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1、护理质量管理与医院评审刘鑫刘鑫法律与医学杂志编辑部法律与医学杂志编辑部论 题 vv前言前言前言前言vv质量与质量管理质量与质量管理质量与质量管理质量与质量管理vv医疗、护理质量管理的共性问题医疗、护理质量管理的共性问题医疗、护理质量管理的共性问题医疗、护理质量管理的共性问题vv护理质量管理体系护理质量管理体系护理质量管理体系护理质量管理体系vv医院评审基本要求医院评审基本要求医院评审基本要求医院评审基本要求vv医院评审中对护理管理的要求医院评审中对护理管理的要求医院评审中对护理管理的要求医院评审中对护理管理的要求vv护理文书的书写护理文书的书写护理文书的书写护理文书的书写vv医疗告知医疗告知医
2、疗告知医疗告知护理告知护理告知护理告知护理告知vv护理纠纷防范护理纠纷防范护理纠纷防范护理纠纷防范vv案例分析案例分析案例分析案例分析前言vv护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要导护理质量没有保障是引发医疗纠纷的重要导火索之一火索之一vv护理评审是医院评审的重要组成部分护理评审是医院评审的重要组成部分质量与质量管理（1）vv质量的概念质量的概念质量的概念质量的概念w w没有统一认可的定义，说法较多。没有统一认可的定义，说法较多。没有统一认可的定义，说法较多。没有统一认可的定义，说法较多。w w使产品适合其预定用途的所有性能的总和；使产品适合其预定用途的所有性能的总和；使产品适合其预定用途的所有
3、性能的总和；使产品适合其预定用途的所有性能的总和；w w对消费者（用户）预定用途的适用性；对消费者（用户）预定用途的适用性；对消费者（用户）预定用途的适用性；对消费者（用户）预定用途的适用性；w w产品的对其满足给定需要的能力重要的所有性能之和；产品的对其满足给定需要的能力重要的所有性能之和；产品的对其满足给定需要的能力重要的所有性能之和；产品的对其满足给定需要的能力重要的所有性能之和；w w对产品安全、性能、可靠性和可接（验）收性直接或对产品安全、性能、可靠性和可接（验）收性直接或对产品安全、性能、可靠性和可接（验）收性直接或对产品安全、性能、可靠性和可接（验）收性直接或间接起作用的所有因素
4、特性之和；间接起作用的所有因素特性之和；间接起作用的所有因素特性之和；间接起作用的所有因素特性之和；w w与满足给定需要（的）能力有关的产品或服务的所有与满足给定需要（的）能力有关的产品或服务的所有与满足给定需要（的）能力有关的产品或服务的所有与满足给定需要（的）能力有关的产品或服务的所有特征与特性之总和。特征与特性之总和。特征与特性之总和。特征与特性之总和。质量与质量管理（2）vv关于质量的定义分析关于质量的定义分析w包含以下内容：包含以下内容：包含以下内容：包含以下内容：适用对象：产品、服务适用对象：产品、服务适用对象：产品、服务适用对象：产品、服务质量的保证者、提供者：产品生产者，服务提
5、供者质量的保证者、提供者：产品生产者，服务提供者质量的保证者、提供者：产品生产者，服务提供者质量的保证者、提供者：产品生产者，服务提供者质量的评价标准：满足客户的需要，保证客户的安质量的评价标准：满足客户的需要，保证客户的安质量的评价标准：满足客户的需要，保证客户的安质量的评价标准：满足客户的需要，保证客户的安全全全全质量评价者：客户评价，社会评价质量评价者：客户评价，社会评价质量评价者：客户评价，社会评价质量评价者：客户评价，社会评价vv质量已经成为各行各业可持续发展的一个重质量已经成为各行各业可持续发展的一个重要话题要话题w用质量促发展用质量促发展用质量促发展用质量促发展质量与质量管理（3
6、）vv系统（系统（系统（系统（systemsystem）、体系）、体系）、体系）、体系w w由一组相互依赖的要件组成，相互关联或相互作用的一由一组相互依赖的要件组成，相互关联或相互作用的一由一组相互依赖的要件组成，相互关联或相互作用的一由一组相互依赖的要件组成，相互关联或相互作用的一组要素。组要素。组要素。组要素。w w各要件之间相互协调、制约各要件之间相互协调、制约各要件之间相互协调、制约各要件之间相互协调、制约w w共同完成同一目的共同完成同一目的共同完成同一目的共同完成同一目的w w组成：复杂或简单组成：复杂或简单组成：复杂或简单组成：复杂或简单w w连接：紧密或松散连接：紧密或松散连接
