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1、了解新农合报销程序，提高群众参保意识关于万州分水镇新型医疗合作报销程序的调查报告王帆 李永强 一、前言新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。该制度的实施是党和政府“以人为本”、“执政为民”的体现，是解决“三农”问题、提高农民健康素质、统筹城乡经济社会协调发展，全面建设小康社会的重大举措。在党中央做出建设社会主义新农村重大战略部署的大背景下，我们对重庆市万州区分水镇以及分水镇黄泥村为主的农村居民进行了问卷调查，走访了分水镇中心卫生院新型农村医疗合作管理办公室主要负责人，对新型医疗合作报销程序进行了深入地调查，掌握分水镇居民对新型医疗合作
2、报销程序的了解和看法，了解分水镇新型医疗合作报销程序存在的问题。集中反映新型农村合作医疗报销程序方面的发展特征和变化趋势，对亟需解决的问题进行思考总结，以促进农村医疗合作改革的深入推进。 二、调查目的农民普遍面临看病难医保难的问题：一方面医疗卫生资源愈来愈集中于城市，地处偏远山区的农民看病不方便；更主要的，贫困农民普遍无力支付高额的医疗费用，往往抱有“有病不看、小病拖大、大病等死”的心理不去看病。与此同时，由于贫困，缺乏必要的健康知识和自我保健意识，卫生条件也相对较差，他们更容易受到疾病的困扰；“因病制贫”、“因病反贫”，陷入恶性循环。在此背景下，2002年10月中共中央、国务院关于进一步加强
3、农村卫生工作的决定提出要求，要“逐步建立新型农村合作医疗制度”。围绕着新型农村合作医疗的参合度 、受益情况、费用承受、费用报销状况等方面进行调查。掌握分水镇居民对新型医疗合作报销程序的了解和看法，了解分水镇型医疗合作报销程序存在的问题。三、调查对象情况 调查对象：分水镇以及黄泥村本地居民和分水镇中心卫生院新型农村医疗合作管理办公室的负责人。分水中心卫生院新型农村医疗合作管理委员会。由分管文卫镇长、卫生院院长担任正副主任，下级办公室于分水中心卫生院住院部一楼，并配有4个专职工作人员，全面负责分水镇新农合的宣传发动，集全筹措、基金管理、医药费的报销及对辖区内的地点医疗机构管理等一系列的工作，在筹资
4、方式上以政府补助为主参合人员辅助为辅，中央和市区对参合农民每月补助80元，参合农民以家庭为单位（户口簿为准），每人每年交费20元，在资金管理上是实行乡镇区管民用的管理方式，即合作医疗资金由乡镇政府筹集，集中上缴区财政，设立专户代管，区财政按各乡镇参合人数及报销金额，按月支付到乡镇经办机构。、四、调查方式 本次调查采取的是随机问卷和访谈调查。发放问卷是在分水镇与黄泥村随机选择当地居民当场发卷填写，并当场收回的形式。共发出调查问卷60份，收回60份，回收率100%。访谈调查是与分水镇中心卫生院新型农村医疗合作管理办公室的负责人与黄泥村的多位村民进行，并做访谈记录。五、调查内容 主要调查了分水镇及黄
5、泥村居民对于新型医疗合作报销程序的看法，问卷共向当地居民提出了10个问题。同时还从分水中心卫生院新型农村医疗合作管理办公室负责人的采访中，反映出了一些问题。（一）报销比例太低我们通过对分水镇中心卫生院新型农村医疗合作管理办公室负责人的采访得知，截止2008年12月18日全分水镇参合农民达82096人，参合率达89.92%，并于2009年1月日开始补偿医药费，截止2008年1-12月，全镇共补偿6711人次，补偿金额.64元（其中：住院补偿2787人，补偿总额元，最高单次补偿22855.5元，门诊补偿4011人次，补偿总额.48元）区外就医补偿198人，补偿金额元。农民大病基本能得到保障，但是在
6、与参保居民的谈话以及问卷调查中还是发现了一些问题，主要是认为门诊就医报销太少。通过对问题“你认为你交纳合作医疗费用与补偿报销相比是否划算？的统计结果（见图一）可知，农民较普遍地认为报销比例太低。 （二）社会满意度低社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人，以及其它种种疑虑。而参加新型农村合作医疗的
