糖尿病合并妊娠.pptx

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1、2023/2/17第1页/共98页2023/2/17二、定义二、定义 DM(DiabetesDM(DiabetesMellitus)Mellitus)：糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病是是是是由由由由于于于于遗遗遗遗传传传传和和和和环环环环境境境境因因因因素素素素的的的的相相相相互互互互作作作作用用用用所所所所造造造造成成成成的的的的综综综综合合合合征征征征，特特特特征征征征是是是是胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素分分分分泌异常，血糖升高及系列外周器官合并症，包括视网膜、肾、神经病变和动脉粥样化。泌异常，血糖升高及系列外周器官合并症，包括视网膜、肾、神经病变和动脉粥样化。泌异常，血糖升高及系列外周器官合并症，

2、包括视网膜、肾、神经病变和动脉粥样化。泌异常，血糖升高及系列外周器官合并症，包括视网膜、肾、神经病变和动脉粥样化。GDM(GestationalDM)GDM(GestationalDM)：妊娠期发生或发现的糖尿病。：妊娠期发生或发现的糖尿病。：妊娠期发生或发现的糖尿病。：妊娠期发生或发现的糖尿病。第2页/共98页2023/2/17第3页/共98页2023/2/17第4页/共98页2023/2/17第5页/共98页2023/2/17二、病理生理二、病理生理-1 早孕时早孕时早孕时早孕时：早期妊娠，：早期妊娠，：早期妊娠，：早期妊娠，胰岛细胞增生，胰岛素分泌增加，血糖降低。胰岛细胞增生，胰岛素分泌

3、增加，血糖降低。胰岛细胞增生，胰岛素分泌增加，血糖降低。胰岛细胞增生，胰岛素分泌增加，血糖降低。DMDM患者患者患者患者：妊娠反应，入量不足，易发低血糖酮症。母血糖：妊娠反应，入量不足，易发低血糖酮症。母血糖：妊娠反应，入量不足，易发低血糖酮症。母血糖：妊娠反应，入量不足，易发低血糖酮症。母血糖 ，氨基酸，氨基酸，氨基酸，氨基酸 ，脂肪酸，脂肪酸，脂肪酸，脂肪酸 ，甘油三脂，甘油三脂，甘油三脂，甘油三脂 ,酮体酮体酮体酮体 第6页/共98页2023/2/17二、病理生理二、病理生理-2晚晚晚晚孕孕孕孕时时时时：胎胎胎胎盘盘盘盘产产产产生生生生雌雌雌雌、孕孕孕孕激激激激素素素素、HPLHPL，胎

4、胎胎胎盘盘盘盘胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素酶酶酶酶，游游游游离离离离皮质醇，均对抗胰岛素，使血糖皮质醇，均对抗胰岛素，使血糖皮质醇，均对抗胰岛素，使血糖皮质醇，均对抗胰岛素，使血糖 。正常孕妇正常孕妇正常孕妇正常孕妇：扩大血糖变化比例，胰岛素释放：扩大血糖变化比例，胰岛素释放：扩大血糖变化比例，胰岛素释放：扩大血糖变化比例，胰岛素释放 。IDDMIDDM孕妇孕妇孕妇孕妇：增加胰岛素用量，比孕前：增加胰岛素用量，比孕前：增加胰岛素用量，比孕前：增加胰岛素用量，比孕前 30%30%肥肥肥肥胖胖胖胖的的的的GDMGDM：胰胰胰胰岛岛岛岛细细细细胞胞胞胞分分分分泌泌泌泌 ，脂脂脂脂肪肪肪肪消消消消耗耗耗耗

5、，一一一一般般般般不不不不需需需需要要要要胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素治疗治疗治疗治疗第7页/共98页2023/2/17二、病理生理二、病理生理-3 胎盘通透胎盘通透胎盘通透胎盘通透：母体母体母体母体葡萄糖分子葡萄糖分子葡萄糖分子葡萄糖分子小，通过介质传递，扩散到胎儿，胎儿血糖小，通过介质传递，扩散到胎儿，胎儿血糖小，通过介质传递，扩散到胎儿，胎儿血糖小，通过介质传递，扩散到胎儿，胎儿血糖20302030mg/dl,mg/dl,低于母体，胎儿血糖与母体血糖低于母体，胎儿血糖与母体血糖低于母体，胎儿血糖与母体血糖低于母体，胎儿血糖与母体血糖有关，变动范围窄。有关，变动范围窄。有关，变动范围窄。有关，

6、变动范围窄。蛋白类激素分子大蛋白类激素分子大蛋白类激素分子大蛋白类激素分子大，如胰岛素、胰高血糖素、，如胰岛素、胰高血糖素、，如胰岛素、胰高血糖素、，如胰岛素、胰高血糖素、HPLHPL都不过胎盘。都不过胎盘。都不过胎盘。都不过胎盘。第8页/共98页2023/2/17二、二、病理生理病理生理-4 IDDMIDDM、GDMGDM孕妇高血糖对胎儿的影响孕妇高血糖对胎儿的影响孕妇高血糖对胎儿的影响孕妇高血糖对胎儿的影响：母母母母血血血血糖糖糖糖 ,胎胎胎胎儿儿儿儿血血血血糖糖糖糖 ,胎胎胎胎儿儿儿儿 胰胰胰胰岛岛岛岛细细细细胞胞胞胞增增增增生生生生,胎胎胎胎儿儿儿儿高高高高胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素血血

