学校卫生工作基本情况调查表.doc

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1、附件1学校卫生工作基本情况调查表表1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表（各级卫生计生行政部门人员填写）省（市/自治区）： 盟（市）： 片区：（经济状况1；2；3）监测点: （1城区；2旗县） 单位名称（盖章）：_ 一、 学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）（一） 卫生计生行政部门1.分管学校卫生的部门：有， 没有2.人员配备：从事学校卫生工作 人，其中专职人员 人，兼职人员 人。3.上一年度总业务专项经费 万元，其中学校卫生业务专项经费 万元。（二）教育部门 1. 分管学校卫生的部门：有， 没有2.人员配备：从事学校卫生工作 人，其中专职人员 人，兼职人员

2、人。3.上一年度总业务专项经费 万元，其中学校卫生业务专项经费 万元。（三）疾控中心1.学校卫生科室的设置 独立设置 合并在其他科室 没有2.人员配备：从事学校卫生工作 人，其中专职人员 人，兼职人员 人。（四）区（县）学校（仅区县填写）1.区（县）学校共 所，其中共有卫生室或保健室 间。2.中小学校医 人，卫生/保健老师 人，专职心理老师 人，兼职心理老师 人。大学校医 人，专职心理老师 人，兼职心理老师 人。二、学校卫生工作多部门合作机制1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？ 是 否2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？ 是 否3. 上一年

3、度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？是 否三、学生常见病监测(市及区县填写)1.要求辖区内中小学校开展常见病监测的次数？一年1次 两年1次 两年以上1次 仅新生入学体检 不要求开展（跳转到题“四”）2.开展监测的机构是？（可多选）辖区疾控中心 指定医院或社区医院 教委保健所或教委委托有资质的机构不清楚四、上一年度当地学生主要健康问题1.主要的常见疾病患病率情况（根据体检数据填写）（标注：按照学年统计）视力不良.% 龋齿及口腔疾病.% 营养不良. %超重肥胖.% 沙眼、结膜炎 .%2.主要传染病有哪些？（各限选五种，按病例报告数排序，并填写序号及病例报告数）（标注：按照自然年统

4、计）传染病序号1例数序号2例数序号3例数序号4例数序号5例数甲乙类丙类注1.甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型肺炎；04艾滋病； 05病毒性肝炎；06脊髓灰质炎；07人感染高致病性禽流感；08麻疹；09流行性出血热；10狂犬病；11流行性乙型脑炎；12登革热；13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊髓膜炎；18百日咳；19白喉；20新生儿破伤风；21猩红热；22布鲁氏菌病；23淋病；24梅毒；25钩端螺旋体病；26血吸虫病；27疟疾；28人感染H7N9禽流感。注2.丙类传染病：29流行性感冒；30流行性腮腺炎；31风疹；32急性出血性结膜炎；33麻风病；34流行

5、性和地方性斑疹伤寒；35黑热病；36包虫病；37丝虫病；38伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病；39手足口病。3.依据突发公共卫生事件应急条例，上一年度学校发生突发公共卫生事件 起，报告发病 例，报告死亡 人。填表人姓名：_ 联系电话： 填表日期： 年 月 日表1-2 中小学校开展学校卫生工作情况调查表（学校相关人员填写，大学不填写）省（市/自治区）： 盟（市）： 片区：（经济状况1；2；3）监测点：（1城区；2旗县） 学校名称（盖章）：_ _一、基本情况1.学校性质：公办 民办 其他2.学校是否为寄宿制学校？ 是，全部学生住宿 是，部分学生住宿 否3.本校区类型： 小学 初级中学 高级中学 完全

6、中学 九年一贯制学校 十二年一贯制学校 职业高中 其他，请注明 4.在校学生共 人，其中男生 人，女生 人；住校男生 人，女生 人。二、学校卫生工作及人员管理1.上一学年学校卫生工作是否纳入学校年度计划？ 是（查阅文件） 否2.上一学年学生常见病防控工作等经费投入 元。（如果没有，填0）3.上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会 次（如果没有，请填“0”）。4.学校是否有卫生室或保健室？ 有，设卫生室（有医疗机构执业许可证） 有，设保健室（无医疗机构执业许可证） 卫生服务外包 没有5.学校卫生专业技术人员或保健教师（包括专职/兼职) 人（如果没有请填“0”）。5.1如果有，请填写所有学校卫

