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1、围手术期患者护理 2017年3月 王帆定义指从确定手术治疗时起，至与这次手术相关的治疗基本结书为止的一段时期，包括手术前、手术中及手术后3个阶段。围手术期护理的目的在手术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件；手术中确保病人安全和手术的顺利实施；手术后帮助病人尽快地恢复生理功能，防止各种并发症和残障，实现早日全面的康复。学习目标1.阐述手术前、后病人护理评估的主要内容并能进行护理评估2.学会提出手术前、后病人常见的护理诊断及医护合作解决的问题3.说出手术前、后病人相应的护理目标4.能够初步拟订护理计划，对手术前、后病人实施基本护理措施.在工作中关心，爱护、尊重病人，
2、有积极的团队意识、协作精神手术前病人的护理手术前期：从病人准备手术至进入手术室这一时期称手术前期手术分类择期手术择期手术：手术时间对治疗效果影响大，有充分时间完善各项术前准备，以减少术后并发症，如腹股沟疝修补术等。限期手术限期手术：手术时间虽然可以选择，但不宜延迟过久，应在尽可能的时间内做好术前准备，如各种恶性肿瘤根治术等。急诊手术急诊手术：对危急生命的疾病，需在最短时间内完善必要的 准备，争分夺秒地进行紧急手术，以挽救病人生命，如：脾破裂等。术前护理 护 理 评 估护理诊断护理措施护理评估（一）健康史 现病史 既往史 具体病史 手术史 用药史 抗凝血药、降压药、利尿药 皮质激素、降血糖药 药
3、物过敏史 青霉素 普鲁卡因 个人史护理评估（二）身心状况 生理状况营养状态体液平衡状况 心血管功能有无感染 呼吸功能重要器官功能 神经系统功能 肾功能 心理状况心理-社会状况 社会状况手术分类1.按照手术的时限性分类 择期手术 外科手术可分为三大类 限期手术 急症手术 大手术按手术范围分类 中手术 小手术 微创手术 护理诊断焦虑焦虑/恐惧恐惧 与下列因素有关：对手术效果的担忧；缺乏对疾病和手术的了解；医院环境及医护人员的形象效应；对医疗费用的担忧睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与疾病影响、睡眠环境的改变、噪声影响有关疼痛疼痛 与所患疾病有关体液不足体液不足 与外科疾病所造成的摄入不足、失血、失液有关
4、营养失调营养失调 低于机体的需要量 与禁食或进食不足、慢性消耗性疾病、持续呕吐、严重腹泻等有关；高于机体需要量与饮食结构不合理，摄入过多、活动量少有关知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病有关知识，缺乏手术前、后配合知识护理目标 心理恐惧消除；手术前睡眠充足；疼痛减轻或缓解；体液不足得到纠正；营养失调得到改善；病人获得有关疾病和手术配合的知识；护理措施1护理诊断护理诊断:焦虑焦虑/恐惧恐惧 与下列因素有关：对手术效果的担忧；缺乏对疾病和手术的了解；医院环境及医护人员的形象效应；对医疗费用的担忧护理目标：焦虑恐惧心理消除；护理措施：1.向病人及家属介绍负责医师及护士、病房环境、同室友及有关规章知识制度，帮助
5、病人尽快适应环境，产生信赖及安全感；2.注意观察病人的情绪反应，鼓励病人诉说自己的心理感受，分析原因，指导病人学会减轻或消除焦虑、恐惧心理的调节方法，如庭音乐、看电视、外出散步、与医护人员或同病室病友谈心等。3.根据病人的4.护士对工作要认真效果评价：患者焦虑/恐惧等心理消除护理措施2睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与疾病影响、睡眠环境的改变、噪声影响有关护理目标：手术前睡眠充足护理措施：保持安静舒适的病房环境，消除引起不良睡眠的原因，在病情允许的情况下，尽量减少病人白天睡眠的时间，适当增加白天活动量，如病人情绪不稳定、失眠，可遵医嘱应用镇静剂。效果评价：患者睡眠型态紊乱得到改善护理措施3护理诊断：
6、疼痛护理诊断：疼痛 与所患疾病有关护理目标：疼痛减轻或缓解；护理措施：为减轻病人对疼痛的敏感性，可协助其去半卧位，以放松腹部肌肉；指导病人适当使用放松技巧：如缓慢有节奏的呼吸或深呼吸，或采取分散注意力的发法；分散注意力的方法:如数数、听音乐等;急腹症者，必要时禁食、胃肠减压、遵医嘱使用镇痛剂、但诊断未明确前禁用镇痛剂，以免掩盖病情。效果评价：患者疼痛减轻护理措施4护理诊断:体液不足体液不足 与外科疾病所造成的摄入不足、失血、失液有关护理目标：体液不足得到纠正护理措施：护理措施5护理诊断：营养失调营养失调 低于机体的需要量 与禁食或进食不足、慢性消耗性疾病、持续呕吐、严重腹泻等有关；高于机体需要