7、血血症症症症，IGF(insulin-likegrowthfactors)IGF(insulin-likegrowthfactors),胎儿过度生长，胎儿过度生长，胎儿过度生长，胎儿过度生长，巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿。胎儿高血糖，需氧增加胎儿高血糖，需氧增加胎儿高血糖，需氧增加胎儿高血糖，需氧增加,红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症,胎儿容易缺氧胎儿容易缺氧胎儿容易缺氧胎儿容易缺氧.新生儿出生后新生儿出生后新生儿出生后新生儿出生后低血糖低血糖低血糖低血糖，红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症。第9页/共98页2023/2/17三、糖尿病孕妇分类和危险性评估三、糖尿病孕

8、妇分类和危险性评估 1.糖尿病分类糖尿病分类（1 1）IDDMIDDM(Insulin Dependent (Insulin Dependent Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus ，I I型型)（2 2）NIDDMNIDDM(Non-IDDM(Non-IDDM，II II 型型)（3 3）GDMGDM(Gestational DM)(Gestational DM)IGTIGT(Impaired Glucose Tolerance)(Impaired Glucose Tolerance)与某些疾病症状相关型与某些疾病症状相关型第10页/共98页2023/2/

9、17IDDM(I型）第11页/共98页2023/2/17NIDDM（II型)第12页/共98页2023/2/17GDM第13页/共98页2023/2/17 第14页/共98页2023/2/172.孕妇各种糖尿病比较孕妇各种糖尿病比较-1妊娠期糖妊娠期糖妊娠期糖妊娠期糖尿病尿病尿病尿病GDMGDMI I 型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病IDDMIDDMII II 型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病NIDDMNIDDM命名命名妊娠期糖妊娠期糖妊娠期糖妊娠期糖尿病尿病尿病尿病未成年发生未成年发生未成年发生未成年发生成年发生成年发生成年发生成年发生遗传位点遗传位点6 6号染色体号染色体号染色体号染色体1

10、111号染色体号染色体号染色体号染色体？诊断时间诊断时间妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前妊娠前机制机制胰岛素抵胰岛素抵胰岛素抵胰岛素抵抗抗抗抗胰岛细胞破胰岛细胞破胰岛细胞破胰岛细胞破坏坏坏坏胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗第15页/共98页2023/2/172.孕妇各种糖尿病比较孕妇各种糖尿病比较-2GDMGDMIDDMIDDMNIDDMNIDDM血浆胰岛素水血浆胰岛素水血浆胰岛素水血浆胰岛素水平平平平高高高高低低低低高高高高胎儿畸形危险胎儿畸形危险胎儿畸形危险胎儿畸形危险不增加不增加不增加不增加可能增加可能增加可能增加可能增加可能增加可能增加可能增加

11、可能增加诊断诊断诊断诊断100100gOGTTgOGTT22项异常项异常项异常项异常妊前无胰岛妊前无胰岛妊前无胰岛妊前无胰岛素不能维持素不能维持素不能维持素不能维持正常血糖正常血糖正常血糖正常血糖妊前无胰岛素妊前无胰岛素妊前无胰岛素妊前无胰岛素能维持正常血能维持正常血能维持正常血能维持正常血糖糖糖糖治疗治疗治疗治疗饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制15%15%胰胰胰胰 岛岛岛岛素素素素锻炼锻炼锻炼锻炼？胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素锻炼锻炼锻炼锻炼饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食控制锻炼锻炼锻炼锻炼磺脲类药物？磺脲类药物？磺脲类药物？磺脲类药物？妊期胰岛素？妊期胰岛素？妊期

12、胰岛素？妊期胰岛素？第16页/共98页2023/2/172.孕妇各种糖尿病比较孕妇各种糖尿病比较-3GDMGDMIDDMIDDMNIDDMNIDDM控制血糖指标控制血糖指标控制血糖指标控制血糖指标空腹空腹空腹空腹9090餐后餐后餐后餐后2 2h120h120同同同同同同同同胎儿生长异常胎儿生长异常胎儿生长异常胎儿生长异常巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿FGRFGR巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿FGRFGR新生儿危害新生儿危害新生儿危害新生儿危害低血糖低血糖低血糖低血糖低血钙低血钙低血钙低血钙红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血

13、症同同同同同同同同第17页/共98页2023/2/173.孕妇糖尿病分类和危险性孕妇糖尿病分类和危险性1949年年 Priscilla White分类分类 级别级别级别级别 发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄 病程病程病程病程(年年年年)血管病变血管病变血管病变血管病变 是否需胰岛素是否需胰岛素是否需胰岛素是否需胰岛素 GDMGDM A1A1任何任何任何任何 -A2A2任何任何任何任何 -+IDDNIDDN -+B B 2020 1010-+C C1019101910191019-+D D 1010 2020 +良性视良性视良性视良性视网膜网膜网膜网膜 +F F任何任何任何任何 任何任何任何任何