7、生专业技术人员或保健教师信息：（表中只填写数字）序号类别专/兼职学校卫生工作年限学历职称执业资格证书上一年度学校卫生培训次数1234注：类别：1.卫生专业技术人员，2.保健教师； 专/兼职：1.专职，2兼职；学历：1.中专/高中 2.大专 3.本科 4.硕士及以上； 职称：1.无 2.初级 3.中级 4.副高级 5.正高级；执业资格证书：1.无证 2.教师证 3.护士执业证 4.临床执业医师资格证 5.公卫执业医师资格证 6.其他三、学生体检开展情况1.学校按照健康体检管理办法规定每学年组织一次全校学生体检？ 是 否， 年体检一次 基本不开展（跳转至题2）1.1 如果是，体检项目包括以下哪些？

8、（可多选）身体形态（身高、体重） 血压 裸眼视力 龋齿 五官 外科 内科 结核菌素试验 其他，请注明1.2 如果是，体检后向家长和学生反馈体检结果？ 是 否2.学校最近一次学生体检时间为 年 月；应体检学生 人，实际体检学生 人。3.学校是否建立学生健康管理档案？ 是 否四、学校开展健康教育情况1.在上一学年中，学校是否开设健康教育课或讲座？ 未开设 仅健康教育课 仅健康教育讲座 健康教育课和讲座都有1.1 如果开设健康教育课或讲座，每学期共_课时，包括哪些内容？（可多选）健康行为习惯和生活方式 预防疾病 安全应急与避险 心理健康 生长发育和青春期保健 其他，请注明_1.2健康教育课或讲座是否

9、有教材？ 是 否1.3健康教育课或讲座内容是否按年级划分不同水平？ 是 否2.在上一学年中，学校开展过哪些健康教育活动(不包括健康教育课或讲座)？（多选）未开展 板报或宣传报，_次 分发健康教育材料，_次 举行健康相关主题班会，_ _次 组织健康小报评比，_ _次 其他，请注明_3.在上一学年中，学校是否开展针对学生的心理咨询服务？是 否五、学生疾病防控1.在上一学年中，学校是否开展学生常见病防控工作？ 是 否（跳转至题4）1.1.如果是，学校对下列哪些学生常见疾病开展防控工作？（可多选）视力不良 龋齿及口腔疾病 营养不良 超重肥胖 过敏性哮喘 缺铁性贫血 沙眼、结膜炎 寄生虫病 心理疾病 其

10、他_2、学校是否有近视防控专项方案？ 是 否3、学校是否明确规定领导、校医、老师在近视防控中的职责？ 是 否4、学校是否主要采用多媒体教学（如投影、电子屏幕等）？ 是，平均每天电化教学课时为 课时，平均每次 分钟 否5、学校在非电化教学时是否要求阴天开教室灯？ 是 否6、学校要求一天做几次眼保健操？ 0次 1次 2次7、学生教科书使用字号是 号，练习册、习题字号为 号，试卷字号为 号。8.学校是否建立传染病防控工作小组？是 否9.传染病预防控制制度是否健全？ 是 否9.1 如果建立传染病预防控制制度，主要有以下哪些？（可多选）传染病疫情应急预案 传染病疫情报告制度 晨检制度 健康教育制度 因病

11、缺勤登记 因病缺勤追踪制度 因病缺勤复课证明查验制度 新生入学接种卡、证查验制度 通风、消毒制度 健康管理制度 其他，请注明_10.学校是否确定传染病疫情报告人？ 是 否六、学校体育活动1.学校目前每周安排的体育活动情况： 1.1 体育课：（标注：按照学校性质填写，录入软件自动屏蔽）（小学）一、二年级每周 次，每次 分钟；三至六年级每周 次，每次 分钟；（中学）初中： 每周 次，每次 分钟； 高中：每周 次，每次 分钟。1.2 早操或课间操：每周 次，每次 分钟。1.3 学校组织的课外体育活动：每周 次，每次 分钟。2.在上一学年中，学校举办学生体育运动会 次，每次 天。七、食品营养工作情况1

