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1、ERASERAS理念对围手术期处理的优化理念对围手术期处理的优化理念对围手术期处理的优化理念对围手术期处理的优化多模式镇痛在快速康复外科中的应用多模式镇痛在快速康复外科中的应用安徽省立医院麻醉科安徽省立医院麻醉科谢言虎谢言虎目录目录ERAS理念的起源、含义理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示多模式镇痛在我科的应用哪些因素影响着患者术后康复？哪些因素影响着患者术后康复？BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素ERAS一个崭新的理念一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的
2、围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复丹麦丹麦HKehlet教授与教授与1997年提出年提出ERAS概念概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.减少创伤及应激减少创伤及应激ERAS理念的核心理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念ERAS：缩短患者住院时间：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.
3、5天ClinicalNutrition29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者
4、施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。对对ERAS依从性越高，患者获益越大依从性越高，患者获益越大ArchSurg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天死亡、再次入院vs患者ERAS顺应性*P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者ERAS在多个领域得到广泛应用在多个领域得到广泛应用BMJ 2001;322:
5、4736已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功多个领域已制定了相应的多个领域已制定了相应的ERAS指南共识指南共识ERAS的其他说法的其他说法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecoveryProgrammeFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgery目录目录ERAS理念的起源、含义如何实施如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示ERAS的实施离不开麻醉的配合的实施离不开麻醉的配合1.麻醉方法
6、的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水，行RSI减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管2.液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主ERAS的实施离不开麻醉的配合的实施离不开麻醉的配合3.围术期疼痛治疗预防性镇痛包括术前、术中和术后多模式镇痛以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施体温监测和保温抗血栓治疗ASGBI专门发布专门发布快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南指导指导ERAS实施实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列颠及爱尔兰外科
7、医师协会（ASGBI）专门发布快速康复方案实施指南来指导ERAS实施Part1：术前操作：术前操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS：一系列围手术期措施的综合应用：一系列围手术期措施的综合应用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前咨询和培训术前咨询和培训术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;1
8、49:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育ASA指南对禁食时间的推荐指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002;96:100417建议术前使用肝素预防深静脉血栓建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素20mg），并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011：推荐使用：推荐使用预防性抗生预防性抗生素减少素减少S
9、SI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万
10、古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:10821093我国卫生部于我国卫生部于我国卫生部于我国卫生部于4 4月
11、下发月下发月下发月下发20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6 6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌
12、药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：ERAS建议术前建议术前“预防镇痛预防镇痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛预防性镇痛是多模式康
13、复方案的重要组成部分预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复什么是什么是“预防镇痛预防镇痛”术前术中术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155围手术期预防性镇痛的理论依据预防性镇痛的理论依据术前疼术前疼痛痛手术刺手术刺激激术后疼术后疼痛痛慢性疼慢性疼痛痛
14、术前疼术前疼痛痛手术刺手术刺激激术后疼术后疼痛痛无痛无痛荟萃分析：荟萃分析：使用使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确预防镇痛围手术期获益明确Anesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；NSAIDs：预防镇痛的理想选择：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.Part2：围手术期措施：围手术期措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009NICE2008指南：指南：围手术期患者的体温应
15、不低于围手术期患者的体温应不低于36.0NICEclinicalguideline65InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：手术径路和切口手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2
16、009优化麻醉方法优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ 2001;322:4736CDC2011：推荐不在切口处置引流管：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管
17、增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管Ann Surg 2011;253:10821093解读解读术中体液控制术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc350msFTc350ms或SV下降10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%FTc400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprot
18、ocols-December2009否否Part3：术后操作：术后操作Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009限制静脉补液量限制静脉补液量建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5-2.5L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄
19、能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术后营养支持术后营养支持Arch Surg.2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养
20、补充。【A级推荐】IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案学会推荐的术后恶心呕吐处理方案Anesth Analg 2003;97:6271国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案8成患者术后经历中成患者术后经历中-重度疼痛重度疼痛AnesthAnalg2003;97:53440.疼痛控制不足危害严重疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)2136致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因
21、素ActaOrthopaedica2011;82(6):679684ASGBI快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南对术后镇对术后镇痛药物的建议痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处
22、方治疗。处方治疗。美国各指南推荐美国各指南推荐NSAIDs为基础用药为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology2004;100:157381http:/NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！快速康复外科理念主张术后早期活动快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时小时之后每天下床活动6小时小时CurrentOpinionin
23、CriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170术后长期卧床的危害严重术后长期卧床的危害严重ClinicalNutrition(2005)24,466477胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞尽早活动锻炼的前提尽早活动锻炼的前提疼痛控制疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：NSAIDs类药物贯穿围手术期全程类药物贯穿围手术期全程NSAIDs类药物ERAS：众多围
24、术期处理措施的综合优化：众多围术期处理措施的综合优化术前围手术期术后CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8术后疼痛管理：术后疼痛管理：ERAS的重要环节的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.目录目录ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示理念的应用现状与启示Nature：提高：提高ERAS应用才是关键应用才是关键NatureReviewsGastroenterologyandHepatology8,539-540(O
25、ctober2011)借鉴借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功经验，丹麦已获得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11daysin2000to4daysin2009.ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.2000 年10-11天2009 年13,800例4天7,200例行单侧THA/TKA术患者数量平均住院时间根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：多模式镇痛在我科的应用多模式镇痛在我科的应用COX抑制剂在临床的应用全身麻醉复合硬膜外麻醉技术的应用神经刺激器或超声引导下神经阻滞的应用椎旁阻滞复合全身麻醉在胸科手术中的应用术中电针治疗复合全麻在胸科手术中的应用术后镇痛：阿片类与COX抑制剂的联合应用我们是不是也应该做出改变了？我们是不是也应该做出改变了？Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8