7、：紧密或松散连接：紧密或松散w w复杂严密系统安全性相对较差复杂严密系统安全性相对较差复杂严密系统安全性相对较差复杂严密系统安全性相对较差常常会惊爆出令人震惊的意外事件。常常会惊爆出令人震惊的意外事件。常常会惊爆出令人震惊的意外事件。常常会惊爆出令人震惊的意外事件。James Reason James Reason常常会因为小的差错，酿成大错。常常会因为小的差错，酿成大错。常常会因为小的差错，酿成大错。常常会因为小的差错，酿成大错。质量与质量管理（4）vv质量体系（质量体系（质量体系（质量体系（QSQS）、质量管理体系（）、质量管理体系（）、质量管理体系（）、质量管理体系（QMSQMS）w w
8、为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资为实施质量管理所需要的组织结构、程序、过程和资源。源。源。源。vv质量管理的原则质量管理的原则质量管理的原则质量管理的原则w w以客户为关注的焦点以客户为关注的焦点以客户为关注的焦点以客户为关注的焦点w w领导作用领导作用领导作用领导作用w w全员参与全员参与全员参与全员参与w w过程方法过程方法过程方法过程方法w w管理的系统方法管理的系统方法管理的系统方法管理的系统方法w w持续改进持续改进持续改进持续改进w w基于事实的决策方法基于事实的决策方法基于事
9、实的决策方法基于事实的决策方法w w与供方的互利关系与供方的互利关系与供方的互利关系与供方的互利关系医疗、护理质量管理共性问题（1）vv医疗服务质量管理面临的主要问题医疗服务质量管理面临的主要问题w缺乏社会公认的医疗服务质量标准的认证体系缺乏社会公认的医疗服务质量标准的认证体系缺乏社会公认的医疗服务质量标准的认证体系缺乏社会公认的医疗服务质量标准的认证体系医院评审，医院评审，医院评审，医院评审，ISO 9000ISO 9000认证，医疗实验室的认证认可认证，医疗实验室的认证认可认证，医疗实验室的认证认可认证，医疗实验室的认证认可w个医疗机构提供的医疗服务质量参差不齐个医疗机构提供的医疗服务质量
10、参差不齐个医疗机构提供的医疗服务质量参差不齐个医疗机构提供的医疗服务质量参差不齐没有一个有效的质量管理体系没有一个有效的质量管理体系没有一个有效的质量管理体系没有一个有效的质量管理体系缺乏系统的规章制度缺乏系统的规章制度缺乏系统的规章制度缺乏系统的规章制度医务人员履行医疗行为不能按照规范来办医务人员履行医疗行为不能按照规范来办医务人员履行医疗行为不能按照规范来办医务人员履行医疗行为不能按照规范来办w不适当或过度的医疗服务和用药不适当或过度的医疗服务和用药不适当或过度的医疗服务和用药不适当或过度的医疗服务和用药w过分强调标准与规范的形式，忽视质量的评价过分强调标准与规范的形式，忽视质量的评价过分
11、强调标准与规范的形式，忽视质量的评价过分强调标准与规范的形式，忽视质量的评价与保障体系的建设与保障体系的建设与保障体系的建设与保障体系的建设医疗、护理质量管理共性问题（2）vv改善医疗服务质量的目的改善医疗服务质量的目的w提高患者对医疗服务的满意度提高患者对医疗服务的满意度提高患者对医疗服务的满意度提高患者对医疗服务的满意度w减少对患者的伤害减少对患者的伤害减少对患者的伤害减少对患者的伤害vv医疗服务质量改进的核心医疗服务质量改进的核心w建立以病人为中心的医疗服务体系建立以病人为中心的医疗服务体系建立以病人为中心的医疗服务体系建立以病人为中心的医疗服务体系w医疗服务过程要体现人文关还，人性化服
12、务医疗服务过程要体现人文关还，人性化服务医疗服务过程要体现人文关还，人性化服务医疗服务过程要体现人文关还，人性化服务医疗、护理质量管理共性问题（3）vv医疗质量与患者满意的示例：医疗质量与患者满意的示例：（1）预期（3）惊喜（2）满意护士每天测量体温、脉搏、血压做完检查后医师详细说明病情孕妇生完孩子院方提供热食医疗、护理质量管理共性问题（4）vv医疗服务质量的内容医疗服务质量的内容医疗服务质量的内容医疗服务质量的内容w w医疗技术能力的提高（医师、设备）医疗技术能力的提高（医师、设备）医疗技术能力的提高（医师、设备）医疗技术能力的提高（医师、设备）w w护理水平的提高护理水平的提高护理水平的提
13、高护理水平的提高w w医护辅助措施的改进（饮食等其他服务）医护辅助措施的改进（饮食等其他服务）医护辅助措施的改进（饮食等其他服务）医护辅助措施的改进（饮食等其他服务）w w服务态度的改进服务态度的改进服务态度的改进服务态度的改进w w全院的管理协调能力提高全院的管理协调能力提高全院的管理协调能力提高全院的管理协调能力提高w w就医环境的改善就医环境的改善就医环境的改善就医环境的改善w w医患沟通渠道畅通，并能够及时解决医疗投诉问题医患沟通渠道畅通，并能够及时解决医疗投诉问题医患沟通渠道畅通，并能够及时解决医疗投诉问题医患沟通渠道畅通，并能够及时解决医疗投诉问题医疗、护理质量管理共性问题（5）v