7、农民不满主要是因为保障水平低，参加和理赔程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。分水镇以及黄泥村的居民普遍认为以“大病统筹”为主的模式难以从根本上解决农民医疗问题。新型农村合作医疗以“自愿参保”为原则。虽然人均20元的缴费标准不会给农民带来太大的经济负担，但是健康的青壮年人群患大病风险较小，参与积极性较低，风险较大的高危人群则倾向于参加，这样逆向选择极容易导致农村合作医疗基金入不敷出。在政府投入能力有限的情况下，提高缴费标准将是维持新农合基金运转的唯一选择，但是费率的提高必定使农民的参合率下降，导致新农合基金最终崩溃。同时，“只报销大病”容易诱发农民将“小病当成大病医
8、”的道德风险，造成医疗支出的急速上升。此外，和大病相比，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，2004年全国卫生服务总调查表明，农村约有37.7%的病人发病后并未及时就医,很多农民的大病都是由于耽误对小病的治疗而形成的。只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。（三）医疗报销手续太繁琐农民普遍反映医疗报销手续太繁琐，很多农民甚至从来没有报销过，很大部分是对于报销程序的不了解。首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。其次农村合作医疗的理赔程序也很繁琐，调查过程中有一位村民告诉我们“去医院看小病都得挂号，还贵，也报销不了几个钱，我懒得去报销，不如去个私
9、人小诊所看就行”，甚至还有的老人因为不知道报销程序就不去做手术。而城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。农民还要持着有关手续到合作医疗报帐中心申报，最后又要去信用社领钱。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。从村民的反映上看，政府的宣传工作显然不够，很多村民是被强制性参保，但是从来没有报销过。他们大部分都不了解报销的程序，都是从亲身体会或者从别人那里才知道住院的报销程序，而门诊的报销基本被忽略，居民也更倾向于去私人诊所看病。新型农村医疗合作的报销程
10、序本来就有一些复杂的手续，办理中也有很多的问题。政府对于参保居民很少有关于报销方面的培训，只有30%的工作人员主动学习合作医疗知识，大部分工作人员都是按部就班地进行宣传讲解工作，办事效率自然就低。据了解，60%的农民对工作人员的工作作风不满意，进一步挫败了农民的参合积极性。（四）保障力度不够,农民受益面小调查结果显示30%的村民认为报销力度偏小，25%的村民认为报销范围偏小，同样45%的群众认为应该大小病兼顾，据了解，分水镇实行的是住院报销和家庭门诊帐户制度，算是大小病兼顾的一种制度，但是还不是很成熟，例如对于大病报销，很多群众对分段报销很是不能理解，有点绕的计算过程更是令很多群众不明白缘由，
11、不过我们看到，分水镇的报销范围和力度的确是在不断的扩大，不断的完善，但依然存在着一些老百姓不能理解的地方，有待完善。六、意见建议据我们在调查中了解，分水镇的医疗合作制度还存在一些问题，管理体制和运行机制也在改善中，补偿标准等相关政策也存在一定的不完善之处，今后面临的困难和问题还很多。经过我们对当地几天的实地考察及走访，并综合全国新型农村合作医疗的发展现状，我们从几个方面，对影响新型农村合作医疗开展的问题做了初步的剖析，具体如下：（一）农民问题的解决办法在解决农民问题方面。首先，随着农村经济的发展和农村社会保障制度的不断完善，要有步骤的将“大病统筹”模式过渡到“小病统筹”，最大程度地解决农民的健