14、 +肾病肾病肾病肾病 +R R任何任何任何任何 任何任何任何任何 +视网膜视网膜视网膜视网膜 +T T任何任何任何任何 任何任何任何任何 +肾移植肾移植肾移植肾移植 +HH任何任何任何任何 任何任何任何任何 +心脏病心脏病心脏病心脏病 +第18页/共98页2023/2/17 A1A1：口服口服口服口服100100g g葡萄糖，葡萄糖，葡萄糖，葡萄糖，3 3小时负荷试验，小时负荷试验，小时负荷试验，小时负荷试验，2 2次不正常次不正常次不正常次不正常 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 105105mg/dl,mg/dl,餐后餐后餐后餐后2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖 120120mg/d

15、lmg/dl 处理：饮食控制处理：饮食控制处理：饮食控制处理：饮食控制第19页/共98页2023/2/17 A2A2：口服口服口服口服100100g g葡萄糖，葡萄糖，葡萄糖，葡萄糖，3 3小时负荷试验，小时负荷试验，小时负荷试验，小时负荷试验，2 2次不正常次不正常次不正常次不正常 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 105105mg/dl,mg/dl,和和和和/或餐后或餐后或餐后或餐后2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖 120120mg/dlmg/dl 处理：饮食控制处理：饮食控制处理：饮食控制处理：饮食控制+胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素第20页/共98页2023/2/17B.C：过去用胰岛

16、素过去用胰岛素,包括过去用口服降糖药。包括过去用口服降糖药。处理：妊娠期都用胰岛素。处理：妊娠期都用胰岛素。第21页/共98页2023/2/17F F级级级级：糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病：IDDM5%-10%IDDM5%-10%有有有有隐隐隐隐性性性性肾肾肾肾病病病病.肌肌肌肌酐酐酐酐 清清清清 除除除除 率率率率 下下下下 降降降降，和和和和/或或或或 2424小小小小 时时时时 尿尿尿尿 蛋蛋蛋蛋 白白白白 400400mg,mg,估估估估计计计计围围围围产产产产儿儿儿儿预预预预后后后后差差差差，如如如如新新新新生生生生儿儿儿儿小小小小于于于于10001000克或死亡与以下因

17、素有关：克或死亡与以下因素有关：克或死亡与以下因素有关：克或死亡与以下因素有关：(1)24(1)24小时尿蛋白小时尿蛋白小时尿蛋白小时尿蛋白 3 3gg（3)3)贫血贫血贫血贫血HCTHCT 25%25%(2)(2)血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐 1.51.5mg/dl(4)BPmg/dl(4)BP上升上升上升上升MAPMAP107mmHg107mmHg若若若若妊妊妊妊娠娠娠娠早早早早期期期期有有有有以以以以上上上上因因因因素素素素之之之之一一一一，围围围围产产产产儿儿儿儿死死死死亡亡亡亡50%50%，或新生儿体重小于，或新生儿体重小于，或新生儿体重小于，或新生儿体重小于10001000克克

18、克克.第22页/共98页2023/2/17 糖尿病眼底病：糖尿病眼底病：糖尿病眼底病：糖尿病眼底病：D D：良性视网膜病变，微动脉瘤，动脉渗出，静脉曲张。良性视网膜病变，微动脉瘤，动脉渗出，静脉曲张。良性视网膜病变，微动脉瘤，动脉渗出，静脉曲张。良性视网膜病变，微动脉瘤，动脉渗出，静脉曲张。R R：视网膜病变为增生性病变，点状出血，新生血管，视网膜病变为增生性病变，点状出血，新生血管，视网膜病变为增生性病变，点状出血，新生血管，视网膜病变为增生性病变，点状出血，新生血管，渗出，水肿。渗出，水肿。渗出，水肿。渗出，水肿。第23页/共98页2023/2/17第24页/共98页2023/2/17第2

19、5页/共98页2023/2/17第26页/共98页2023/2/17T肾移植后肾移植后:不宜妊娠不宜妊娠H冠状动脉心脏病冠状动脉心脏病:缺血性心脏病，缺血性心脏病，冠心病，有心肌梗死史者皆不宜妊冠心病，有心肌梗死史者皆不宜妊娠。娠。第27页/共98页2023/2/17四、四、GDM发生率发生率 美国美国美国美国19951995年年年年VenturaVentura报导报导报导报导19931993全年全年全年全年102234102234糖尿病合并妊娠，占全部活产糖尿病合并妊娠，占全部活产糖尿病合并妊娠，占全部活产糖尿病合并妊娠，占全部活产2.6%2.6%，其中妊娠期糖尿病占，其中妊娠期糖尿病占，其