14、v医疗质量概念外沿扩大医疗质量概念外沿扩大医疗质量概念外沿扩大医疗质量概念外沿扩大w医疗技术医疗技术医疗技术医疗技术w医疗效率医疗效率医疗效率医疗效率w医疗费用医疗费用医疗费用医疗费用w医疗服务的便捷医疗服务的便捷医疗服务的便捷医疗服务的便捷w人文关爱人文关爱人文关爱人文关爱w其它医疗服务（营养、卫生、环境）其它医疗服务（营养、卫生、环境）其它医疗服务（营养、卫生、环境）其它医疗服务（营养、卫生、环境）医疗、护理质量管理共性问题（6）vv全面质量管理（全面质量管理（TQM）：）：w卓越的领导卓越的领导卓越的领导卓越的领导w顾客导向顾客导向顾客导向顾客导向w不断改进不断改进不断改进不断改进w全员
15、参与全员参与全员参与全员参与vv持续质量改进（持续质量改进（CQI）：）：w在在在在TQMTQM基础上发展起来的更注重过程管理、环基础上发展起来的更注重过程管理、环基础上发展起来的更注重过程管理、环基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的方法节质量控制的方法节质量控制的方法节质量控制的方法医疗、护理质量管理共性问题（7）vv标杆（标杆（标杆（标杆（BenchmarkBenchmark）：）：）：）：w w与做得好的医院进行比较与做得好的医院进行比较与做得好的医院进行比较与做得好的医院进行比较vv全面质量管理的原则（比较）：全面质量管理的原则（比较）：全面质量管理的原则（比较）：全面质量管
16、理的原则（比较）：TQMTQM理念理念理念理念传统质量管理理念传统质量管理理念传统质量管理理念传统质量管理理念质量是可以量化的质量是可以量化的质量是可以量化的质量是可以量化的质量是无形的质量是无形的质量是无形的质量是无形的消费者定义消费者定义消费者定义消费者定义医院定义医院定义医院定义医院定义合作伙伴关系合作伙伴关系合作伙伴关系合作伙伴关系“我们他们我们他们我们他们我们他们”关系关系关系关系侧重于工作程序侧重于工作程序侧重于工作程序侧重于工作程序侧重于最终结果侧重于最终结果侧重于最终结果侧重于最终结果医疗、护理质量管理共性问题（8）TQMTQM理念理念理念理念传统质量管理理念传统质量管理理念传
17、统质量管理理念传统质量管理理念预防系统预防系统预防系统预防系统应答系统应答系统应答系统应答系统无差错理念无差错理念无差错理念无差错理念可以接受的质量水平可以接受的质量水平可以接受的质量水平可以接受的质量水平以事实为依据管理以事实为依据管理以事实为依据管理以事实为依据管理经验管理经验管理经验管理经验管理培训、授权员工培训、授权员工培训、授权员工培训、授权员工员工控制员工控制员工控制员工控制医院各个工作环节医院各个工作环节医院各个工作环节医院各个工作环节质量控制部门质量控制部门质量控制部门质量控制部门质量持续改进质量持续改进质量持续改进质量持续改进达到质量要求达到质量要求达到质量要求达到质量要求v
18、v全面质量管理的原则（比较）（续）：全面质量管理的原则（比较）（续）：全面质量管理的原则（比较）（续）：全面质量管理的原则（比较）（续）：医疗、护理质量管理共性问题（9）vv持续质量改进的要求：持续质量改进的要求：持续质量改进的要求：持续质量改进的要求：w w持续评估和改善医院诊疗和管理质量；持续评估和改善医院诊疗和管理质量；持续评估和改善医院诊疗和管理质量；持续评估和改善医院诊疗和管理质量；w w通常要求有显著的医院文化变革，高层管理人员的重通常要求有显著的医院文化变革，高层管理人员的重通常要求有显著的医院文化变革，高层管理人员的重通常要求有显著的医院文化变革，高层管理人员的重视以及对员工的
19、系统培训，同时应建立相应的奖惩机视以及对员工的系统培训，同时应建立相应的奖惩机视以及对员工的系统培训，同时应建立相应的奖惩机视以及对员工的系统培训，同时应建立相应的奖惩机制；制；制；制；w w着重满足相关人员的要求和期望，包括患者及其家属、着重满足相关人员的要求和期望，包括患者及其家属、着重满足相关人员的要求和期望，包括患者及其家属、着重满足相关人员的要求和期望，包括患者及其家属、保险机构、企业雇主及保险机构、企业雇主及保险机构、企业雇主及保险机构、企业雇主及“内部消费者内部消费者内部消费者内部消费者”；w w采取科学有效的方法（识别问题、抽样调查、测量、采取科学有效的方法（识别问题、抽样调查