12、康保障问题。同时高度重视农村的卫生预防、保健工作。其次，改革缴费标准，适度参照已经较为完善的城镇职工医疗制度按工资收入缴费的方式，按照地区农民的收入差异分别制定不同的缴费率。最后，要加强农民的思想宣传工作，让广大农民意识到这种制度既不是政府的一项恩惠，也不是农民的一项负担，而是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。（二）政府问题的解决办法在解决政府方面。首先要提高政府工作人员的素质和办事效率，转变粗放型的宣传工作，从而降低筹资成本。其次，要深入群众，对于新农合的报销程序做仔细的培训，争取每一个居民在遇到报销的问题时都有应对的办法。此外，要将农村医疗救助和农村合作医疗进行有效地衔接和融
13、合，合并重叠设置的管理机构，提高运行效率。（三）医疗机构问题的解决办法在解决农村医疗机构方面，首先加强农村基层卫生技术人员培训，提高农村医疗人员的专业知识和技能。其次，加大对农村医疗机构的投入力度，引进先进设备，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。最后，在制度上简化报销程序。补偿款由医院垫付这一措施就很好的解决了这个问题，医院是新型农村合作医疗的主要执行单位，为了简化医疗补偿手续，更加方便患者，由新农合定点医疗机构替患者垫付补偿款。这一措施使得新型农村合作医疗的政策更加人性化。医疗机构的付出在新型农村合作医疗政策的实施中也是应该得到充分肯定的。七、总结 在此次调查中我们发现了很多
14、问题，我们只是对报销程序这一块做了深入的了解。通过调查问卷以及和当地老百姓的聊天中发现他们对于报销很不清楚，很多的人从来没有去报销过，他们还反映了一些其他的问题，类似于药价贵，报销的少等等。对此我们去采访了当地中心卫生院新农合办公室的主要负责人，仔细了解了当地报销的程序，报销中存在的问题等等。我们还去黄泥村了解了当地村民的参保以及报销情况，调查过程中我们了解到参保情况很好，但是报销情况一般，还是很多村民不了解，或是认为麻烦，比较多的就是住院的报销，门诊看病基本认为报销的太少，村民比较倾向于去私人诊所看门诊。当问及报销程序时，除个别村民报销过，其他基本都是不知道怎么回事。我们也去了黄泥村的卫生院
15、，从值班人员那里得知村民在农村的新农合定点医疗机构看病就可以直接进行报销，程序也很简单。此外，我们还从网上获取了一些信息，包括新型农村合作医疗城镇报销程序，省外就医报销程序，慢性疾病报销程序等等。我们将搜集到的信息进行整理，归纳出了分水镇的报销程序执行办法。并且对于相关出现的问题也进行了分析解决。新农合在农村的实施当中确实还存在一些问题，我们也只是提出了一些建议，把我们对于农村建设的殷切希望表达了出来，虽然我们能做的很少，但是希望每一次的三下乡都能为农民解决一些实在的东西。附件一：（一）对分水镇与黄泥村当地居民的问卷调查。亲爱的朋友： 您好！我们组织这次“农村新型合作医疗调查”活动的目的是准确
16、了解当地农村医疗合作的真实情况。并及时掌握广大农民群众对新型合作医疗的了解和期盼，从而为党和政府制定农村新型合作医疗的相关政策提供决策依据。 填写本表是不记名的，希望您在填表时不要有任何忧虑，实事求是的填写。 谢谢您真诚的合作！您的年龄： 性别：A 男 B 女1.家庭收入情况：A 较好 B 中等 C 困难2.你是否参加农村新型合作医疗？A是 B. 否3.党和政府提出的建设农村新型合作医疗，你对这一举措：A知道，非常关心 B.听说过，但不清楚 C.不知道 D.无所谓4.请问你对合作医疗满意程度？ A满意 B.不满意 C.不清楚5.参加合作医疗你是否得到过补偿？A得到过 B.没有 C.不清楚6.对
17、于新型合作医疗的缴费水平，你认为： A能接受 B.不能接受 C.不清楚 7.合作医疗的报销程序很严格，您对此认为： A很好，有利于规范管理 B.还好，但很麻烦 C.不清楚 D可以接受 E.不好，很麻烦 8.合作医疗的补偿，报销能否解除看病而使您家庭负担加重的问题： A能 B.不能 C.不清楚 9.你认为你交纳合作医疗费用与补偿报销相比是否划算？ A划算，很合理 B.不划算，补偿少 C.差不多作用不大 D.不清楚 10.您认为报销中还存在的问题是什么？ A报销力度偏小 B.报销范围偏小 C.大小病不能兼顾附件二：对分水镇中心卫生院新型农村医疗合作管理办公室负责人的采访调查。今天我们来到分水镇中心