20、中妊娠期糖尿病占，其中妊娠期糖尿病占90%90%。国外国外国外国外一般报道一般报道一般报道一般报道GDMGDM占所有孕妇的占所有孕妇的占所有孕妇的占所有孕妇的3%-5%.3%-5%.我国我国我国我国开展糖尿病筛查后妊娠合并糖尿病有增加开展糖尿病筛查后妊娠合并糖尿病有增加开展糖尿病筛查后妊娠合并糖尿病有增加开展糖尿病筛查后妊娠合并糖尿病有增加 我院我院我院我院97.10-99.997.10-99.9GDMGDM发生率发生率发生率发生率3.82%3.82%第28页/共98页2023/2/17五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查-1 糖尿病的筛查糖尿病的筛查糖尿病的筛查糖尿病的筛查1 1、筛

21、查意义：、筛查意义：、筛查意义：、筛查意义：孕孕孕孕妇妇妇妇糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病中中中中，90%90%为为GDMGDM，所所所所以以以以对对对对孕孕孕孕妇妇妇妇筛筛筛筛查很重要。查很重要。查很重要。查很重要。我我我我院院院院近近近近2 2年年年年筛筛筛筛查查查查19351935例例例例,50,50克克克克 1 1小小小小时时时时筛筛筛筛查查查查阳阳阳阳性性性性孕孕孕孕妇妇妇妇569569例例例例,占占占占29.41%29.41%，其其其其中中中中GDM74GDM74例例例例，GDMGDM占占占占3.82%3.82%;IGT61IGT61例占例占例占例占3.15%3.15%。文献报道文献报道

22、文献报道文献报道GDM20GDM20年后年后年后年后50%50%发展为显性发展为显性发展为显性发展为显性DMDM 第29页/共98页2023/2/17五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查-2 2 2、筛查重点：、筛查重点：、筛查重点：、筛查重点：DMDM家家家家族族族族史史史史、畸畸畸畸形形形形儿儿儿儿史史史史、多多多多次次次次流流流流、早早早早产产产产史史史史、不不不不明明明明原原原原因因因因死死死死胎胎胎胎、肥肥肥肥胖胖胖胖、羊羊羊羊水水水水过过过过多多多多、巨巨巨巨大大大大儿儿儿儿史史史史、血血血血糖糖糖糖高高高高、霉霉霉霉阴阴阴阴炎炎炎炎、尿糖高、过去尿糖高、过去尿糖高、过去尿

23、糖高、过去GDMGDM。第30页/共98页2023/2/17五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查-33 3、筛查方法：、筛查方法：、筛查方法：、筛查方法：妊娠妊娠妊娠妊娠24-2824-28周，不空腹，服糖周，不空腹，服糖周，不空腹，服糖周，不空腹，服糖5050克，克，克，克，1 1小时抽血，如血糖小时抽血，如血糖小时抽血，如血糖小时抽血，如血糖140140mg/dlmg/dl（也有用也有用也有用也有用 130130mg/dlmg/dl），），），），做做做做100100克克克克OGTTOGTT。我院目前采用妊娠我院目前采用妊娠我院目前采用妊娠我院目前采用妊娠24-2824-28周，前

24、日周，前日周，前日周，前日1010PmPm后空腹次晨服糖后空腹次晨服糖后空腹次晨服糖后空腹次晨服糖5050克，冲水克，冲水克，冲水克，冲水250250mlml，5 5分钟内饮完，自开始喝计时，分钟内饮完，自开始喝计时，分钟内饮完，自开始喝计时，分钟内饮完，自开始喝计时，1 1小时抽血，如小时抽血，如小时抽血，如小时抽血，如 140140mg/dlmg/dl为异常，再做为异常，再做为异常，再做为异常，再做100100克克克克OGTTOGTT。第31页/共98页2023/2/17五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查-44 4、注意事项：、注意事项：、注意事项：、注意事项：5050克筛查如克

25、筛查如克筛查如克筛查如 140140mg/dlmg/dl，做做做做100100克克克克OGTTOGTT 5050克克克克筛筛筛筛查查查查如如如如 200200mg/dlmg/dl（190190），先先先先行行行行空空空空腹血糖检查，腹血糖检查，腹血糖检查，腹血糖检查，(1)(1)空腹空腹空腹空腹 105105mg/dlmg/dl，做做做做100100克克克克OGTTOGTT(2)(2)空腹空腹空腹空腹 105105mg/dlmg/dl，做空腹和餐后做空腹和餐后做空腹和餐后做空腹和餐后2 2小时血小时血小时血小时血糖，糖，糖，糖，确定为确定为确定为确定为A1A1或或或或A2A2(3)(3)空空空

26、空腹腹腹腹 140140mg/dlmg/dl，诊诊诊诊断断断断GDM,GDM,有有有有可可可可能能能能是是是是妊妊妊妊娠期发现娠期发现娠期发现娠期发现DM.DM.第32页/共98页2023/2/17五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查-5 妊娠期糖尿病诊断妊娠期糖尿病诊断:100100克克克克OGTTOGTT：3 3天天天天 不不不不 限限限限 食食食食，空空空空 腹腹腹腹 812812小小小小 时时时时，抽抽抽抽 血血血血 后后后后 服服服服 糖糖糖糖100100克，于克，于克，于克，于1 1；2 2；3 3小时再抽血小时再抽血小时再抽血小时再抽血3 3次次次次WHO1980WHO1

