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1、高危儿的识别与管理陈冬梅泉州市妇幼保健院&儿童医院 高危儿:指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。包括以下几种情况:异常妊娠史异常分娩史异常新生儿高危新生儿死胎、早产、先天畸形、胎儿水肿等；死胎、早产、先天畸形、胎儿水肿等；小于小于16岁或大于岁或大于40岁、服用违禁品；岁、服用违禁品；阴道流血、先兆子痫、羊膜早破等；阴道流血、先兆子痫、羊膜早破等；高血压、糖尿病、甲亢或甲减、泌尿系感染等；高血压、糖尿病、甲亢或甲减、泌尿系感染等；异常妊娠史胎儿窘迫、手术助产（胎吸或产钳）、出生窒息胎儿窘迫、手术助产（胎吸或产钳）、出生窒息选择性剖宫产选择性剖宫产前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥异
2、常分娩史早产HIE、颅内出血胎粪吸入综合征、肺出血先天性心脏病先天性外科疾病异常新生儿新生儿常见危险症状或体征识别新生儿窒息与并发症，33.5呼吸系统疾病，21.8感染，14.2严重先天畸形，11.3%产伤，6.3硬肿症，5.8以上六类疾病与并发症占全部死因的93死亡原因：前6位哭是新生儿表达感觉和要求的唯一方式正常的哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度。音调一般不高。病理现象：痒、痛，皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感。时间长、躁动不安。.哭声突然的短促的尖声哭叫（脑性尖叫）、阵发性哭叫伴面色苍白、持续哭吵且无法安慰、哭声无力或哭不出声，哭声低微或呻吟均提示病情严重。有以下可能：HIE、颅内出
3、血、化脑、败血症等。哭声囟门是否紧张、肤色是否变苍白，如果有可能提示颅内出血，行CT明确。患儿出现四肢划动、凝视、抽搐，提示HIE或颅内出血、颅内感染等吸吮能力差，吃奶量不及平时的一半或拒奶，呛奶有以下可能：早产儿（胎龄34周）、感染、颅脑疾患、消化道畸形、遗传代谢性疾病等。.喂奶发热超过38，或体温低于35.5，经保温小时仍未回升。常表示有严重感染、硬肿症等可能.体温意识状态正常：新生儿易被唤醒，且能保持较长时间的清醒嗜睡：容易唤醒，但仅能保持短暂的清醒意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟且不能保持清醒状态浅昏迷：嗜睡，仅疼痛刺激可引起缩腿反应昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反应.精神状态生理性青紫，一
4、般情况好，反应好病理性青紫：中心性和周围性中心性青紫原因有：心肺疾患、中枢神经系统疾病、异常血红蛋白增多周围性青紫原因有：局部受压所致、全身性疾病（如心力衰竭、休克、红细胞增多症等）.皮肤颜色要判断是否为惊厥，首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不同，以局灶性、轻微型发作多见，而典型的强直性、阵挛性发作较少见.惊厥A 轻微型B 强直型C 多灶性阵挛型D 限局性阵挛型E 全身性肌阵挛型.惊厥对惊厥记录的注意点1）惊厥的部位、性质、持续时间，2）能否自行缓解3）是否伴有呼吸、心率、皮肤颜色的改变等.惊厥可能的原因有：窒息后引起的HIE、产伤性颅内出血、化脑
5、、宫内感染、代谢异常、核黄疸、先天性脑发育不全等。.惊厥建立静脉通路，按日龄、窒息补液最初12小时禁食若血糖2.6mmol/l，给予处理正发作或前一小时曾发生惊厥，止惊惊厥伴中心性青紫或呼吸困难，中流量氧即刻处理正常呼吸时不费劲，40次/分，若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象也属正常安静时呼吸60次/分或30次/分，有三凹征/鼻翼扇动/呼气性呻吟/抽泣性呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、心脏疾病、先天性畸形，中枢神经系统疾病、重症感染、代谢酸中毒、低血糖及血液系统疾患等。.呼吸异常无呼吸，尤其刺激后无呼吸 呼
6、吸困难（呼吸暂停、三凹征、呻吟)RR60次/分 -正压人工呼吸正压人工呼吸 高流量氧（高流量氧（5L/min5L/min）即刻处理首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的可能原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、NEC、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。.呕血和便血、出血重新结扎脐带维生素k1 1mg im/iv查血型、血红蛋白、交叉合血出血的一般处理即刻处理出血生理盐水 10ml/kg 20分钟入 可重复一次 按日龄维持补液与继续补液输O 型或Rh 阴性血高流量氧（5L/min）保暧即刻处理出血休克腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况.其他新生儿