12、.学校午餐的配餐方式：无配餐（跳转至题3） 学校食堂 配餐公司 学校食堂和配餐公司1.1 若有配餐公司统一配餐，其卫生级别为： A级 B级 C级 2.学校食堂或配餐公司是否每周制定学生午餐营养素的摄入量及带量食谱？是 否2.1 如果是，是否每周公布结果？ 是 否3.学校是否设小卖部？ 是 否3.1 小卖部是否出售含糖饮料（如汽水、茶类饮料、果汁、乳饮料等）？是 否3.2 小卖部是否出售薯片、辣条、方便面等零食？ 是 否八、教室环境卫生监测1.最近两学年在学校进行过 次教室环境卫生监测（没有请填“0”并结束答卷）。1.1 如果有，监测机构为：疾病预防控制中心 卫生监督所 疾病预防控制中心和卫生监

13、督所 其他 1.2 如果有，监测内容为（可多选）：课桌椅 黑板 教室采光 教室照明 微小气候 噪声 其他，请注明_填表人姓名：_ 联系电话： 填表日期： 年 月 日附件2学生重点常见病监测表（常见病监测专业技术人员填写监测内容）省（市/自治区）： 地市（州）： 片区：（经济状况1；2；3）监测点：（1城区；2旗县）学校名称（盖章）：_ _学生自填1.学生编号：年级 编码4位： 性别：男 女 2.出生日期：年月日 体检时间：年月日3.学生填写疾病史：是否患有以下疾病？ (1)肝炎 是 否 (2)肾炎 是 否 (3)心脏病 是 否 (4)高血压 是 否(5)贫血 是 否 (6)糖尿病 是 否 (7

14、)过敏性哮喘 是 否 (8)身体残疾是 否专业人员填写下表4.裸眼视力：右：. （按5.0计数法）左：. （按5.0计数法） 5.龋齿检查： 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 乳牙 恒牙 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 乳牙 恒牙 分别将乳牙：龋（d）、失（m）、补（f）；恒牙：龋（D）、失（M）、补（F）记入对应的方格内。乳牙：龋（d）、 失（m）、 补（f）； 恒牙：龋（D）、 失（M）、 补（F） 6.身高（厘米）：.7.体重（千克）： .8.血压：收缩压（毫米汞

15、柱）：舒张压（毫米汞柱）：9.是否来月经（仅女生填写）？ 否 是，大约_天一次，每次平均 天。是否遗精（仅男生填写）？ 否 是填表人/体检人签名：_填表日期：_年_月_日附件3学生健康状况及影响因素调查表表3-1 学生健康状况及影响因素调查表（小学版）省（市/自治区）： 盟（市）： 片区：（经济状况1；2；3） 监测点: （1城区；2旗县）学校名称（盖章）：_ _ _ 填表日期：年月日A、基本信息调查内容选项A01年级A011编码4位A02性别1. 男 2. 女A03是否住校1. 是 2. 否A04你的民族1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族4. 壮族 5. 回族 6.其他A05近半年，和你一

16、起生活的家庭成员人数有_人A051他们分别包括（可多选）1. 爷爷奶奶或外公外婆2. 父亲3. 母亲4. 继父（后爸）5. 继母（后妈）6. 兄弟姐妹7. 其他A06你每天的刷牙习惯是？1. 早晚刷牙 2. 早晨刷牙 3. 晚上刷牙 4. 偶尔或从不刷牙A07最近两周内，你是否因生病请假？1. 是，共_天 2. 不是A08过去一年内，你是否因生病休学？1. 是 2. 不是B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）调查内容选项B01你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）1. 从来不喝2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上 B02你吃过几次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等

17、）1. 从来不吃2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上B03你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）1. 从来不吃2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上B04你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B05你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃、烹饪等）1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B06你是否每天吃早餐？1. 天天吃2. 有时吃3. 从来不吃B07你有几天可以做到每天中高强度运动时间累计至少60分钟及以上？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步

