策略抗生素治疗策略l抗生素疗程如何抗生素疗程如何l特异病原体治疗特异病原体治疗问题问题
12、CRBSICRBSI抗生素治疗策略抗生素治疗策略l预防预防抗生素治疗抗生素治疗l经验性治疗l目标性治疗l严重并发症治疗一、预防一、预防抗生素治疗抗生素治疗l 不要常规全身预防性应用抗菌药物。（不要常规全身预防性应用抗菌药物。（BB） l 对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5 5天的患者，若采用综合措施仍不天的患者，若采用综合措施仍不能降低能降低CRBSICRBSI率，推荐使用氯己定率，推荐使用氯己定/ /磺胺嘧啶银或米诺环素磺胺嘧啶银或米诺环素/ /利福平包裹的利福平包裹的CVCCVC。（。（AA）l 对于长期置管患者，严格无菌操作下仍有多次对于长期置管患者，严格无菌操作下仍有多次CRB
13、SICRBSI史，史，可用可用预防性抗菌药物溶液封管预防性抗菌药物溶液封管。（。（）新近研究表明，短期中心静脉置管使用银离子和氯已定封管新近研究表明，短期中心静脉置管使用银离子和氯已定封管并不能降低导管定植率和感染率并不能降低导管定植率和感染率 Arvaniti K, Lathyris D, Clouva-Molyvdas P, Crit Care Med. 2012 Feb;40(2):420-9. 抗生素封管治疗l 保留导管为目标的带有长期导管的保留导管为目标的带有长期导管的CRBSICRBSI患者患者l 中心静脉插管期间出现畏寒和发热，在寻找感染中心静脉插管期间出现畏寒和发热，在寻找感染
14、源期间，暂时给予抗生素封管源期间，暂时给予抗生素封管l 抗生素封管治疗应作为全身抗菌治疗的辅助手段抗生素封管治疗应作为全身抗菌治疗的辅助手段2009IDSA Guideline of CR-Infection二、经验性治疗（了解CRBSI流行病学资料）l 1999年前5位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属l 2002年前5位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、肺炎克雷伯杆菌、念珠菌属、洋葱伯克霍尔德菌l 2009年前5位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌属菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌是CRBSI的首位病原
15、体OGrady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Am J Infect Control 2011; 39:S1-34MRCNS/MRSA美国院内血流感染主要致病菌Wisplinghoff H, et al, Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Cases from a Prospective Nationwide Surveillance Study. Clin Infect Dis, 2004, 39: 309-317.病原体每万名住院患者中血流感染的发
16、生例数血流感染发生率 (%)粗死亡率 (%)总计ICU非ICU总计ICU非ICU凝固酶阴性菌15.831.335.926.620.725.713.8金葡菌10.320.216.823.725.434.418.9肠球菌4.89.49.89.033.943.024.0指南推荐意见指南推荐意见l 在在MRSAMRSA感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治疗药物；如果医疗单位分离到的疗药物；如果医疗单位分离到的MRSAMRSA菌株，对万古霉素的菌株，对万古霉素的MICMIC常常常常2mg/L2mg/L，应该选择其他药物进行经验治疗。，应该选择其他药物进
17、行经验治疗。(-(-A)A)l 怀疑病人存在怀疑病人存在CRBSICRBSI，感染或者病情危重时，不仅要覆盖，感染或者病情危重时，不仅要覆盖革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌菌(-A)(-A)。l 对拟诊导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时，对拟诊导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时，建议使用棘白菌素类药物，一定条件下可以使用氟康唑建议使用棘白菌素类药物，一定条件下可以使用氟康唑(-A)(-A)。2009IDSA Guideline of CR-Infection指南:MISA成人患者菌血症、感染性心内膜炎及心瓣膜
18、病变l 推荐治疗时间 非复杂性菌血症 至少2周 复杂性菌血症 4-6 周 感染性心内膜炎,心瓣膜病变 6 周*分类推荐强度和质量证据MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureus 万古霉素为主要治疗用药万古霉素为主要治疗用药 达托霉素为万古霉素的替换药物达托霉素为万古霉素的替换药物Summary of Antibiotic Options for Adults with MRSA Bacteremia or Infective Endocarditis, Native valveTreatmentAdult DoseClass*Comments
19、Vancomycin15-20 mg/kg/dose IV q8-12hA-IIThe addition of gentamicin (A-II) or rifampin (A-I) to vancomycin is not recommendedDaptomycin6 mg/kg/dose IV QDA-ISome experts recommend higher dosages of 8-10 mg/kg/day IV QD (B-III)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗指南:万古霉素治疗失败、持续性菌血症治疗指南MRSA=methicillin-resistant Staphylococcu