20、、测量、采取科学有效的方法（识别问题、抽样调查、测量、采取科学有效的方法（识别问题、抽样调查、测量、分析），优化工作和服务流程；分析），优化工作和服务流程；分析），优化工作和服务流程；分析），优化工作和服务流程；w w侧重于减少浪费，不必要的等待、沟通障碍（遗漏、侧重于减少浪费，不必要的等待、沟通障碍（遗漏、侧重于减少浪费，不必要的等待、沟通障碍（遗漏、侧重于减少浪费，不必要的等待、沟通障碍（遗漏、犯错、疏忽、计时不准），以使作业流程更加流畅，犯错、疏忽、计时不准），以使作业流程更加流畅，犯错、疏忽、计时不准），以使作业流程更加流畅，犯错、疏忽、计时不准），以使作业流程更加流畅，以减少不必要的
21、变异。以减少不必要的变异。以减少不必要的变异。以减少不必要的变异。医疗、护理质量管理共性问题（10）vv标杆的作用（服务量标杆的作用（服务量-质量投入质量投入-价格的关系）价格的关系）医疗、护理质量管理共性问题（11）vv质量管理圈（质量管理圈（QCC）w从事相关工作的人员定期聚会，找出、分析及从事相关工作的人员定期聚会，找出、分析及从事相关工作的人员定期聚会，找出、分析及从事相关工作的人员定期聚会，找出、分析及解决质量问题，以改善质量解决质量问题，以改善质量解决质量问题，以改善质量解决质量问题，以改善质量实施计划试行评估戴明环（动画）戴明环（动画）医疗、护理质量管理共性问题（12）vvDem
22、ing Deming 链环反应链环反应w w改进医疗质量改进医疗质量改进医疗质量改进医疗质量w w降低成本降低成本降低成本降低成本(减少重复工作、减少差错、充分利用时间、减少重复工作、减少差错、充分利用时间、减少重复工作、减少差错、充分利用时间、减少重复工作、减少差错、充分利用时间、设备与材料设备与材料设备与材料设备与材料)w w增加病人量增加病人量增加病人量增加病人量w w以质量和合理价格抓住医疗市场以质量和合理价格抓住医疗市场以质量和合理价格抓住医疗市场以质量和合理价格抓住医疗市场w w在市场中生存与发展在市场中生存与发展在市场中生存与发展在市场中生存与发展w w为社会做更大贡献为社会做更
23、大贡献为社会做更大贡献为社会做更大贡献护理质量管理（1）vv护理质量的概念护理质量的概念w描述：护理质量是反映护理服务活动符合规定，描述：护理质量是反映护理服务活动符合规定，描述：护理质量是反映护理服务活动符合规定，描述：护理质量是反映护理服务活动符合规定，满足服务对象明确或者隐含需要的效果。满足服务对象明确或者隐含需要的效果。满足服务对象明确或者隐含需要的效果。满足服务对象明确或者隐含需要的效果。w抽象：护理质量是指护理工作为患者提供护理抽象：护理质量是指护理工作为患者提供护理抽象：护理质量是指护理工作为患者提供护理抽象：护理质量是指护理工作为患者提供护理技术和生活服务的效果、优劣程度。技术
24、和生活服务的效果、优劣程度。技术和生活服务的效果、优劣程度。技术和生活服务的效果、优劣程度。护理质量管理（2）vv护理质量的特性护理质量的特性w功能性功能性功能性功能性w技术性技术性技术性技术性w整体性整体性整体性整体性w安全性安全性安全性安全性w时间性时间性时间性时间性w精确性精确性精确性精确性w圆满性圆满性圆满性圆满性w伦理性伦理性伦理性伦理性护理质量管理（3）vv护理质量管理护理质量管理w是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控护
25、理质量的各要素进行计划、组织、协调和控护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。务对象需要的活动过程。务对象需要的活动过程。务对象需要的活动过程。w必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理增量才有保证。增量才有保证。增量才有保证。增量才有保证。w制定护理质量标
26、准，有了标准管理才有依据。制定护理质量标准，有了标准管理才有依据。制定护理质量标准，有了标准管理才有依据。制定护理质量标准，有了标准管理才有依据。w构成护理质量的护理过程各要素，按照标准进构成护理质量的护理过程各要素，按照标准进构成护理质量的护理过程各要素，按照标准进构成护理质量的护理过程各要素，按照标准进行控制，才能达到满足服务对象需要的目的。行控制，才能达到满足服务对象需要的目的。行控制，才能达到满足服务对象需要的目的。行控制，才能达到满足服务对象需要的目的。护理质量管理（4）vv护理质量管理体系护理质量管理体系w是指实施护理质量管理所需的组织结构、程序、是指实施护理质量管理所需的组织结构