27、980，OsullivanOsullivan 标标标标准准准准（19791979美美美美国国国国国国国国家数据组，家数据组，家数据组，家数据组，19941994妇产学会推荐应用）妇产学会推荐应用）妇产学会推荐应用）妇产学会推荐应用）4 4项中其中任何两项项中其中任何两项项中其中任何两项项中其中任何两项 该值，诊为该值，诊为该值，诊为该值，诊为GDMGDM*妊妊妊妊娠娠娠娠24-2824-28周周周周，即即即即使使使使100100克克克克OGTTOGTT正正正正常常常常，有有有有明明明明显显显显危危危危险因素，险因素，险因素，险因素，32343234周后重复周后重复周后重复周后重复100100克

28、克克克OGTTOGTT。空腹空腹空腹空腹1 1小时小时小时小时2 2小时小时小时小时3 3小时小时小时小时105 105 mg/dlmg/dl190 190 mg/dlmg/dl165 165 mg/dlmg/dl145 145 mg/dlmg/dl第33页/共98页2023/2/17五、孕产妇糖尿病的检查五、孕产妇糖尿病的检查-6 75克克 OGTT产后随诊产后随诊 目的目的目的目的:100:100克克克克OGTTOGTT一次异常和一次异常和一次异常和一次异常和GDMGDM孕妇，为确定产后是否有糖尿病孕妇，为确定产后是否有糖尿病孕妇，为确定产后是否有糖尿病孕妇，为确定产后是否有糖尿病.时间：

29、于产后时间：于产后时间：于产后时间：于产后6868周内，或断奶后短期内，做周内，或断奶后短期内，做周内，或断奶后短期内，做周内，或断奶后短期内，做7575克克克克OGTTOGTT(1995(1995美国糖尿病学会建议美国糖尿病学会建议美国糖尿病学会建议美国糖尿病学会建议)方法：空腹口方法：空腹口方法：空腹口方法：空腹口7575克葡萄糖，于克葡萄糖，于克葡萄糖，于克葡萄糖，于0 0，0.5,1,1.50.5,1,1.5,2,2小时小时小时小时,抽血抽血抽血抽血5 5次次次次第34页/共98页2023/2/17WHO标准：标准：1990年糖尿病研讨会推年糖尿病研讨会推荐荐*空腹血糖空腹血糖 140

30、140mg/dlmg/dl（7.87.8）是在是在2 2 次偶然检查时发现即可确定诊断次偶然检查时发现即可确定诊断DMDM换算系数为换算系数为0.056 100.056 10mg/dl=0.56mmol/l 1mmol=18mgmg/dl=0.56mmol/l 1mmol=18mg 正常正常正常正常 IGTIGT DMDM 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 115115 115115 140*140*1/2,1,11/21/2,1,11/2h h 全部全部全部全部 200200 1 1项项项项 200200 1 1项项项项 200200 2 2h h 140 140 140-199140-19

31、9 200200 第35页/共98页2023/2/17WHO诊断妊娠糖尿病的标准诊断妊娠糖尿病的标准口服口服7575克葡萄糖克葡萄糖 空腹空腹 140 140mg/dl(7.8mmol/L)mg/dl(7.8mmol/L)2 2 小时小时 200 200 mg/dl(11.1mmol/L)mg/dl(11.1mmol/L)第36页/共98页2023/2/17六、围产儿发病及死亡六、围产儿发病及死亡1、胎儿缺氧死亡、胎儿缺氧死亡 过去，过去，过去，过去，IDDMIDDM发生死胎约为发生死胎约为发生死胎约为发生死胎约为100300,100300,目前目前目前目前,胎死宫内已经少见。胎死宫内已经少见

32、。胎死宫内已经少见。胎死宫内已经少见。病病病病因因因因：胎胎胎胎儿儿儿儿代代代代谢谢谢谢旺旺旺旺盛盛盛盛-需需需需氧氧氧氧增增增增加加加加,母母母母体体体体供供供供氧氧氧氧不不不不足足足足-胎儿长期慢性缺氧胎儿长期慢性缺氧胎儿长期慢性缺氧胎儿长期慢性缺氧胎死宫内胎死宫内胎死宫内胎死宫内(1)(1)胎胎胎胎儿儿儿儿缺缺缺缺氧氧氧氧髓髓髓髓外外外外造造造造血血血血RBCRBC氧氧氧氧释释释释放放放放 胎胎胎胎儿儿儿儿缺缺缺缺氧氧氧氧(2)(2)母亲血管病变母亲血管病变母亲血管病变母亲血管病变子宫胎盘血流量子宫胎盘血流量子宫胎盘血流量子宫胎盘血流量胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧(3)(3)DMDM