18、卫生院新型农村医疗合作管理办公室，对办公室的工作人员进行了的采访。“您好，我们是来自重庆邮电大学和重庆三峡学院的大学生志愿者，我们正在做一个有关新型农村医疗合作报销程序的调查，希望您能在百忙之中抽出时间来回答我们几个简单的问题。”“可以。”问：“通过了解我们知道新型农村医疗合作是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹集，以“大病统筹为主的，农民医疗互助制度。那么我们想了解一下我们分水镇参加新农合的情况怎么样啊？”答：“我们分水镇截止2008年12月18日全镇参合农民达82096人，参合率达89.92%，总体来说大家对这项政策还是十分支持的。”问：“那么请问在我们分水镇得到
19、医疗报销的又有多少呢？希望您可以具体的详细的向我们介绍一下。”答：“关于这方面我们也有相应的统计，截止2008年12月，全镇共补偿6711人次，补偿金额.64元。其中：住院补偿2787人，补偿总额元，最高单次补偿22855.5元，门诊补偿4011人次，补偿总额.48元，区外就医补偿198人，补偿金额元。总体来说还是大部分就医的群众得到了实处，特别是区外就医的，使许多不知道有这项政策的群众知道了，同时不仅解决了他们自身的因为看病而使家庭负担加重的问题，同时也在一定程度上为我们这项政策做了宣传。”问：“哦，看来分水镇的医疗报销确实不错，通过调查我们知道医疗报销包括门诊和住院两方面，不过以住院为主，
20、但是这个区外就医是什么意思啊？我们了解的不是很清楚，麻烦您能帮我们具体解释一下吗？”答：“区外就医就是在重庆市以外的地区就医，并且要在新农合定点医院，必须要在24小时内与重庆市所在地的新农合联系，申请异地就医，出院以后带上全部的相关手续和材料到重庆市新农合进行相应的报销。这样给在外务工的人员提供了方便，带来了实际的好处。”问：“恩，确实，这的确是一个不错的好政策，这样也能使大家感觉到，即使是不在家乡，每年叫的20元钱也没有白费。刚才我们谈到了区外就医的报销程序，那么有关门诊和住院在当地的报销程序又如何呢？”答：“其实全国新农合的报销程序都是差不多的，首先就是参合的人员必须到指定的新农合医院就诊
21、，例如我们这个分水镇中心医院。如果是门诊报销，就带着相关的手续到镇合管办补偿，也就是我们这里。但是我们必须提醒的是门诊报销累计不能超过每个家庭的家庭账户费用。而住院的报销程序相对来说要复杂一点，主要是时间长一点，在出院之后带着相关的手续在核查无误后来我们这里报销就可以了。大体上就是这样。”问：“哦，确实在我们的调查中，大家也都普遍反应报销程序太复杂，总体上还是拥护的。那么如果存在这种情况就是住院后由于某些原因要转到别的医院又要怎么办呢？”答：“其实这方面我们的上级部门也考虑到这种情况了，我们也有相应的报销措施。如果是转院也要转到相应的区内指定的新农合医院，在就诊后和上面的门诊和住院的报销程序是
22、一样。总体来说我们的新农合报销程序还算完善，如果你们有什么好的意见或建议可以随时向我们提出来。”问：“好的，其实我们也只是初步的了解了一下当地的情况，但是通过我们的调查我们发现其实大部分群众对咱们的报销程序不是很了解，对门诊的报销程序还算熟悉一点，但是大半部分还是各执一说，同时我们觉得这其中或多或少会有对我们这项政策的误解，我们担心这种情况会不会对我们新农合的开展产生不必要的麻烦，对此您为我们简单的谈一下吗？”答：“确实，在我们平时的工作中也经常遇到这种情况，给我们的工作也带来了很多的不方便，浪费了我们很多的时间。”“那您认为这是不是因为我们的政府部门的宣传力度不够啊？”“有这方面的原因，但也有其他方面的原因，比如说有些老年人年纪大了，即便是我们宣传了，他们记不到，所以我们工作在开展的过程中还有许多的不定的因素。但是我们镇新型合作医疗服务窗口工作人员本着热心、耐心、简便的服务宗旨，坚持公开、公正的原则，统一政策，严格把关，竭诚为每一位农民服务。”“感谢您在百忙之中接受我们的采访。”“不用谢，我们也希望通过你们的宣传给我们的工作带来一定的方便，如果还有什么不明白的地方，可以随时来我们这里询问。“好的，那麻烦您了，谢谢，再见！”“再见！”