27、、程序、是指实施护理质量管理所需的组织结构、程序、是指实施护理质量管理所需的组织结构、程序、过程和资源。过程和资源。过程和资源。过程和资源。w包括：护理质量管理的组织结构、质量职能、包括：护理质量管理的组织结构、质量职能、包括：护理质量管理的组织结构、质量职能、包括：护理质量管理的组织结构、质量职能、质量职责以及机构之间的横向、纵向关系，质质量职责以及机构之间的横向、纵向关系，质质量职责以及机构之间的横向、纵向关系，质质量职责以及机构之间的横向、纵向关系，质量工作网与质量信息传递与反馈；进行某项活量工作网与质量信息传递与反馈；进行某项活量工作网与质量信息传递与反馈；进行某项活量工作网与质量信息
28、传递与反馈；进行某项活动所规定的途径，即目的、范围、做法、时间动所规定的途径，即目的、范围、做法、时间动所规定的途径，即目的、范围、做法、时间动所规定的途径，即目的、范围、做法、时间进度、执行人员、控制方法和记录；人员、物进度、执行人员、控制方法和记录；人员、物进度、执行人员、控制方法和记录；人员、物进度、执行人员、控制方法和记录；人员、物资、装备。资、装备。资、装备。资、装备。护理质量管理（5）vv护理质量管理的原则护理质量管理的原则w预防为主的原则预防为主的原则预防为主的原则预防为主的原则w以病人为中心的原则以病人为中心的原则以病人为中心的原则以病人为中心的原则w标准化原则标准化原则标准化
29、原则标准化原则w事实和数据化原则事实和数据化原则事实和数据化原则事实和数据化原则w以人为本，全员参与的原则以人为本，全员参与的原则以人为本，全员参与的原则以人为本，全员参与的原则w持续改进的原则持续改进的原则持续改进的原则持续改进的原则护理质量管理（6）vv护理质量管理的任务护理质量管理的任务w进行质量教育，强化质量意识进行质量教育，强化质量意识进行质量教育，强化质量意识进行质量教育，强化质量意识w建立质量体系，明确质量职责建立质量体系，明确质量职责建立质量体系，明确质量职责建立质量体系，明确质量职责w制定质量标准，规范护理行为制定质量标准，规范护理行为制定质量标准，规范护理行为制定质量标准，
30、规范护理行为w建立质量信息反馈系统建立质量信息反馈系统建立质量信息反馈系统建立质量信息反馈系统护理质量管理（7）vv护理质量管理的作用和意义护理质量管理的作用和意义w有利于更好地满足顾客的需要有利于更好地满足顾客的需要有利于更好地满足顾客的需要有利于更好地满足顾客的需要w有利于提高组织的市场竞争力有利于提高组织的市场竞争力有利于提高组织的市场竞争力有利于提高组织的市场竞争力w有利于护理学科的发展有利于护理学科的发展有利于护理学科的发展有利于护理学科的发展w有利于护理队伍的建设有利于护理队伍的建设有利于护理队伍的建设有利于护理队伍的建设护理质量管理（8）vv护理质量管理体系要素护理质量管理体系要
31、素w管理者职责：制定质量方针、明确质量目标管理者职责：制定质量方针、明确质量目标管理者职责：制定质量方针、明确质量目标管理者职责：制定质量方针、明确质量目标（盖主任已经介绍）（盖主任已经介绍）（盖主任已经介绍）（盖主任已经介绍）、规定质量职责和职权、规定质量职责和职权、规定质量职责和职权、规定质量职责和职权w人员和物资资源人员和物资资源人员和物资资源人员和物资资源w护理质量结构体系护理质量结构体系护理质量结构体系护理质量结构体系护理质量管理的建立与实施（1）vv护理质量管理文件的制定护理质量管理文件的制定护理质量管理文件的制定护理质量管理文件的制定w w护理质量管理文件、考核标准护理质量管理文
32、件、考核标准护理质量管理文件、考核标准护理质量管理文件、考核标准职责，检查，总结，传达，报告职责，检查，总结，传达，报告职责，检查，总结，传达，报告职责，检查，总结，传达，报告w w护理程序文件护理程序文件护理程序文件护理程序文件入院，接诊，出院，抢救入院，接诊，出院，抢救入院，接诊，出院，抢救入院，接诊，出院，抢救w w护理操作技术标准护理操作技术标准护理操作技术标准护理操作技术标准抽血，注射，换药，抽血，注射，换药，抽血，注射，换药，抽血，注射，换药，w w记录文件记录文件记录文件记录文件操作记录、设备使用记录、设备维护记录、检查记录、报告操作记录、设备使用记录、设备维护记录、检查记录、报