18、、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）1. 0天 2. 1天 3. 2天 4. 3天 5. 4天 6. 5天 7. 6天 8. 7天B08你现在平均每星期上几节体育课？1. 0节 2. 1节 3. 2节 4. 3节 5. 4节 6. 5节及以上C、欺凌相关行为调查内容选项C01在过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下何种形式的欺凌？C011被恶意取笑1. 从未 2. 有时 3. 经常C012被索要财物1. 从未 2. 有时 3. 经常C013被有意排斥在集体活动之外或被孤立1. 从未 2. 有时 3. 经常C014被威胁、恐吓1. 从未 2. 有时 3. 经常C015被打、

19、踢、推、挤或关在屋里1. 从未 2. 有时 3. 经常C016因为身体缺陷或长相而被取笑1. 从未 2. 有时 3. 经常C02现在你是否会被家长打骂？1. 没有 2. 有时 3. 经常D、吸烟、饮酒行为调查内容选项D01你是否吸过烟，即使只吸过一两口？1. 是 2. 否 跳转到D03D02过去30天里，你吸过烟吗？1.没有2. 吸过，过去30天里吸过 天D03过去7天里，曾在下面场合见到过有人吸烟吗？1. 没见过有人吸烟2. 家里3. 学校4. 其他公共场合D04你是否喝过一整杯酒？（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）1. 是,第一次尝试喝酒的年龄 岁2. 否E、青春期健康教育调

20、查内容选项E01你在学校接受过有关青春期知识的教育吗？1. 有 2. 没有 3. 不知道E02你在学校接受过艾滋病预防教育吗？1. 有 2. 没有 3. 不知道表3-2 学生健康状况及影响因素调查表（中学版）省（市/自治区）： 盟（市）： 片区：（经济状况1；2；3） 监测点: （1城区；2旗县）学校名称（盖章）：_ _ _ 填表日期：年月日A、基本信息调查内容选项A01年级A011编码4位A02性别1. 男 2. 女A03是否住校1. 是 2. 不是A04你的民族1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族4. 壮族 5. 回族 6.其他A05近半年，和你一起生活的家庭成员人数有_人A051他们分别

21、包括（可多选）1. 爷爷奶奶或外公外婆2. 父亲3. 母亲4. 继父（后爸）5. 继母（后妈）6. 兄弟姐妹7. 其他A06你每天的刷牙习惯是？1. 早晚刷牙 2. 早晨刷牙 3. 晚上刷牙 4. 偶尔或从不刷牙A07最近两周内，你是否因生病请假？1. 是，共_天 2. 不是A08过去一年内，你是否因生病休学？1. 是 2. 不是B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）调查内容选项B01你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）1. 从来不喝2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上 B02你吃过几次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）1. 从来不吃2. 少于每天1次 3.

22、每天1次及以上B03你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）1. 从来不吃2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上B04你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B05你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃、烹饪等）1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B06你是否每天吃早餐？1. 天天吃 2. 有时吃3. 从来不吃B07你有几天可以做到每天中高强度运动时间累计至少60分钟以上？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重

23、物等）1. 0天 2. 1天 3. 2天 4. 3天 5. 4天 6. 5天 7. 6天 8. 7天B08上周一至周五你坐着的（包括在校和在家）累计时间是多少？1. 平均每天_小时_分钟2. 不知道或不确定B09你现在平均每星期上几节体育课？1. 0节 2. 1节 3. 2节 4. 3节 5. 4节 6. 5节及以上C、伤害相关行为调查内容选项C01过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）？1. 是，_ 次 2. 否 C02在过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下何种形式的欺侮？C021被恶意取笑1. 从未 2.

