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1、妊娠合并糖尿病女性在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不论是否需要用胰岛素或单用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠糖尿病。这不包括妊娠前已知的糖尿病患者，它称为糖尿病合并妊娠。 妊娠糖尿病是糖尿病的一种特殊类型，也是2型糖尿病的一种后备状态。临床资料数据显示，有2%3%的女性在怀孕期间会发生糖尿病，多发生于妊娠的中晚期，且多见于肥胖和高龄产妇。 妊娠糖尿病患者发生早产、低体重儿、难产、巨大儿、先天畸形等的几率明显高于无糖尿病的孕妇的胎儿。故应该及时进行筛查，减少对孕妇和胎儿的不利因素。妊娠2428周是筛查的最佳时期。对于孕龄大于25岁者、小于25岁但肥胖者、一级亲属
2、中有糖尿病家族史者、有巨大胎儿分娩史者、羊水过多史者等均应进行筛查。一.妊娠合并糖尿病对母儿均有很大危害，属高危妊娠。母婴死亡率较高，必须引起重视。二.糖尿病对孕妇、胎儿。新生儿的影响1.对孕妇的影响 （1）糖尿病患者多有小血管皮内细胞增厚及官腔狭窄，容易并发妊高症，子痫，糖尿病并发症的发生率也高 （2）糖尿病时，白细胞有多种功能缺陷，趋化性，吞噬功能，杀菌作用均明显降低，易发生妊娠期及产时感染，甚至发展为败血症 （3）因糖利用不足，能量不够，常发生产程延长或产后宫缩不良导致产后出血。 （4）因羊水中含糖量过高，刺激羊膜分泌增加，致使羊水过多，羊水过多易发生胎膜早破，导致早产 （5）因胎儿巨大
3、等原因，手术率高2.对胎儿的影响 巨大儿，畸形儿，死胎，死产发生率升高。新生儿低血糖，低血钙，高胆红素血症，新生儿呼吸窘迫综合症发生率，新生儿死亡率增高三.处理原则 （1）已有严重的心血管病史，肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者应及早终止妊娠 （2）器质性病变较轻或控制较好者，可以继续妊娠。与妊娠期严密随访，积极控制糖尿病，使血糖控制在6.11-7.77mmol/L 饮食控制：每日能量以125kj计算，并给予维生素，钙，铁剂，适当限制食盐摄入量。以控制饮食至上述血糖水平而孕妇又无饥饿感为理想，否则需给予药物治疗 药物治疗：不用磺脲类降糖药，因该药能通过胎盘，引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿低血
4、糖死亡或畸形。通常应用正规胰岛素，剂量应根据血糖水平调节。晚期妊娠时为预防死胎，应做好胎动计数，尿雌三醇测定，NST,CST,B超等检测（3）分娩时间和分娩方式的选择 分娩时间：糖尿病孕妇应在妊娠35周住院严密监护，根据胎儿大小、胎龄、肺成熟度、胎盘功能等综合考虑终止妊娠的时间，一般以37周为宜 分娩方式：巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病病情严重、胎位异常或有其他产科指征，应剖宫产结束分娩。（4）终止妊娠的注意事项 在引产或剖宫产前应肌注地塞米松每日两次共2日。以促进肺泡表面活性物质的产生，减少新生儿呼吸窘迫综合症的发生分娩当日及分娩后，胰岛素的用量要减少，以防发生低血糖症。分娩后应注意电解质平衡
5、，应用光谱抗生素预防感染四.护理评估妊娠期 1.了解孕妇有无糖尿病家族史，患病史，特别是不明原因的死胎，死产，巨大儿，畸形儿等分娩史2.了解孕妇有无糖尿病的症状及其合并症、糖尿病的产科并发症：低血糖、高血糖、酮症酸中毒、妊高症、羊水过多、胎膜早破、感染；胎儿健康状况，包括子宫底高度、NST、胎动计数3.了解辅助检查如：血糖、尿糖、糖耐量等检测结果4.评估孕妇对妊娠糖尿病的知识，对检查与治疗的认知情况，孕妇及家人对糖尿病及治疗的反应分娩期观察产妇有无低血糖症状，如心悸、心动过速、盗汗、虚弱、苍白、饥饿等密切观察静脉输液的性质和速度，如葡萄糖、胰岛素、催产素、以维持缠成正常进展。监测胎心、子宫收缩