33、告操作记录、设备使用记录、设备维护记录、检查记录、报告操作记录、设备使用记录、设备维护记录、检查记录、报告w w分级护理制度及考核标准分级护理制度及考核标准分级护理制度及考核标准分级护理制度及考核标准人员准入，继续教育人员准入，继续教育人员准入，继续教育人员准入，继续教育w w健康教育健康教育健康教育健康教育对患者的健康教育对患者的健康教育对患者的健康教育对患者的健康教育护理质量管理建立与实施（2）vv制定质量方针制定质量方针制定质量方针制定质量方针w w医院的质量宗旨和质量方向，是进行质量管理，建立医院的质量宗旨和质量方向，是进行质量管理，建立医院的质量宗旨和质量方向，是进行质量管理，建立医
34、院的质量宗旨和质量方向，是进行质量管理，建立和实施质量体系。开展各项质量活动的准则。和实施质量体系。开展各项质量活动的准则。和实施质量体系。开展各项质量活动的准则。和实施质量体系。开展各项质量活动的准则。w w质量宗旨、达到的总体水平；应树立的形象与信誉，质量宗旨、达到的总体水平；应树立的形象与信誉，质量宗旨、达到的总体水平；应树立的形象与信誉，质量宗旨、达到的总体水平；应树立的形象与信誉，等等等等w w某医院的质量方针某医院的质量方针某医院的质量方针某医院的质量方针病人是护理的中心，护理人员要像对待自己的家人一样对待病人是护理的中心，护理人员要像对待自己的家人一样对待病人是护理的中心，护理人
35、员要像对待自己的家人一样对待病人是护理的中心，护理人员要像对待自己的家人一样对待每一位病人，让病人满意。每一位病人，让病人满意。每一位病人，让病人满意。每一位病人，让病人满意。培养良好的护理职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，培养良好的护理职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，培养良好的护理职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，培养良好的护理职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务。为病人提供优质的护理服务。为病人提供优质的护理服务。为病人提供优质的护理服务。在护理实践中不断地改进护理服务过程和效果。在护理实践中不断地改进护理服务过程和效果。在护理实践中不断地改进护理服
36、务过程和效果。在护理实践中不断地改进护理服务过程和效果。护理质量管理建立与实施（3）vv规定质量职责和职权规定质量职责和职权w护理部工作职责，护理部主任职责护理部工作职责，护理部主任职责护理部工作职责，护理部主任职责护理部工作职责，护理部主任职责w护理部质控组工作职责护理部质控组工作职责护理部质控组工作职责护理部质控组工作职责vv护理质控工作护理质控工作w质控工作安排质控工作安排质控工作安排质控工作安排w护理质控检查内容护理质控检查内容护理质控检查内容护理质控检查内容w护理缺陷控制护理缺陷控制护理缺陷控制护理缺陷控制w护理缺陷处理程序护理缺陷处理程序护理缺陷处理程序护理缺陷处理程序w护理质量管
37、理持续改进方案护理质量管理持续改进方案护理质量管理持续改进方案护理质量管理持续改进方案医疗质量管理的组织体系医院领导技术主管（可兼）质量管理部门质量管理部门科室质量主管（可兼）科室科室科室科室科室科室技术委员会行政管理部门后勤保障部门投诉、监督部门投诉、监督部门领导层管理层被管理层护理质量管理委员会病房护理质量控制组基础护理质量控制组护理记录书写质量控制组抢救室治疗室换药室处置室护办室质量控制组三基训练质量控制组护理规章制度质量控制组手术室质量控制组门诊护理质量控制组护理质量体系组织结构示意图准备考核项目及时间表抽调考核小组成员通知科室协定改善行动计划再次考核实施再次考核完成考核报告依据考核标
38、准评分考核报告报护理部（附考核标准及评分结果）制定考核表实施考核并记录考核结果分析讨论考核结果需要改善？改善行动成功？是否否质量控制小组考核机制示意图护理质量管理建立与实施（4）vv护理质量管理文件及考核标准护理质量管理文件及考核标准护理质量管理文件及考核标准护理质量管理文件及考核标准w w护理基本制度考核标准护理基本制度考核标准护理基本制度考核标准护理基本制度考核标准w w护理岗位责任制考核标准护理岗位责任制考核标准护理岗位责任制考核标准护理岗位责任制考核标准w w病房管理考核标准病房管理考核标准病房管理考核标准病房管理考核标准w w基础护理考核标准基础护理考核标准基础护理考核标准基础护理考