33、母亲酮症酸中毒母亲酮症酸中毒母亲酮症酸中毒母亲酮症酸中毒(低血容量、脱水、低血压、低血容量、脱水、低血压、低血容量、脱水、低血压、低血容量、脱水、低血压、绒毛间隙血流量绒毛间隙血流量绒毛间隙血流量绒毛间隙血流量 )胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧(4)(4)DMDM母亲母亲母亲母亲 PIHPIH，子宫螺旋动脉狭窄和痉挛，子宫螺旋动脉狭窄和痉挛，子宫螺旋动脉狭窄和痉挛，子宫螺旋动脉狭窄和痉挛，绒毛间隙血流量绒毛间隙血流量绒毛间隙血流量绒毛间隙血流量胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧胎儿缺氧(5)(5)母儿高血糖母儿高血糖母儿高血糖母儿高血糖,胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症

34、,代谢旺盛代谢旺盛代谢旺盛代谢旺盛耗耗耗耗氧氧氧氧 监护和防治办法监护和防治办法监护和防治办法监护和防治办法?第37页/共98页2023/2/172、先天畸形、先天畸形-1(1)(1)发发发发生生生生率率率率:DMDM母母母母亲亲亲亲胎胎胎胎儿儿儿儿的的的的大大大大畸畸畸畸形形形形发发发发生生生生率率率率世世世世界界界界公公公公认认认认510%510%(2)(2)妊妊妊妊娠娠娠娠7 7周周周周前前前前,糖糖糖糖酵酵酵酵解解解解 ,低低低低血血血血糖糖糖糖，胚胚胚胚胎胎胎胎发发发发生生生生过过过过程程程程缺缺缺缺乏乏乏乏能能能能量量量量;高高高高血血血血糖糖糖糖引引引引起起起起氧氧氧氧化化化化自

35、自自自由由由由基基基基分分分分子子子子,胚胚胚胚胎胎胎胎毒毒毒毒性性性性.(3)(3)畸形种类：畸形种类：畸形种类：畸形种类：心心心心血血血血管管管管：大大大大血血血血管管管管易易易易位位位位、室室室室缺缺缺缺、房房房房缺缺缺缺、左左左左室室室室发发发发育育育育不不不不全、全、全、全、心脏易位、主动脉异常心脏易位、主动脉异常心脏易位、主动脉异常心脏易位、主动脉异常中枢神经系统：无脑儿、脑膨出、脊膜脊髓膨出、中枢神经系统：无脑儿、脑膨出、脊膜脊髓膨出、中枢神经系统：无脑儿、脑膨出、脊膜脊髓膨出、中枢神经系统：无脑儿、脑膨出、脊膜脊髓膨出、前脑无裂、小头、脊柱裂。前脑无裂、小头、脊柱裂。前脑无裂、

36、小头、脊柱裂。前脑无裂、小头、脊柱裂。泌尿生殖：肾缺如、多囊肾、双输尿管泌尿生殖：肾缺如、多囊肾、双输尿管泌尿生殖：肾缺如、多囊肾、双输尿管泌尿生殖：肾缺如、多囊肾、双输尿管胃肠道：气管食道瘘、肠道闭锁、肛门闭锁胃肠道：气管食道瘘、肠道闭锁、肛门闭锁胃肠道：气管食道瘘、肠道闭锁、肛门闭锁胃肠道：气管食道瘘、肠道闭锁、肛门闭锁第38页/共98页2023/2/172、先天畸形、先天畸形-2(4)(4)孕孕孕孕前前前前高高高高血血血血糖糖糖糖，孕孕孕孕早早早早期期期期HbAHbA1c1c值值值值与与与与胎胎胎胎儿儿儿儿畸畸畸畸形形形形发发发发生生生生率率率率相相相相关关关关,即即即即使使使使 HbA

37、HbA1c1c值正常值正常值正常值正常,也有畸形可能也有畸形可能也有畸形可能也有畸形可能.胎儿畸形监护和防治办法？胎儿畸形监护和防治办法？胎儿畸形监护和防治办法？胎儿畸形监护和防治办法？HBHBHBHBA1CA1CA1CA1C7.5%7.5%7.5%7.5%8.0%8.0%8.0%12%12%12%12%畸形发畸形发畸形发畸形发生率生率生率生率0 0 0 01.6%1.6%1.6%1.6%4.3%4.3%4.3%4.3%7.8%7.8%7.8%7.8%15.8%15.8%15.8%15.8%第39页/共98页2023/2/173、巨大儿、巨大儿-1 发生率发生率发生率发生率：巨大儿标准按：巨大

38、儿标准按：巨大儿标准按：巨大儿标准按40004000或或或或45004500g g，或或或或 当地胎儿生长曲线第九十百分位当地胎儿生长曲线第九十百分位当地胎儿生长曲线第九十百分位当地胎儿生长曲线第九十百分位,IDDMIDDM患者患者患者患者LGALGA发生率发生率发生率发生率40%40%；GDMGDM患者巨大儿发生患者巨大儿发生患者巨大儿发生患者巨大儿发生率率率率50%50%，发生率与血糖控制水平有关。，发生率与血糖控制水平有关。，发生率与血糖控制水平有关。，发生率与血糖控制水平有关。原因原因原因原因:母亲高血糖，胎儿高胰岛素血症。胰母亲高血糖，胎儿高胰岛素血症。胰母亲高血糖，胎儿高胰岛素血症