6、、产妇的生命体征、以了解产程进展并及早发现异常情况，及时处理产褥期胎盘娩出以后，体内激素变化迅速，胰岛素的用量在产后变化很大，护理人员应仔细评估是否有高血糖或低血糖的症状，产妇进食及液体摄入量，并协助监测血糖和尿糖的变化。需特别注意宫缩，因胎儿过大或羊水过多易导致产后宫缩乏力，引起产后出血，注意观察生命体征，恶露量，等。糖尿病产妇较一般产妇更易感染，故需评估石头有感染的症状。五.护理诊断（1） 有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有关（2） 焦虑：与担心身体状况，胎儿预后有关（3） 知识缺乏：缺乏糖尿病、饮食控制及胰岛素使用知识（4） 有受伤的危险（胎儿）：与糖尿病引起巨大儿、畸形儿、胎儿
7、肺泡表面活血物质不足有关六.护理措施妊娠期1.心理护理：患者得知病情后心理均受到不同程度的影响。由于饮食控制、胰岛素等药物的应用，担心影响胎儿生长发育或造成胎儿畸形、早产、甚至胎死宫内。所以常伴有焦虑情绪。妊娠期反复进行血糖监测，以及其他一些检查加重了患者的心理负担。这时的心理护理尤为重要。首先要反复耐心地开导患者和家属，关心体贴患者，建立良好的护患关系。指导家属给予更好的生活照顾利心理支持。减少负性生活事件的刺激。其次有必要向患者和家属介绍妊娠合并糖尿病的相关知识，详细讲解治疗糖尿病的必要性和孕期控制血糖的重要性。保持良好的心态，取得患者和家属的配合，以积极乐观的心态面对疾病，树立战胜疾病、
8、顺利分娩的信心。2.饮食护理：建议孕妇每日热量摄入125kj/kg,每日碳水化合物150-200g，蛋白质125g，脂肪60-80g。孕期营养的目标是摄取足够的热量并给予胰岛素，使细胞获得充分的葡萄糖，以供胎儿生长发育。通常建议将热量分配与三餐及三次点心：早晨及点心25%，午餐及午点30%，晚餐30%，睡前15%饮食控制是治疗妊娠糖尿病的基础。妊娠糖尿病患者的饮食必须注意热量的摄取，避免热量过盛使血糖升高而影响胎儿；又要照顾胎儿的营养需要，使胎儿能正常发育；还要避免热卡控制过于严格，造成饥饿性酮症；也要避免甜食和高油脂食物的摄取，并增加膳食纤维，故应在医生的指导下合理安排饮食。糖尿病饮食六原则
9、：妊娠糖尿病的饮食原则妊娠糖尿病患者饮食控制之目的为：提供母体与胎儿足够的热量及营养素，使母体及胎儿能适当地增加体重，符合理想的血糖控制、预防妊娠毒血症及减少早产、流产与难产的发生。营养需求与正常孕妇相同，只不过必须更注意热量的摄取、营养素的分配比例及餐次的分配。此外，应避免甜食及高油食物的摄取，并增加膳食纤维。原则1 注意热量需求妊娠初期不需要特别增加热量，中、后期必须依照孕前所需的热量，再增加300大卡/天。由于体重减轻可能会使母体内的酮体增加，对胎儿造成不良影响，故孕期中不宜减重。原则2 注意餐次分配为维持血糖值平稳及避免酮血症之发生，餐次的分配非常重要。因为一次进食大量食物会造成血糖快
10、速上升，且母体空腹太久时，容易产生酮体，所以建议少量多餐，将每天应摄取的食物分成56餐。特别要避免晚餐与隔天早餐的时间相距过长，所以睡前要补充点心。原则3 摄取正确糖类糖类的摄取是为提供热量、维持代谢正常，并避免酮体产生。不应误以为不吃淀粉类可控制血糖或体重，而完全不吃饭；而是应尽量避免加有蔗糖、砂糖、果糖、葡萄糖、冰糖、蜂蜜、麦芽糖之含糖饮料及甜食，可避免餐后快速的血糖增加。如有需要可加少许代糖，但应使用对胎儿无害的Acesulfame K。建议您尽量选择纤维含量较高的未精制主食，可更有利于血糖的控制，如：以糙米或五谷饭取代白米饭、选用全谷类面包或馒头等。妊娠糖尿病孕妇早晨的血糖值较高，因此