39、核标准w w危重症护理考核标准危重症护理考核标准危重症护理考核标准危重症护理考核标准w w手术室考核标准手术室考核标准手术室考核标准手术室考核标准w w抢救室考核标准抢救室考核标准抢救室考核标准抢救室考核标准w w治疗室考核标准治疗室考核标准治疗室考核标准治疗室考核标准w w换药室考核标准换药室考核标准换药室考核标准换药室考核标准w w护办室考核标准护办室考核标准护办室考核标准护办室考核标准 护理质量管理建立与实施（5）vv护理程序文件护理程序文件w新患者入院流程新患者入院流程新患者入院流程新患者入院流程w病房接诊新患者流程病房接诊新患者流程病房接诊新患者流程病房接诊新患者流程w患者办理出院流
40、程患者办理出院流程患者办理出院流程患者办理出院流程w患者转出病室流程患者转出病室流程患者转出病室流程患者转出病室流程w患者转入病室流程患者转入病室流程患者转入病室流程患者转入病室流程w患者办理陪住流程及相关规定患者办理陪住流程及相关规定患者办理陪住流程及相关规定患者办理陪住流程及相关规定w患者出现紧急情况的护理应急流程患者出现紧急情况的护理应急流程患者出现紧急情况的护理应急流程患者出现紧急情况的护理应急流程 患者发生误吸时的应急程序患者发生误吸时的应急程序患者发生误吸时的应急程序患者发生误吸时的应急程序1.1.当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰卧位，头当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰
41、卧位，头当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰卧位，头当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰卧位，头低脚高，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通低脚高，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通低脚高，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通低脚高，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通知医生。知医生。知医生。知医生。2.2.及时清理口腔内痰液、呕吐物等。及时清理口腔内痰液、呕吐物等。及时清理口腔内痰液、呕吐物等。及时清理口腔内痰液、呕吐物等。3.3.检测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识检测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识检测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识检测生命体
42、征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器障碍及呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器障碍及呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器障碍及呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。4.4.做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢
43、救仪器及物品。器及物品。器及物品。器及物品。5.5.通知家属，向家属交待病情。通知家属，向家属交待病情。通知家属，向家属交待病情。通知家属，向家属交待病情。6.6.做好护理记录。做好护理记录。做好护理记录。做好护理记录。患者发生误吸后使患者仰卧位，头低脚高通知主管医师扣拍背部，尽可能使吸入物排除清理口腔内痰液、呕吐物协助医师通知家属并向家属交待病情协助医师做好抢救工作做好护理记录患患者者发发生生误误吸吸时时的的应应急急流流程程图图医院评审的基本要求（1）vv医疗质量评价医疗质量评价w衡量医疗服务质量的优劣。衡量医疗服务质量的优劣。衡量医疗服务质量的优劣。衡量医疗服务质量的优劣。vv医疗质量评价
44、的内容（医疗质量评价的内容（1）w医疗机构和医务人员的资质：开业审批，医疗医疗机构和医务人员的资质：开业审批，医疗医疗机构和医务人员的资质：开业审批，医疗医疗机构和医务人员的资质：开业审批，医疗机构评审，医师职业资格机构评审，医师职业资格机构评审，医师职业资格机构评审，医师职业资格w医疗机构的结构、设施、质量保障体系；是否医疗机构的结构、设施、质量保障体系；是否医疗机构的结构、设施、质量保障体系；是否医疗机构的结构、设施、质量保障体系；是否符合质量保障的要求，医师符合质量保障的要求，医师符合质量保障的要求，医师符合质量保障的要求，医师/床位（床位（床位（床位（1 1 5-65-6），），），）