7、出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗新生儿各系统发育未成熟，代偿能力差、病情变化快，易导致死亡。-NICU监护内容：1.基本监护2.呼吸系统监护3.心血管系统监护4.中枢神经系统监护危重新生儿监护内容5.消化系统监护6.血液系统监护7.肾功能监测8.感染指标监测9.机械通气监护危重新生儿监护内容 体温：保持适中温度血糖：实验室、快速纸片低血糖：继发性癫痫、精神运动迟缓 高危：早产儿、IDM、SGA 处理阈值：2.6mmol/L,治疗目标值：2.8mmol/L体液、生化及血气：24小时内排尿、尿量大于1
8、ml/kg.h基本监护呼吸窘迫气体交换不能满足新生儿代谢的需要CO2的排出不足。O2的摄取和运输功能受损呼吸增快或呼吸暂停（肺）心率增快（心脏）肤色异常：青紫/发绀表现异常：呻吟、鼻煽、三凹征呼吸系统监护表现异常三凹征：膈肌牵拉及肋间肌收缩呻吟：呼气时声带关闭以增加PEEP。鼻煽：减少鼻腔的阻力。呼吸过慢或节律异常是病情危重的信号呼吸系统监护心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停的发生。氧合状态监测经皮脉氧饱和度（SpO2）最常用。凡吸氧的早产儿必须监测。严重水肿、低体温、循环不良、局部皮肤血 流量减少 -偏低经皮二氧化碳分压（TcPCO2）经皮氧分压（TcPO2）呼气末二氧化碳分压（e
9、tPCO2）呼吸系统监护通常采用动脉血气可获得血氧分压和二氧化碳分压值，判断是否存在通气和换气异常酸碱平衡情况电解质平衡情况血气分析可了解心肺情况判断气管插管的位置机械通气并发症通常床旁摄片胸片检查冷光源皮肤透照试验肺功能监测：机械通气新生儿，通气量、顺应性、气道阻力。PS缺乏性疾病：RDS吸入综合征感染：肺炎、支气管炎湿肺（TTN）间质性肺气肿(气漏）肺部疾病先天性膈疝肺发育不全肺动脉高压水肿或胸腔积液先天性肺叶气肿先天性囊性腺瘤肺部发育因素RDS湿肺氧疗肺表面活性物质（PS）机械通气CPAP（无创）常频通气高频通气NO治疗体外膜肺（ECMO）呼吸支持新生儿心功能不全多表现为全心功能衰竭。肺
10、部罗音突然增多、呼吸困难、肝大、水肿、心音低钝。正常心率120-160次/分注意心律、心音、杂音、肤色、肝大小、股动脉搏动、毛细血管再充血时间、四肢末梢温度、水肿等。心血管系统监护心肺监护仪可实时监测心率、呼吸频率和呼吸暂停的发生。氧合状态监测经皮脉氧饱和度（SpO2）经皮二氧化碳分压（TcPCO2）经皮氧分压（TcPO2）呼气末二氧化碳分压（etPCO2）心血管系统监护血压监护：新生儿MAP正常值基本同胎龄心血管系统监护1.体检：意识、反应、头围、囟门、瞳孔、肌力、肌张力（NS核心）、反射。瞳孔反射：反映中脑及脑干功能。2.实验室：CSF、血氨、串联质谱、尿有机酸中枢神经系统监护床旁头颅B超
11、是早产儿IVH首选的筛查手段对脑室周围白质损伤均能明确显示对脑中线部位的病变有特异性诊断价值无创、便捷，可床旁操作可动态随访CT/MRI、脑干诱发电位脑电图和振幅整合脑电图。低电压、等电位、暴发抑制（预后不佳）临床观察：腹壁颜色、呕吐、腹胀、胃储留（颜色、性质）、大便情况（颜色、性质）、肠鸣音等。一般生后1小时可听到肠鸣音，如果生后即听到，胎窘可能。肝脏功能检查胆红素监测：转氨酶4倍增高提示肝功能严重受损血氨监测：遗传代谢病。影像学检查：特别是怀疑存在外科问题时。早产儿住院期间应警惕NEC。消化系统监护十二指肠闭锁临床观察：肤色、出血点、肝脾大等血常规：贫血、红细胞增多症、血小板减少等。必要时
12、骨穿。凝血功能检查。血液系统监护临床观察：有无水肿、24h尿量等。正常新生儿尿量：1.5-3ml/kg.h少尿1ml/kg.h，无尿0.5ml/kg.h，提示可能存在肾功能不全。肾性或肾前性。对高危新生儿应常规监测血肌酐和尿素氮肾功能WBC I/T比值PLTCRP 4-6小时内增加，36-50小时达高峰PCT细胞因子感染指标肤色是否红润、有无呼吸窘迫胸廓运动情况两肺送气音是否一致有无人机对抗血气分析：及时调整呼吸机参数。气管插管的位置机械通气监测氧合指数（OI）：为呼吸衰竭机械通气患者评价肺换气障碍严重程度的指标。OI=FiO2100MAP/PaO2。5 为正常5-10 需要辅助通气治疗10-15中至重度呼吸困难15-20重度呼吸困难20-30严重呼吸衰竭，可能伴肺动脉高压：NO、PS、高频通气，甚至ECMO。机械通气监护与医疗有关的纠纷与医疗有关的纠纷 开错药开错药 服务态度不好服务态度不好 窒息复苏后多器官功能损害窒息复苏后多器官功能损害与护理有关的纠纷与护理有关的纠纷 药物及钙剂的渗漏药物及钙剂的渗漏 坠床坠床 病情变化未能及时发现病情变化未能及时发现 管道接错（管道接错（O2-IV O2-O2-IV O2-气管导管）气管导管）压脉带未松开压脉带未松开 nCPAPnCPAP鼻梁坏死鼻梁坏死 录错帐录错帐常见新生儿纠纷谢谢谢谢