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1、多模式镇痛在快速康复外科中的应用多模式镇痛在快速康复外科中的应用目录n nERAS理念的起源、含理念的起源、含义n n如何实施ERASn nERAS理念的应用现状与启示n n多模式镇痛在我科的应用哪些因素影响着患者术后康复？BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素影响着患者术后康复进程及死亡的因素ERAS一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复以减少手术病人的生理
2、及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复术后快速康复丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与教授与1997年提出年提出ERAS概念，概念，其本人被誉为其本人被誉为“快速康复外科快速康复外科”之父。之父。HenrikKehlet教授教授BrJAnaesth1997;78:606-17.减少创伤及应激ERAS理念的核心病理生理学的核心原病理生理学的核心原则则：减少：减少创伤创伤及及应应激激BrJAnaesth1997;78:606-17.更更全全面面地地重重视视微微创创理理念念ERAS：缩短患者住院时间ERASERAS可可缩
3、缩短住院短住院时间时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434440注：注：该荟萃分析共纳入该荟萃分析共纳入6个研究个研究452例患者。患者施行例患者。患者施行ERAS项目的数量为项目的数量为4-12个，平均个，平均9个。个。ERAS：降低患者并发症发作风险ERASERAS可降低并可降低并发发症症发发作作风险风险达达47%之多！之多！ClinicalNutrition29(2010)434440注：注：该荟萃分析共纳入该荟萃分析共纳入6个研究个研究452例患者。患者施行例患者。患者施行ERAS项目的数量为项目的数量为4-12个，平均个，平均9个。个。ERAS：降低患者再
4、入院风险ERAS 可降低患者再入院风险可降低患者再入院风险 20%ClinicalNutrition29(2010)434440注：注：该荟萃分析共纳入该荟萃分析共纳入6个研究个研究452例患者。患者施行例患者。患者施行ERAS项目的数量为项目的数量为4-12个，平均个，平均9个。个。ERAS：降低患者死亡率：降低患者死亡率ERASERAS可降低患者死亡可降低患者死亡风险风险达达 47%！ClinicalNutrition29(2010)434440注：注：该荟萃分析共纳入该荟萃分析共纳入6个研究个研究452例患者。患者施行例患者。患者施行ERAS项目的数量为项目的数量为4-12个，平均个，平
5、均9个。个。对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.2011;146(5):571-577.出现症状、出现症状、30天死亡、再次入院天死亡、再次入院vs患者患者ERAS顺应性顺应性*P0.05注：注：研究纳入瑞士研究纳入瑞士斯德哥尔摩斯德哥尔摩Ersta医院连医院连续续953例结直例结直肠癌患者肠癌患者ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ 2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功多个领域已制定了相应的ERAS指南共识ERAS的其他说法n nEnhancedRecoveryPathwaysn
6、 nEnhancedRecoveryProgrammen nFastTrackSurgeryn nFastTrackProgramsn nFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgery目录n nERAS理念的起源、含义n n如何如何实施施ERASn nERAS理念的应用现状与启示ERAS的实施离不开麻醉的配合1.1.麻醉方法的改进n n联联合局部麻醉合局部麻醉n n常常规规手手术术日晨口服葡萄糖水，行日晨口服葡萄糖水，行 RSIRSIn n减少阿片减少阿片类药类药物的用量物的用量n n早早苏苏醒、早拔管醒、早拔
7、管2.2.液体治疗n n以病人的需求以病人的需求为为目目标标的的导导向治向治疗疗n n避免液体避免液体过过多多导导致的胃致的胃肠肠道水道水肿肿n n以口服以口服补补充充为为主主ERAS的实施离不开麻醉的配合3.3.围术围术期疼痛治期疼痛治疗疗n n预预防性防性镇镇痛痛n n包括包括术术前、前、术术中和中和术术后后n n多模式多模式镇镇痛痛n n以局部麻醉技以局部麻醉技术为术为主的多模式主的多模式镇镇痛痛4.4.其他措施其他措施n n体温体温监测监测和保温和保温n n抗血栓治抗血栓治疗疗ASGBI专门发布快速康复方案实施指南指导ERAS实施Guidelinesforimplementationo
8、fenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，年，大不列颠及爱尔兰外科大不列颠及爱尔兰外科医师协会（医师协会（ASGBI）专门发布专门发布快速康复方快速康复方案实施指南案实施指南来指导来指导ERAS实施实施Part1：术前操作术前术前术前咨询和培训术前咨询和培训禁食要求禁食要求预防预防深静脉血栓深静脉血栓预防性抗生素预防性抗生素预防镇痛预防镇痛围手术期围手术期体温控制体温控制手术径路和切口引流引流麻醉麻醉术后术后术后镇痛术后镇痛术后营养支持术后营养支持早期活动早期活动防治恶心呕吐防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofe
9、nhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS：一系列围手术期措施的综合应用术前术前术前咨询和培训术前咨询和培训禁食要求禁食要求预防预防深静脉血栓深静脉血栓预防性抗生素预防性抗生素预防镇痛预防镇痛围手术期围手术期体温控制体温控制手术径路和切口引流引流麻醉麻醉术后术后术后镇痛术后镇痛术后营养支持术后营养支持早期活动早期活动防治恶心呕吐防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前咨询和培训术前患者教育方法n n口口头头或或书书面告知患者面告知患者围围手手术术
10、期各期各项项相关事宜相关事宜n n告知患者告知患者预设预设的出院的出院标标准准n n告知患者随告知患者随访时间访时间安排和再入院安排和再入院的途径的途径Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育ASA指南对禁食时间的推荐n n美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002;96:100417建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERASERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝前
11、一晚服用低分子量肝素（依诺肝素素（依诺肝素20mg），），并在住院期间持续使用并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预总体来说，预防性使用的抗防性使用的抗生素应该覆盖生素应该覆盖所有可能的病所有可能的病原菌原菌手术类型手术类型术前常规用药术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉 克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝
12、唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑减甲硝唑 克林霉素加克林霉素加/减环丙诺氟沙星减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨
13、科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:10821093我国我国卫卫生部于生部于4 4月下月下发发20112011年全国抗菌年全国抗菌药药物物临临床床应应用用专项专项整治活整治活动动方案方案（1 1）明确抗菌药物临床应用管理责任制）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2 2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3 3）建立完善抗菌药物临床应用技术
14、支撑体系。）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4 4）严格落实抗菌药物分级管理制度。）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5 5）加强抗菌药物购用管理。）加强抗菌药物购用管理。（6 6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7 7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8 8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9 9）严格医师和药师资质管理。）严格医师和药师资质管理。（1010）落实抗菌药物处方点评制度。）落实抗菌药物处方点评制度。（1111）建立省级抗菌药物
15、临床应用和细菌耐药监测网。）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（1212）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（1313）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控住院患者外科手术预防使用抗
16、菌药物时间控制在术前制在术前30分钟至分钟至2小时小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过超过24小时小时重点内容重点内容：http:/ 2011;149:830-40.ERAS建议术前建议术前“预防镇痛预防镇痛”来积极控制患者的疼痛来积极控制患者的疼痛预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分n n开始于外科开始于外科创伤创伤前前n n覆盖整个覆盖整个术术中和中和术术后后n n是整体是整体“多模式康复方案多模式康复方案”的一个的一个组组成部分成部分n n减减轻轻或消除疼痛或消除疼痛n n减少减少术术后后应应激和机体消耗，减激和机体消耗，减轻负轻负氮平衡
17、氮平衡n n促促进肠进肠蠕蠕动动恢复恢复n n什么是“预防镇痛”术前术前术中术中术后术后 为防止为防止痛觉过敏痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即发生，即“预防镇痛与抗炎预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155围手术期围手术期预防性镇痛的理论依据术前疼术前疼痛痛手术刺手术刺激激术后疼术后疼痛痛慢性疼慢性疼痛痛术前疼术前疼痛痛手术刺手术刺激激术后疼术后疼痛痛无痛无痛荟萃分析：使用N