24、 有时 3. 经常C022被索要财物1. 从未 2. 有时 3. 经常C023被有意排斥在集体活动之外或被孤立1. 从未 2. 有时 3. 经常C024被威胁、恐吓1. 从未 2. 有时 3. 经常C025被打、踢、推、挤或关在屋里1. 从未 2. 有时 3. 经常C026因为身体缺陷或长相而被取笑1. 从未 2. 有时 3. 经常C03过去12个月里，你与他人动手打架几次？1. 0次 2. 1次 3. 2-5（含5）次 4. 6次或以上 C04过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？1. 没有 2. 有时 3. 经常C05过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的地

25、方游泳？1. 没有 2. 有， 次C06现在你是否会被家长打骂？1. 没有 2. 有时 3. 经常D、吸烟、饮酒行为调查内容选项D01你是否吸过烟，即使只吸过一两口？1. 是 2. 否 跳转到D04D02过去30天里，你吸过烟吗？1. 过去30天里我没有吸过烟 2. 吸过， 过去30天里吸过 天D03过去30天里,你通常每天吸多少支烟?1. 过去30天里我没有吸过烟2. 不到1支3. 每天1-10(含10)支4. 每天11-20(含20)支5. 每天超过20支D04过去7天里，曾在下面场合见到过有人吸烟吗？1. 没见过有人吸烟2. 家里3. 学校4. 其他公共场合D05你是否喝过一整杯酒？（相

26、当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）1. 是,第一次尝试喝酒的年龄 岁2. 否E、网络使用(上网包括手机、平板、电脑等)情况调查内容选项E01你从来没有上过网1. 是 2. 不是E02你是否有下列情形？E021经常上网，即使不上网，脑中也一直浮现与网络有关的事情1. 是 2. 不是E022一旦不能上网，就感到不舒服或不愿意干别的事，而上网则缓解1. 是 2. 不是E023为得到满足感增加上网时间1. 是 2. 不是E024因为上网而对其他娱乐活动（爱好、会见朋友）失去了兴趣1. 是 2. 不是E025多次想停止上网，但总不能控制自己1. 是 2. 不是E026因为上网而不能完成作业或逃

27、学1. 是 2. 不是E027向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实1. 是 2. 不是E028明知负面后果（睡眠不足、上课迟到、与父母争执）而继续上网1. 是 2. 不是E029为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑情绪才上网1. 是 2. 不是E03你从来不用手机1. 是（跳转至F01） 2. 不是E04你是否有下列情形？E041手机24小时不关机1. 是 2. 不是E042手机离开身边会感觉焦虑、烦躁、孤独、易怒1. 是 2. 不是E043你是否曾在上课时用手机聊天或玩游戏1. 是 2. 不是F、青春期健康教育调查内容选项F01你在学校接受过有关青春期知识的教育吗？1. 有 2.

28、没有 3. 不知道F02你在学校接受过艾滋病预防教育吗？1. 有 2. 没有 3. 不知道G、心理因素G01. 下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。最近一周没有或偶尔（少于1天）有时 (1-2天)时常或一半时间 (3-4天)多数时间或持续 (5-7天)1）平常并不困扰我的事现在使我心烦12342）我不想吃东西；我胃口不好12343）我觉得即便有家人或朋友帮助也无法摆脱这种苦闷12344）我同别人一样感觉良好12345）我很难集中精力做事12346）我感到压抑12347）我感到做什么事都很费力12348）我觉得未来有希望12349）我认

29、为我的生活一无是处123410）我感到恐惧123411）我睡觉后不能缓解疲劳123412）我很幸福123413）我比平时话少了123414）我感到孤独123415）人们对我不友好123416）我生活快乐123417）我曾经放声痛哭123418）我感到忧愁123419）我觉得别人厌恶我123420）我走路很慢1234表3-3 学生健康状况及影响因素调查表（大学版）省（市/自治区）： 盟（市）： 片区：（经济状况1；2；3） 监测点: （1城区；2旗县）学校名称（盖章）：_ _ _ 填表日期：年月日A、基本信息调查内容选项A01年级A02性别1. 男 2. 女A03是否住校1. 是 2. 不是A0

30、4你的民族1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族4. 壮族 5. 回族 6.其他A05近半年，和你一起生活的家庭成员人数有_人A051他们分别包括（可多选）1. 爷爷奶奶或外公外婆2. 父亲3. 母亲4. 继父（后爸）5. 继母（后妈）6. 兄弟姐妹7. 其他A06你每天的刷牙习惯是？1. 早晚刷牙 2. 早晨刷牙 3. 晚上刷牙 4. 偶尔或从不刷牙A07最近两周内，你是否因生病请假？1. 是，共_天 2. 不是A08过去一年内，你是否因生病休学？1. 是 2. 不是B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）调查内容选项B01你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）1. 从来不

