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1、医务部对神经内科医疗质量检查反馈 一、本次检查主要内容：1、科室质量与安全管理小组的管理与持续改进记录本；2、在架病历质量抽查；3、高风险诊疗技术授权许可程序知晓抽查。二、主要存在的问题：1、科室质质控小组工作记录缺乏日常检查、学习，考核原始材料支撑；2、入院评估部分欠缺上级医师、科主任签名；3、高风险诊疗技术授权许可程序知晓率低。三、改进目标和措施：1、科室质质控小组分工明确到人，培训记录考核少；2、科室各方面工作定期分析、总结，并持续改进；3、对照病历书写规范再强化学习，如医疗分级管理，会诊制度等相关要求；4、相关制度、尤其核心制度培训，学习，并加强考核。四、效果评价（主要对上次检查改进措
2、施的落实和成效评价、反馈）文档整理较上次有改进，继续梳理，持续改进，并加强相关培训，学习及痕迹管理。五、参加检查人员（签字）： 记录： 2013年1月30日医务部对神经内科医疗质量检查反馈 一、本次检查主要内容：1、病情评估制度的执行情况；2、临床诊疗进、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等培训，规范临床诊疗行为；3、根据病情，选择适宜的临床检查（如有创检查签字、重要检查记录、分析）的执行情况；4、科室住院诊疗活动是否分级、分组管理；有各级各类人员的岗位职责及技能要求；5、是否每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准；6、院内会诊、医师外出会诊制度，以及对疑难、危重、恶性肿瘤
3、患者，实施多学科综合诊疗执行情况。二、主要存在的问题：1、部分病历无入院病情评估；2、有临床诊疗指南、疾病操作规范，欠缺药物临床应用指南；3、重要检查结果有体现，病程记录中有体现。上级医师签字不及时；4、科室临床诊疗活动实际已分级、分组管理。三、改进目标和措施：1、完善病情评估制度，加强培训、完善培训记录并执行。2、完善药物临床应用指南。3、完善科室诊疗活动分级、分组管理的相关文字资料及各级各类人员的技术要求。4、病历上级医师病历签字及时签字，体现诊疗计划由高级 职称医师负责。四、效果评价（主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈）较上一次检查有发送，继续完善文档整理及相关培训。五、参加检
4、查人员（签字）： 记录： 2013年1月30日医务部对神经内科医疗质量检查反馈一、本次检查主要内容：1、制定与更新医院临床诊疗工作指南/规范制度的培训及执行情况；2、出院小结、对患者的出院指导是否规范并主动告知，以及随访制度的执行情况；3、科室质量与安全管理小组职责履职情况，质量与安全监测指标并定期分析情况；4、科室对住院病历质量管理，病历书写培训、考核；5、对降低出院患者平均住院日相关措施的执行情况，对住院期间超过30天的患者管理是否规范。二、主要存在的问题：1、未及时更新医院临床诊疗工作指南/规范操作；2、出院小结、出院医嘱指导简单；3、随访登记患者例数较少；未体现随访多种样；4、无科室质
5、量与安全管理的培训；5、科室平均住院日为13.6天，超医院规定的12天。三、改进目标和措施：1、制定更新医院临床诊疗工作指南/规范制度，并培训；2、规范出院小结、对患者的出院指导的书写（出院指导包括服药、营养、康复指导，生活中的注意事项）。规范随访登记本的登记，体现首次随访由副主任医师负责，体现随访多样性；3、完善科室质量与安全管理的培训并记录、考核。过关质量与安全监测指标填写，并分析、总结；4、完善缩短平均住院日的措施，并培训、执行。四、效果评价（主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈）较上一次检查有改进，继续完善文档整理及相关培训。五、参加检查人员（签字）： 记录： 2013年1月3
6、0日医务部对神经内科医疗质量检查反馈一、本次检查主要内容：1、开展的医疗技术服务是否符合医院执业诊疗科目范围要求；2、新技术、新业务的实施是否经医学伦理委员会审核；3、医疗技术分级分类管理执行情况；4、医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案的实施情况；5、新技术准入与风险管理制度执行情况；6、临床科研项目中使用医疗技术管理制度的执行情况；7、高风险技术操作授权制度的执行及动态管理情况。二、主要存在的问题：1、缺医疗技术管理制度。缺科室一类及高风险类、二类、三类医疗技术目录。2、缺医疗技术风险处置与损害处置预案。缺中止医疗技术的相关规定，缺医疗技术风险预警机制。3、缺手术及高风险诊疗技术授权
7、管理制度红头文件。缺手术及高风险诊疗技术目录。三、改进目标和措施：1、补充技术管理制度。补充科室一类及高风险类、二类、三类医疗技术目录。2、补充医疗技术风险处置与损害处置预案。补充中止医疗技术的相关规定。3、补充新技术、新项目准入管理制度。补充保障患者安全措施和风险处置预案。4、建立资格许可授权项目的考评及复评标准。资格许可授权申请书后应附通过考评认定的材料。建立复评和取消、降低操作授权的相关规定。四、效果评价（主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈）本次检查效果较前有好转。五、参加检查人员（签字）： 记录： 2013年1月30日医务部对神经内科医疗质量检查反馈 一、本次检查主要内容：1
8、、4.2.1.1医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度落实情况，有相应考核体系和管理流程。2、4.2.2.2科室有无核心制度培训，培训效果评价。科室对制度的执行情况有督导检查与整改措施。3、4.2.2.3临床技术操作规范和临床诊疗指南的培训及执行情况。有督导检查与整改措施。4、4.2.3.1科室“三基”培训及考核制度落实情况。5、4.2.4.2患者安全目标落实情况，有无相关培训、考核；员工对患者安全目标知晓率90%。6、4.2.4.3有医疗风险管理方案，有针对主要风险制定相应的制度、流程等。有防范医疗风险教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。7、4.2.5.2科定以质量管理小组人员接
9、受质量管理培训。8、4.2.6.1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划，有全员质量与安全教育与培训。二、主要存在的问题：1、“三基”培训内容单一，部分考核成绩无分析；2、防范医疗风险教育与培训无患者安全典型案例的分析；3、无科室质量管理小组人员接受质量管理培训痕迹记录；4、质量与安全教育应列出具体培训内容，部分培训后无相应考核。三、改进目标和措施：1、进一步完善每月医疗质控指标汇总。建议质控小组活动内容多样化；2、对规范、指南的执行情况进行督导检查与整改；3、完善患者安全典型案例的分析培训；4、对科室质量管理小组人员进行质量管理培训。四、效果评价（主要对上次检查改进措施的落实和成效评价、反馈）文档整理、知晓率较上次检查有所改进，本次检查仍有需完善处。五、参加检查人员（签字）： 记录： 2013年1月30日 组 长 组 员 陈春琳一组：赵琼华 胡亚芳 侯立军 组 长 组 员 肖 玮二组：王俊华 张艳林