18、SAIDs预防镇痛围手术期获益明确Anesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛对术前采取镇痛措施进行术后镇措施进行术后镇痛的痛的66篇篇RCTs（3261位患者）位患者）进行荟萃分析；进行荟萃分析；NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.Part2：围手术期措施术前术前措施措施术前咨询和培训术前咨询和培训禁食要求禁食要求预防预防深静脉血栓深静脉血栓预防性抗生素预防性抗生素预防镇痛预防镇痛围手术期围手术期体温控制体温控制手术径路和切口引流引流麻醉麻醉术中体液控制术中体液控制术后术后术后镇痛术后镇痛术后营养支持术后营养支持早期活动
19、早期活动防治恶心呕吐防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009NICE2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0NICEclinicalguideline65InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：手术径路和切口建议：建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用
20、下腹部横切口就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应切口长度应尽可能短尽可能短。ASGBI快速康复方案实施指南快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：中对的手术径路和切口推荐：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009优化麻醉方法n n在全麻在全麻时时使用起效快、作用使用起效快、作用时间时间短的麻醉短的麻醉剂剂如地氟如地氟烷烷、七氟七氟醚醚,以及短效的阿片以及短效的阿片类药类药如瑞
21、芬太尼等如瑞芬太尼等,从而保从而保证证病病人在麻醉后能快速清醒人在麻醉后能快速清醒,有利于有利于术术后早期活后早期活动动。n n神神经经阻滞是阻滞是术术后最有效的止痛方法后最有效的止痛方法,同同时时它可以减少由它可以减少由于手于手术术引起的神引起的神经经及内分泌代及内分泌代谢应谢应激反激反应应。n n术术后持后持续续使用使用24-48h24-48h的硬膜外止痛的硬膜外止痛,可以有效地减少大可以有效地减少大手手术术后的后的应应激反激反应应。n n局麻技局麻技局麻技局麻技术术如外周神如外周神经经阻滞、脊神阻滞、脊神经经阻滞或硬膜外止痛阻滞或硬膜外止痛不不仅仅可以止痛可以止痛,而且而且还还有其他的有
22、其他的优优点点,包括有利于保包括有利于保护护肺肺功能功能,减少心血管减少心血管负负担担,减少减少术术后后肠肠麻痹麻痹,更有效地止痛更有效地止痛等。等。BMJ 2001;322:4736CDC2011：推荐不在切口处置引流管在切口处放在切口处放置引流管增置引流管增加了感染率。加了感染率。闭合引流能闭合引流能有效有效排出较大的排出较大的潜在死腔中潜在死腔中的积液，但的积液，但并不能预防并不能预防感染感染2011年年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管指南更新推荐：不在切口处置引流管Ann Surg 2011;253:10821093解解读读术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测监测FTc和和S
23、VFTc350 msFTc350 ms或或SV下降下降10%是是胶体刺激胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如，首次大剂量推注（如FTc较低）较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善，后续推注（或首次改善SV治疗）治疗）FTc350 ms监测监测FTc和和SV自上次大剂量推注或测定后，自上次大剂量推注或测定后，SV升高升高10%FTc400 ms监测监测FTc和和SV否否否否是是是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否否否Part3：术后操作术前术前术前咨询和培训术前咨询和培训禁食要求禁
24、食要求预防预防深静脉血栓深静脉血栓预防性抗生素预防性抗生素预防镇痛预防镇痛围手术期围手术期体温控制体温控制手术径路和切口引流引流麻醉麻醉术后术后术后镇痛术后镇痛术后营养支持术后营养支持早期活动早期活动防治恶心呕吐防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009限制静脉补液量建议：建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于但对于大部分患者而言，有可能在术后第大部分患者而言，有可能在术后第2 2天停止所有静脉补液天停止所有静脉补
25、液，此时，此时，患者应能够耐受足够的患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。，留置硬膜外导管亦可拔除。注：注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日日1.5-2.5L方案对绝大多数患者而言都是足够的。方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选
26、平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非，而非生理盐水（生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术后营养支持Arch Surg.2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：术后营养支持方案：n n鼓励患者鼓励患者术术后开始后开始经经口口进进食。食。【A A级级推荐推荐】n n经经口口营营养养补补充（充（约约200ml200ml，高能量