39、。胰母亲高血糖，胎儿高胰岛素血症。胰岛素和类胰岛素生长因子（岛素和类胰岛素生长因子（岛素和类胰岛素生长因子（岛素和类胰岛素生长因子（IGF-I,IGF-IIIGF-I,IGF-II结结结结构上是类胰岛素原多肽），对细胞分裂和分构上是类胰岛素原多肽），对细胞分裂和分构上是类胰岛素原多肽），对细胞分裂和分构上是类胰岛素原多肽），对细胞分裂和分化有潜在刺激作用。妊娠期母血和生后脐血化有潜在刺激作用。妊娠期母血和生后脐血化有潜在刺激作用。妊娠期母血和生后脐血化有潜在刺激作用。妊娠期母血和生后脐血类胰岛素生长因子测定表明与胎儿和新生儿类胰岛素生长因子测定表明与胎儿和新生儿类胰岛素生长因子测定表明与胎儿和

40、新生儿类胰岛素生长因子测定表明与胎儿和新生儿体重相关。体重相关。体重相关。体重相关。出现巨大儿时间出现巨大儿时间出现巨大儿时间出现巨大儿时间:一般是在一般是在一般是在一般是在3232周以后。周以后。周以后。周以后。第40页/共98页2023/2/173、巨大儿、巨大儿-2巨巨巨巨大大大大儿儿儿儿特特特特点点点点：皮皮皮皮下下下下脂脂脂脂肪肪肪肪厚厚厚厚、肌肌肌肌肉肉肉肉肥肥肥肥大大大大、器器器器官官官官大大大大（肝肝肝肝、脾脾脾脾、心心心心）、肩肩肩肩和和和和躯躯躯躯体体体体大大大大、与与与与头头头头不不不不成成成成比比比比例例例例，容易发生肩难产、产伤。容易发生肩难产、产伤。容易发生肩难产、

41、产伤。容易发生肩难产、产伤。预后预后预后预后:当前肥胖新生儿、日后肥胖儿。当前肥胖新生儿、日后肥胖儿。当前肥胖新生儿、日后肥胖儿。当前肥胖新生儿、日后肥胖儿。我院总结我院总结我院总结我院总结：1997.10-1999.91997.10-1999.9，19351935例初产妇例初产妇例初产妇例初产妇例数例数例数例数巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿百分比百分比百分比百分比5050g g正常：正常：正常：正常：1366382.781366382.785050g g异常异常异常异常:569478.26:569478.26IGT611118.03IGT611118.03GDM741216.22GDM741216

42、.22防治办法防治办法防治办法防治办法?第41页/共98页2023/2/173、巨大儿、巨大儿-36050g,母亲是GDM第42页/共98页2023/2/174、新生儿低血糖、新生儿低血糖 标准标准标准标准：足月儿生后：足月儿生后：足月儿生后：足月儿生后1212小时内，血糖三天前小时内，血糖三天前小时内，血糖三天前小时内，血糖三天前 3030mg/dlmg/dl，三天后三天后三天后三天后 4040mg/dlmg/dl（美国美国美国美国3535mg/dlmg/dl）原因原因原因原因:与母亲妊娠期糖尿病控制有关，与临产时母血糖水平有关。与母亲妊娠期糖尿病控制有关，与临产时母血糖水平有关。与母亲妊娠

43、期糖尿病控制有关，与临产时母血糖水平有关。与母亲妊娠期糖尿病控制有关，与临产时母血糖水平有关。表现表现表现表现:心率快、出汗、发抖、觅食心率快、出汗、发抖、觅食心率快、出汗、发抖、觅食心率快、出汗、发抖、觅食 防治办法防治办法防治办法防治办法?第43页/共98页2023/2/175、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿呼吸窘迫综合征(糖皮质激素促进糖皮质激素促进糖皮质激素促进糖皮质激素促进肺细胞因子肺细胞因子肺细胞因子肺细胞因子)肺成纤维细胞受肺细胞因子作用肺成纤维细胞受肺细胞因子作用肺成纤维细胞受肺细胞因子作用肺成纤维细胞受肺细胞因子作用(胰岛素抑制胰岛素抑制胰岛素抑制胰岛素抑制 肺细胞因子肺细胞因

44、子肺细胞因子肺细胞因子)肺肺肺肺II II级细胞级细胞级细胞级细胞合成磷酯类表面活性物质合成磷酯类表面活性物质合成磷酯类表面活性物质合成磷酯类表面活性物质防治办法防治办法防治办法防治办法：控控控控制制制制母母母母亲亲亲亲血血血血糖糖糖糖，监监监监测测测测胎胎胎胎肺肺肺肺成成成成熟熟熟熟，选选选选择择择择分分分分娩娩娩娩时时时时间间间间，发生时给以呼吸支持或肺表面活性物质。发生时给以呼吸支持或肺表面活性物质。发生时给以呼吸支持或肺表面活性物质。发生时给以呼吸支持或肺表面活性物质。第44页/共98页2023/2/176、低血钙和低血镁、低血钙和低血镁 标准标准标准标准：低血钙：血清钙：低血钙：血清