20、s aureus委员会建议替代万古霉素治疗而不是仅仅增加其他药物治疗治疗方案治疗方案成人剂量成人剂量达托霉素敏感达托霉素敏感高剂量达托霉素+ 其他药物 庆大霉素或 利福平 或 两者都用, 或 利奈唑胺, 或 TMP-SMX, 或 内酰胺抗生素10 mg/kg/day 1 gm IV q8h (5 mg/kg QD as alternative) 600 mg PO/IV QD or 300-450 mg PO/IV BID 600 mg PO/IV BID 5 mg/kg IV BID dose not given万古霉素和达托霉素敏感性减弱万古霉素和达托霉素敏感性减弱 达福普汀 7.5 mg
21、/kg/dose IV q8hTMP-SMX5 mg/kg/dose IV BID 利奈唑胺600 mg PO/IV BID 替拉万星10 mg/kg/dose IV QDTreatment guidelines for severe meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections抗菌药物治疗 三、目标性目标性抗菌药物治疗l 甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或第一代头孢菌素第一代头孢菌素l 耐甲氧西林菌株（耐甲氧西林菌株（MRSA)MRSA)：万古霉素：万古霉素l 万古霉
22、素过敏或由耐万古霉素肠球菌万古霉素过敏或由耐万古霉素肠球菌: :达托霉素、达托霉素、利奈唑胺或奎奴普丁利奈唑胺或奎奴普丁/ /达福普汀治疗达福普汀治疗l 念珠菌：棘白菌素或氟康唑念珠菌：棘白菌素或氟康唑（每天400 mg治疗14天）四、严重并发症治疗CRBSI导管拔除72小时后重复血培养阳性及临床症状无改善化脓性血栓性静脉炎化脓性血栓性静脉炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染转移病灶感染转移病灶四、严重并发症治疗l脓毒性血栓症脓毒性血栓症 ： 拔除导管 抗菌素治疗3-4周 抗凝剂如低分子肝素（尚无定论） 外科切除病变部位并进行引流处理（仅限表浅静脉及抗菌保守治疗失败）l 持续性血行性感染和感染性
23、心内膜炎持续性血行性感染和感染性心内膜炎 ： 去除导管或植入装置 进行大于4周的抗生素治疗，必要时采用外科方法干预抗生素疗程如何？抗生素疗程如何？l 抗感染药物的疗程抗感染药物的疗程4 46 6周：周： CRBSI时拔除导管后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症拔除导管后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症（例如拔除导管后（例如拔除导管后7272小时以后血培养仍为阳性）小时以后血培养仍为阳性） 金葡菌感染的金葡菌感染的CRBSI 发生发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎(-A)(-A) 伴有心内膜炎者伴有心内膜炎者l 成人并发骨髓炎时疗程建议为成人并发骨髓炎时疗
24、程建议为6 68 8周周(-A)(-A)2009IDSA Guideline of CR-Infection抗生素疗程（7-14天）l 凝固酶阴性葡萄球菌引起凝固酶阴性葡萄球菌引起CRBSI如无合并症如无合并症5-7天，天，如保留导管如保留导管10-14天天l 无合并症的金黄色葡萄球菌引起无合并症的金黄色葡萄球菌引起CRBSI时抗菌药时抗菌药物治疗疗程物治疗疗程14天天l 无合并症的肠球菌抗生素疗程无合并症的肠球菌抗生素疗程14天天l 念珠菌CRBSI ：氟康唑每天400 mg治疗14天2009IDSA Guideline of CR-InfectionCRBSI特异病原体治疗2009IDSA
25、 Guideline of CR-Infectionl凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌l金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌l肠球菌肠球菌l革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌l真菌真菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌拔除导管，抗菌药物治疗拔除导管，抗菌药物治疗5-7天天保留导管抗菌药物治疗保留导管抗菌药物治疗10-14天天金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌必须拔除导管！抗菌药物治疗必须拔除导管！抗菌药物治疗4-6周周但免疫功能正常的无严重并发症的抗菌药物治疗减少至但免疫功能正常的无严重并发症的抗菌药物治疗减少至2周周抗菌药物：万古霉素、达托霉素抗菌药物：万古霉素、达托霉素肠球菌肠球菌拔除拔除氨苄青霉素治疗或万
26、古霉素治疗氨苄青霉素治疗或万古霉素治疗疗程：疗程：7-14天天革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌加强对耐药及多重耐药加强对耐药及多重耐药G-治疗治疗抗菌药物封闭联合全身应用抗菌药物治疗抗菌药物封闭联合全身应用抗菌药物治疗抗菌药物疗程抗菌药物疗程7-14天天真菌真菌拔管拔管抗真菌治疗从第一次血培养转阴开始抗真菌治疗从第一次血培养转阴开始疗程疗程14天天回到病例l临床处理临床处理l 抽血：从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养抽血：从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养l 拔除导管：截取导管头送拔除导管：截取导管头送培养培养l 抗生素：万古霉素抗生素：万古霉素1.0q12h静滴静滴治疗第二天体温下降，治疗第二天
27、体温下降， WBC 22*109/L-12*109/L三天后培养报告：表皮葡萄球菌、铜録假单胞菌（导管三天后培养报告：表皮葡萄球菌、铜録假单胞菌（导管+外周血）外周血）小 结怀疑导管怀疑导管相关感染相关感染时，应立时，应立即拔除周即拔除周围静脉导围静脉导管管不要常规不要常规全身预防全身预防性应用抗性应用抗菌药物菌药物抗菌药物抗菌药物根根据据流行病学流行病学资料资料，不仅，不仅要覆盖革兰要覆盖革兰阳性球菌，阳性球菌，还应该考虑还应该考虑覆盖革兰阴覆盖革兰阴性杆菌和念性杆菌和念珠菌属菌珠菌属菌抗生素疗程：抗生素疗程：一般一般7-147-14天、天、复杂感染复杂感染2-2-4 4周，严重周，严重4-64-6周周Thank You for your attention！