27、食品，每日，高能量食品，每日2323次）次）应该应该从手从手术术之之日至患者可正常日至患者可正常摄摄食之日食之日执执行。推荐行。推荐营营养耗尽患者出院在家中养耗尽患者出院在家中继续进继续进行几周行几周时间时间的的经经口口营营养养补补充。充。【A A级级推荐推荐】IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案Anesth Analg 2003;97:6271国际麻醉研究学会（国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案）推荐的术后恶心呕吐处理方案8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:53440.疼痛
28、控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)2136致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降降低低镇镇痛痛满满意意度度导导致致慢慢性性痛痛疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679684ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿此外，应用阿片类药物时
29、，片类药物时，应注意预防恶应注意预防恶心和呕吐反应，心和呕吐反应，规律给予止吐规律给予止吐药处方治疗。药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。处方治疗。美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治后疼痛治疗指南指南Anesthesiology 2004;100:157381http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdfNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJ VOLUME
30、306 5 JUNE 1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：用于术后镇痛：越早越好！越早越好！快速康复外科理念主张术后早期活动 对患者术后早期活动的推荐方案 给给患者独立的患者独立的环环境境 手手术术后当天下床活后当天下床活动动 2小小时 之后每天下床活之后每天下床活动动 6小小时CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170术后长期卧床的危害严重ClinicalNutrition(2005)24,466477胰岛素抵抗胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉强度
31、肌肉强度肺功能肺功能组织氧合组织氧合血栓栓塞血栓栓塞尽早活动锻炼的前提疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466477鼓励患者尽早下床活鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛有效控制患者的疼痛术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：NSAIDs类药物贯穿围手术期全程术前术前预防镇痛预防镇痛术中术中麻醉麻醉术后术后镇痛镇痛NSAIDs类药物类药物ERAS：众多围术期处理措施的综合优化ERASERAS术前术前宣教宣教禁食禁食要求要求预防性预防性抗生素抗生素预防镇痛预防镇痛预
32、防预防VTE体温体温控制控制手术径路和切口引流引流麻醉麻醉术后镇痛术后镇痛早期活动早期活动防治防治恶心呕吐恶心呕吐术后术后营养支持营养支持术术前前围围手手术术期期术术后后Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8术后疼痛管理：ERAS的重要环节n nHenrikKehletHenrikKehlet教授在其提出教授在其提出ERASERAS概念的文章概念的文章多模式方法控多模式方法控制制术术后病生和康复后病生和康复中，中，认为认为ERASERAS包括如下要素：包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.目录n nERAS理念的起源、含义n n如何实施ERA
33、Sn nERAS理念的理念的应用用现状与启示状与启示Nature：提高ERAS应用才是关键NatureReviewsGastroenterologyandHepatology8,539-540(October2011)借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11daysin2000to4daysin2009.ArchOrthopTra
34、umaSurg.2012Jan;132(1):101-4.2000 2000 年年10-11天天2009 2009 年年13,800例例4天天7,200例例行行单单侧侧THA/TKA术术患患者者数数量量平平均均住住院院时时间间根据对丹麦根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：项目所有医院报告分析：多模式镇痛在我科的应用COX抑制剂在临床的应用全身麻醉复合硬膜外麻醉技术的应用神经刺激器或超声引导下神经阻滞的应用椎旁阻滞复合全身麻醉在胸科手术中的应用术中电针治疗复合全麻在胸科手术中的应用术后镇痛：阿片类与COX抑制剂的联合应用我们是不是也应该做出改变了？Can
35、 Urol Assoc J 2011;5(5):342-8后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：主要经营：课件设计，文档制作，课件设计，文档制作，网络软件设计、网络软件设计、图文设计制作、发布广告等图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field