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1、附录3 学校基本情况表“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学校基本情况表（表2）为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。 甘肃 省（区） 甘州 县 学校 沙井镇西六小学 (单位盖章) 填表人 王兴茂 （签字） 学校编号_填表日期 2014年10 月 27 日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）一、基本信息1. 学校性质： 1教学点 2村小 3中心小学 4普通初中 5九年一贯制学校 6完全中学 7其他，请说明_2. 学校所在地：1村里 2乡镇所在地 3县城 3. 学生总数 132 人，共
2、有 6 个年级，共 6 个班级，包括从 一 年级到 六 年级。4. 学校寄宿生 0 人，其中，享受国家“一补”的学生数 0 人；“一补”的标准为小学生每人每学年 元，初中生每人每学年 元；享受其他地方补助经费的学生 0 人，小学生补助标准每人每学年 元，初中生补助标准每人每学年 元。 5. 教师总数 9 人。二、学生就餐情况 1参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为每人每天3元，每学年补助200天。2“膳食营养补助”的3元采用的供餐方式为：（没有此种供餐方式时填“0”人）食堂供餐 132 人；企业（单位）供餐/加餐 0 人；家庭（个人）托餐 0 人。3“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形
3、式是：（请在每项后选择“有”或“无”）1免费为学生提供一顿饭 1)有 ，包括132名学生 2)无2在学生餐中增加免费的饭菜 1)有，包括_名学生 2)无3免费为学生提供副食、学生自己承担主食 1)有，包括_名学生 2)无4纳入学校日常伙食中 1)有，包括_名学生 2)无5其他方式 1)有 2)无 如有，请说明_4企业（单位）供餐/加餐的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”）1提供正餐 1)有，包括132名学生 2)无2在学校正餐时提供固定食物 1)有，包括132名学生 2)无 3课间加餐 1)有，包括_名学生 2)无5. 企业（单位）供餐/加餐的学校，请填写上一周企业供应给每
4、个学生的食物名称及重量星期一星期二星期三星期四星期五食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)食物名称重量(克或毫升)大米50面粉150面粉150面粉150面粉150糯米20牛肉25豆腐50豆腐15豆腐50葡萄干10白萝卜蒜苗10红豆10蒜苗10花生10葱姜蒜20肉25牛肉25肉25红枣10胡麻油5淀粉粉皮10淀粉豆腐50胡萝卜葱姜蒜30胡萝卜*“食物名称”填写食物完整的商品名，例如“草莓味牛奶”。重量：固体食物记录单位为“克”，液体食物记录单位可以为“克”或者“毫升”三、学校是否有食堂？ 1有 2无 (如果选“无”，请跳到第三部分第8题）
5、1学校食堂经营方式： 1学校自己管理 2个人承包 3公司承包 2. 工作人员 1 人。3. 学校食堂操作间（厨房）的面积： 48 平方米。4是否有餐厅：1有，面积为_平方米 2无 如有餐厅，是否有桌椅：1没有 2只有桌子 3只有椅子 4有桌子和椅子 5. 学校食堂一天提供几顿饭？ 1 （顿）5.1 食堂是否提供早餐？ 1是，供应时间在： 8 点钟 2否 早餐通常提供哪些食物（可多选）：1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7水果5.2 食堂是否提供午餐？ 1是 2否 午餐通常提供哪些食物（可多选）：1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7水果5.3食堂是否提供晚
6、餐？ 1是 2否 晚餐通常提供哪些食物（可多选）：1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7水果 6. 多数学生在校饮水情况（可多选）： 1学校提供白开水 2学校提供购买的桶装水 3学生自带或购买水4学生直接饮用自来水 5学生直接饮用井水/河水/湖水 6其他（请注明） 四、健康教育课情况1学校开设健康教育课了吗？1没开设 2开设了，但没有上过 3开设了，但未定期上课 4开设了，并且定期上课 （如果选1或2，请跳到第五部分）2学校多长时间上一次健康教育课？1基本不上 2每月不到1次 3每月1次 4每两周1次 5每周1次五、其他信息1学校是否经常使用“学生电子营养师（农村版）”？1是
7、，使用频率约为 1仅用过一两次 2每个月用1次 3每周用1次 4每天都用2否，没有使用的原因包括（可多选）：1没有安装 2不会使用 3没有时间用 4不需要用2学校是否有小卖部？ 1是 2否如果有，都卖什么东西？（可多选） 1笔或本等文具 2玩具 3小食品 4饮料3. 学校是否收取学生伙食费：1不收 2收，住宿生每人每月 元，走读生每人每月 元。4. 除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改善措施？1是 2否 （若选择“否”则跳至问题5） 4.1 其他经费开展的学生营养改善有下列哪些（可多选）？1提供食物，主要有（可多选）(1)牛奶 (2)鸡蛋 (3)豆类 (4)肉类 (5)主食 (6)蔬菜 (7)水果 (8)其他 2营养知识的宣传教育 3改善学校食堂设施 4食物强化 5资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜6其他营养改善措施，请说明_（限20字）4.2开展上述学生营养改善措施的经费来源是： （可多选） 1省/市/县财政 2社会组织（如扶贫基金会等） 3企业/公司 4个人 5. 过去一年内，学校是否安排学生统一服用驱虫药物？1是，服药时间为_年_月 2否 6. 对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？ 政府应加大对学校食堂及餐厅的修建和配套设施的投入 。 （限40字）