45、，护士护士护士护士/床位（床位（床位（床位（1 1 2-32-3），必要的仪器设备，建筑），必要的仪器设备，建筑），必要的仪器设备，建筑），必要的仪器设备，建筑物物物物医院评审的基本要求（2）vv医疗质量评价的内容（医疗质量评价的内容（2）w医疗服务过程医疗服务过程医疗服务过程医疗服务过程直接观察，病历审核，患者或医务人员访谈直接观察，病历审核，患者或医务人员访谈直接观察，病历审核，患者或医务人员访谈直接观察，病历审核，患者或医务人员访谈评价服务的利用是否必须、适宜评价服务的利用是否必须、适宜评价服务的利用是否必须、适宜评价服务的利用是否必须、适宜是否按临床诊疗规范执行（易促使医师增加诊疗服是
46、否按临床诊疗规范执行（易促使医师增加诊疗服是否按临床诊疗规范执行（易促使医师增加诊疗服是否按临床诊疗规范执行（易促使医师增加诊疗服务项目）务项目）务项目）务项目）w诊疗结果诊疗结果诊疗结果诊疗结果与预期结果相比，有明显差异者与预期结果相比，有明显差异者与预期结果相比，有明显差异者与预期结果相比，有明显差异者医院评审的基本要求（3）vv医疗质量评价应注意的问题医疗质量评价应注意的问题w要有量化的、可考核的指标，或临床诊疗规范要有量化的、可考核的指标，或临床诊疗规范要有量化的、可考核的指标，或临床诊疗规范要有量化的、可考核的指标，或临床诊疗规范w对过程的评价和对结果的评价所得出的结论不对过程的评价
47、和对结果的评价所得出的结论不对过程的评价和对结果的评价所得出的结论不对过程的评价和对结果的评价所得出的结论不同同同同w有人曾经在某医院对有人曾经在某医院对有人曾经在某医院对有人曾经在某医院对296296例病案进行审核，过例病案进行审核，过例病案进行审核，过例病案进行审核，过程评价合格者为程评价合格者为程评价合格者为程评价合格者为23.323.3，效果评价合格者为，效果评价合格者为，效果评价合格者为，效果评价合格者为63.263.2。医院评审的基本要求（4）vv评审的关键所在评审的关键所在（ISO9000ISO9000、实验室认证、医院评审）、实验室认证、医院评审）、实验室认证、医院评审）、实验
48、室认证、医院评审）w越来越与国际评审接轨、靠近越来越与国际评审接轨、靠近越来越与国际评审接轨、靠近越来越与国际评审接轨、靠近w建立质量管理体系并使之有效运行建立质量管理体系并使之有效运行建立质量管理体系并使之有效运行建立质量管理体系并使之有效运行w护理工作必须有相应的文件可以查阅护理工作必须有相应的文件可以查阅护理工作必须有相应的文件可以查阅护理工作必须有相应的文件可以查阅w护理工作必须按照制定的文件执行护理工作必须按照制定的文件执行护理工作必须按照制定的文件执行护理工作必须按照制定的文件执行w有历史的执行记录可以查阅（要求已经按照质有历史的执行记录可以查阅（要求已经按照质有历史的执行记录可以
49、查阅（要求已经按照质有历史的执行记录可以查阅（要求已经按照质量体系文件运行一定的时间）量体系文件运行一定的时间）量体系文件运行一定的时间）量体系文件运行一定的时间）医院评审标准中护理管理要点评审需准备的护理资料（1）vv护理管理资料护理管理资料vv护理部的工作汇报：护理部的工作汇报：vv护理管理组织体系（管理架构图）护理管理组织体系（管理架构图）vv护理人员状况（护理人员总数；年龄结构；护理人员状况（护理人员总数；年龄结构；学历结构；职称结构等）学历结构；职称结构等）vv护理人才梯队建设；护士注册情况；护理人才梯队建设；护士注册情况；评审需准备的护理资料（2）vv护理管理资料护理管理资料w护理
50、工作计划及总结；护理工作计划及总结；护理工作计划及总结；护理工作计划及总结；w护士长竟聘资料；护士长竟聘资料；护士长竟聘资料；护士长竟聘资料；w有关学习培训医疗法规的记录；有关学习培训医疗法规的记录；有关学习培训医疗法规的记录；有关学习培训医疗法规的记录；如（医疗事故处理条例）如（医疗事故处理条例）如（医疗事故处理条例）如（医疗事故处理条例）（传染病防治法）等（传染病防治法）等（传染病防治法）等（传染病防治法）等 评审需准备的护理资料（3）vv相关规章制度相关规章制度w护理部工作制度：护理部工作制度：护理部工作制度：护理部工作制度：各级人员岗位职责及考核标准；各级人员岗位职责及考核标准；各级人