11、早餐淀粉类食物的含量必须较少。原则4 注重蛋白质摄取如果在孕前已摄取足够营养，则妊娠初期不需增加蛋白质摄取量，妊娠中期、后期每天需增加蛋白质的量各为6克、12克，其中一半需来自高生理价值蛋白质，如：蛋、牛奶、深红色肉类、鱼类及豆浆、豆腐等黄豆制品。最好每天喝至少两杯牛奶，以获得足够钙质，但千万不可以牛奶当水喝，以免血糖过高。原则5 油脂类要注意烹调用油以植物油为主，减少油炸、油煎、油酥之食物，以及动物之皮、肥肉等。原则6 多摄取纤维质在可摄取的份量范围内，多摄取高纤维食物，如：以糙米或五谷米饭取代白米饭、增加蔬菜之摄取量、吃新鲜水果而勿喝果汁等，如此可延缓血糖的升高，帮助血糖的控制，也比较有饱
12、足感。但千万不可无限量地吃水果。3.运动疗法：对于糖尿病患者来说，运动疗法不容忽视，适当的运动可以使患者异常的代谢状态得到改善，运动可以使肌肉对葡萄糖的利用增加，加强胰岛素受体的敏感性，使机体血糖水平明显降低。对于妊娠期妇女注意适当控制运动的时间、强度、个性化及安全性，避免在空腹利胰岛素剂量过大的情况下运动。运动方式以散步、孕操为主：运动强度以自己能够耐受为原则；时间大致为30分钟为宜，并宜在餐后12小时之间持之以恒4.协助监测胎儿宫内情况：以B超监测子宫底高度、胎儿生长速度、妊娠末期，以羊膜腔穿刺取得羊水，测卵磷酯与鞘磷酯的比值，决定胎儿肺部是否成熟。非糖尿病孕妇如比值大于2：1可视为胎儿肺
13、成熟，而糖尿病孕妇此比值需大于3：15.指导孕妇正确控制血糖：孕期血糖控制除了靠饮食控制以外，还需要正确使用胰岛素及合适的运动与休息，并能自行测试尿糖，以维持血糖的稳定，减少糖尿病对妊娠的影响。护理人员需确定孕妇了解其胰岛素注射的种类。剂量、轮换注射的部位、及药物作用的高峰期、以配合饮食、减少低血糖的发生；确定孕妇了解感染、呕吐、腹泻会加速酮症酸中毒，宜尽早求医。6.维持孕产妇的自尊：糖尿病孕妇面对自己及胎儿的健康受威胁，可能无法完成确保自己及胎儿安全通过妊娠及分娩过程的母性任务，而产生焦虑、害怕、低自尊的反应。如妊娠失败，或婴儿死亡，或生下不健康的新生儿，产妇的心里冲击更大。护理人员宜提供机
14、会与孕妇讨论其面临的问题，鼓励其说出感受与担心，协助澄清错误的观念，鼓励孕妇以正向积极的方式面对压力、解决问题分娩期加强产时监测：（1）因强烈的子宫收缩会消耗人量糖原；疼痛又促使产妇进食减少。临产及产程中，给予持续吸氧。（2）剖宫产或引产当日晨的胰岛素用量一般仅为平时的一半，临产及手术当天应每2小时监测血糖或尿糖，以便随时调整胰岛素用量，鼓励孕妇正常进食，保证热量供应；注意听胎心，有条件者给予连续胎心监护；分娩前做好产钳助产准备，预防肩难产；（3）第三产程按医嘱给予20u催产素肌注，以减少产后出血产褥期1.妊娠时胎盘分泌的生乳素、雌激素、孕激素只有抗胰岛素的作用，使母体对胰岛素的需要量增加近一
15、倍。产后由于胎盘娩出和全身内分泌激素逐渐恢复至孕前水平，加上产后失血失液，很容易发生低血糖。所以产后24小时需密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，嘱咐患者绝对卧床休息，每4小时记录生命体征一次，观察有无面色苍白、心动过速、多汗等低血糖的表现。重症糖尿病患者不宜哺乳，轻者可哺乳，但要保持乳头的清洁，防止乳腺炎的发生。加强基础护理，作好皮肤护理，保持床单位的清洁干燥，注意会阴清洁，防止感染及压疮的发生。在胎盘娩出后，应提倡早接触、早吸吮、早开奶，鼓励母乳喂养。2.产后主要的护理目标是控制血糖及建立亲子关系。如果新生儿需要住在新生儿监护室时，护理人员需要提供支持及有关新生儿的信息，并尽可能提供亲子互动机会。3.糖尿病产妇娩出后的新生儿抵抗力弱，无论其体重大小，均应按早产儿护理，注意观察有无低血糖、低血钙、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合症等症状。由于产后血糖来源断绝，而新生儿本身又有胰岛素细胞增生，极易发生反应性低血糖，因此，新生儿娩出30分钟开始定期喂服糖水。 七.出院指导做好出院健康宣教，注意劳逸结合和个人卫生，做好避孕措施，禁性生活3个月。产后42天进行母婴健康检查。保持良好的生活习惯和心理状态，适当运动，做好自我监测血糖、尿糖，产后612周行口服葡萄糖耐量试验检查。 孙雪花二一年七月十五日