31、喝2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上 B02你吃过几次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）1. 从来不吃2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上B03你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）1. 从来不吃2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上B04你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B05你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃、烹饪等）1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B06你是否每天吃早餐？1. 天天吃 2. 有时吃3. 从来不吃B07你有几天可以做到

32、每天中高强度运动时间累计至少60分钟以上？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）1. 0天 2. 1天 3. 2天 4. 3天 5. 4天 6. 5天 7. 6天 8. 7天B08过去一周里，周一至周五你坐着的（包括在校和在家）累计时间是多少？1. 平均每天_小时_分钟2. 不知道或不确定B09你现在平均每星期上几节体育课？1. 0节 2. 1节 3. 2节 4. 3节 5. 4节 6. 5节及以上C、伤害相关行为调查内容选项C01过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活

33、动一天及以上）？1. 是，_ 次 2. 否 C02在过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下何种形式的欺侮？C021被恶意取笑1. 从未 2. 有时 3. 经常C022被索要财物1. 从未 2. 有时 3. 经常C023被有意排斥在集体活动之外或被孤立1. 从未 2. 有时 3. 经常C024被威胁、恐吓1. 从未 2. 有时 3. 经常C025被打、踢、推、挤或关在屋里1. 从未 2. 有时 3. 经常C026因为身体缺陷或长相而被取笑1. 从未 2. 有时 3. 经常C027过去30天里，是否有人通过电子传媒方式恶意取笑、谩骂、威胁、恐吓或者散布有关你的谣言、影像或视频等？1. 从

34、来没有 2. 有， 次C03过去12个月里，你有几次与他人动手打架？1. 0次 2. 1次 3. 2-5（含5）次 4. 6次或以上 C04过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？1. 没有 2. 有时 3. 经常C05过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的地方游泳？1. 没有 2. 有， 次C06过去12个月里，你是否有过自杀的想法吗？C061（1） 认真考虑过 1. 是 2. 不是C062（2） 考虑过，并做过如何自杀的计划1. 是 2. 不是C063（3） 曾采取措施自杀1. 是 2. 不是C064（4） 曾多次采取措施自杀1. 是 2. 不是C07过去12

35、个月里，你是否曾连续2周或更长时间因为伤心绝望而对日常活动失去兴趣？1. 是 2. 不是C08过去12个月里，你是否有意伤害过自己(如用烟头烫、用刀片割伤、用头撞墙等)？1. 0次 2. 1次 3. 2-5（含5）次 4. 6次或以上C09过去12个月里，你曾感到孤独吗？1. 没有 2. 有时 3. 经常 C10你感到心情不愉快的主要原因是：1. 学习压力或成绩问题2. 就业压力3. 人际关系4. 经济情况5. 感情问题6. 其他_C11过去12个月里，你曾因为担心某事而失眠？1. 没有 2. 有时 3. 经常D、吸烟、饮酒行为调查内容选项D01到目前为止，你是否曾尝试过吸烟，即使只吸过一、两

36、口？1. 是 2. 否 跳转到D04D02过去30天里，你吸过烟吗？1. 过去30天里我没有吸过烟 2. 吸过， 过去30天里吸过 天D03过去30天里，你吸烟的日子里通常每天吸多少支烟？1. 过去30天里我没有吸过烟 2. 不到1支 3. 每天1-10（含10）支4. 每天11-20（含20）支 5. 每天超过20支D04过去7天里，曾在下面场合见到过有人吸烟吗？1没见过有人吸烟2家里3学校 4其他公共场合D05你是否喝过一整杯酒（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）？1. 是，第一次尝试喝酒的年龄_岁2. 否 跳转到E01D06过去30天里，有多少天你至少喝过一杯酒？1. 我没有喝过酒或仅仅尝过几口2. 1-9（含9