45、钙：低血钙：血清钙：低血钙：血清钙 77mg/dlmg/dl；低血镁：血镁低血镁：血镁低血镁：血镁低血镁：血镁 1.51.5mg/dl,mg/dl,原因原因原因原因；副甲状腺激素合成不足，低血钙，副甲状腺激素合成不足，低血钙，副甲状腺激素合成不足，低血钙，副甲状腺激素合成不足，低血钙，表现表现表现表现：新生儿抽搐。：新生儿抽搐。：新生儿抽搐。：新生儿抽搐。发生发生发生发生：常规控制血糖组低血钙：常规控制血糖组低血钙：常规控制血糖组低血钙：常规控制血糖组低血钙1/31/3，严格控制组，严格控制组，严格控制组，严格控制组18%18%新生儿低血钙。新生儿低血钙。新生儿低血钙。新生儿低血钙。防治办法？

46、防治办法？防治办法？防治办法？第45页/共98页2023/2/177、红细胞增多症和、红细胞增多症和高胆红素血症高胆红素血症 标准标准标准标准：HCTHCT 6570%6570%表现表现表现表现：出生时多血质，青紫，吸氧好：出生时多血质，青紫，吸氧好：出生时多血质，青紫，吸氧好：出生时多血质，青紫，吸氧好，不能离开。黄疸重，早。不能离开。黄疸重，早。不能离开。黄疸重，早。不能离开。黄疸重，早。原因原因原因原因：缺氧缺氧缺氧缺氧红细胞生成素红细胞生成素红细胞生成素红细胞生成素RBCRBC 红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症危害危害危害危害：高胆、青紫、栓塞：高胆、青紫、栓塞：高胆、

47、青紫、栓塞：高胆、青紫、栓塞 监护和防治办法？监护和防治办法？监护和防治办法？监护和防治办法？第46页/共98页2023/2/17七、糖尿病与妊娠的相互影响七、糖尿病与妊娠的相互影响 糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响：不育、流产、早产、妊高征、羊水过多，感染，霉菌：不育、流产、早产、妊高征、羊水过多，感染，霉菌：不育、流产、早产、妊高征、羊水过多，感染，霉菌：不育、流产、早产、妊高征、羊水过多，感染，霉菌性阴道炎，泌尿系统感染以及性阴道炎，泌尿系统感染以及性阴道炎，泌尿系统感染以及性阴道炎，泌尿系统感染以及 围产儿的各种问题：畸形儿、死胎、死产、新生儿发

48、病（巨大损伤）及死亡围产儿的各种问题：畸形儿、死胎、死产、新生儿发病（巨大损伤）及死亡围产儿的各种问题：畸形儿、死胎、死产、新生儿发病（巨大损伤）及死亡围产儿的各种问题：畸形儿、死胎、死产、新生儿发病（巨大损伤）及死亡 妊娠对糖尿病妊娠对糖尿病妊娠对糖尿病妊娠对糖尿病影响包括：肾；眼底；神经；血管影响包括：肾；眼底；神经；血管影响包括：肾；眼底；神经；血管影响包括：肾；眼底；神经；血管;DKA.DKA.第47页/共98页2023/2/171993瑞典瑞典Hanson 报道报道491例例 I 型糖尿病型糖尿病孕妇孕妇与瑞典国家数据与瑞典国家数据279000比较比较 因因因因 素素素素%I I型糖

49、尿型糖尿型糖尿型糖尿病病病病N=491N=491瑞典国家数瑞典国家数瑞典国家数瑞典国家数据据据据n=279000n=279000P P值值值值先兆子痫先兆子痫先兆子痫先兆子痫21215 50.0010.001早产早产早产早产25256 60.0010.001巨大儿巨大儿巨大儿巨大儿20204 40.0010.001生长迟缓生长迟缓生长迟缓生长迟缓1 13 30.050.05死胎死产死胎死产死胎死产死胎死产2 20.40.40.010.01围产死亡围产死亡围产死亡围产死亡3 30.70.70.0001 300mg/dl NS+RI 4-6u/hBG 300mg/dl NS+RI 4-6u/hBG

50、 300mg/dl NS+RI 4-6u/hBG 300mg/dl NS+RI 4-6u/hBG 200-300mg/dl 5%GS+RI 3-4:1BG 200-300mg/dl 5%GS+RI 3-4:1BG 200-300mg/dl 5%GS+RI 3-4:1BG 200-300mg/dl 5%GS+RI 3-4:1BG 200mg/dl 5%-10%GS 3-5:1 BG 200mg/dl 5%-10%GS 3-5:1 BG 200mg/dl 5%-10%GS 3-5:1 BG 200mg/dl 5%-10%GS 3-5:1 原则：使血糖维持在原则：使血糖维持在原则：使血糖维持在原则：