7、量与饮食结构不合理，摄入过多、活动量少有关护理目标：营养失调得到改善护理措施护理措施6护理诊断：知识缺乏 缺乏有关疾病和手术治疗配合的知识护理目标：病人获得有关疾病和手术配合的知识护理措施：向和患者讲解所患疾病的简单知识（以患者能接受的方式方法）及在治疗过程，使其可对手术过程有一更好地理解效果评价：手术前的常规准备呼吸带道准备胃肠道准备排便的练习手术区皮肤的准备其他准备手术日晨护理一、呼吸道准备吸烟病人要求手术前禁烟2周；根据病人的不同部位手术，指导病人学会深呼吸和有效排痰的方法，如胸部手术的病人，训练腹式呼吸：腹部手术者，训练胸式呼吸；对有感染这个遵医嘱使用抗生素及糜蛋白酶、地塞米松等药物进
8、行雾化吸入。二、胃肠准备1.饮食管理：胃肠道手术病人根据手术部位的不同，酌情在手术前1-3日进流质饮食，非胃肠道手术病人，饮食不必限制。但应在手术前6-12小时开始禁食，手术前4小时禁饮，以保证胃的排空，防止在麻醉或手术过程中因呕吐而导致窒息或吸入性肺炎。2.置胃管或洗胃：胃肠道手术病人，手术前常规防置胃管，幽门梗阻病人手术前3日每晚以0.9%氯化钠溶液洗胃，以减轻胃黏膜充血水肿。3.灌肠：手术前晚一般应作肥皂水灌肠，以防止手术中因麻醉使肛门括约肌松弛而排便污染，腹部手术还可防止手术后发生腹胀。如果施行结肠或直肠手术，应于手术前晚及手术日晨星清洁灌肠。4.导泻：结肠或直肠手术的病人手术前1-2
9、日可服缓泻剂，如番泻叶、酚酞或液状石蜡等，可进一步保证肠道的清洁。三、排便联系绝大多数病人不习惯卧床大小便，手术后容易发生尿潴留，因此手术前必须进行床上排便里联系。四、手术区皮肤准备充分清洁手术野皮肤，必要时剃除毛发，便于手术操作，防止手术后切口感染。腹部手术时尤其要注意脐部的清洁。手术前一日协助病人沐浴、洗头、修剪指甲，更换清洁被服等。皮肤准备的范围：1.乳房手术：自锁骨上窝至脐平，前至健侧锁骨中线，后过腋后线，包括患侧上臂，肩及腋窝。2.腹部手术：自乳头连线至耻骨联合，两侧到腋后线，剃净阴毛，清洁肚脐。下腹部及腹股沟区手术还应包括大腿上1/3的皮肤和会阴部。3会阴及肛周手术：外阴部和会阴，
10、臀部、腹股沟部，耻骨联合和大腿上1/3的皮肤，剃除阴毛。4.四肢手术：原则是以切口为中心，上、下各超过20cm。一般要超过远、近端关节或为整个肢体，修建指甲。手术区皮肤准备皮肤准备的方法：1.向病人解释备皮目的、范围；2.关闭门窗，屏风或窗帘遮挡病人；3.暴露备皮部位，使用一次性中单保护床褥4.可用肥皂水/滑石粉/碘伏涂局部，护士双手戴一次性薄膜手套，一手绷紧皮肤，另一手持剃毛刀分区剃净毛发5.仔细检查毛发是否剃净及有无刮破皮肤6.洗净局部皮肤及肥皂液，用清洁纸巾擦干；脐部应以棉签蘸取清洁剂/石蜡油清除污垢，然后用75%乙醇消毒7.备皮完毕，整理用物。妥善安排病人皮肤准备一般主张在手术当日或前
11、一日进行手术前一日护理1.患者心理状态是否良好2.患者生命体征是否平稳3.术前的各项检查回报是否在手术允许范围内4.术前药物试验手术日晨护理1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有血压、体温变化或女病人月经来潮等情况，及时告知手术医师，以确保是否延期手术；2.检查手术野皮肤准备是否符合要求，遵医嘱进行手术日前晚及晨起灌肠或置胃管；3.遵医嘱于手术前半小时给予手术前用药，多为麻醉前用药，手术污染重或手术感染可能性较大者，手术前常预防性使用抗生素；4.妥善保存病人的义齿、发夹、眼睛、手表和首饰等；5.进手术室前嘱病人排空膀胱，下腹部手术、盆腔内手术及手术在4小时以上者（腰麻、全麻）均应安置导尿管、妥善
12、固定；6.将手术需要的病例，x线摄片，手术中特殊用药等，随病人一起带入手术室；7.务必按床号、姓名、性别年龄等将病人向手术室工作人员交代清楚。随后按麻醉于手术要求，准备好手术后床单位及监护，抢救等设备。急诊手术术前护理密切观察病情变化大出血患者，一边抗休克一边手术。迅速做好定血型、配血、备皮、药物过敏试验等准备。禁忌灌肠，不用泻药，不做复杂检查和特殊检查。做好解释，稳定情绪。医护人员密切配合，工作迅速、准确健康指导1.告诉病人及家属，保证稳定的情绪、充足的睡眠及合理的饮食可提高手术耐受力，并督促执行。介绍手术前准备的意义，如饮食、戒烟、备皮、备血、灌肠等。讲解手术后可能留置的引流管、氧气管、胃
13、常减压观的目的，常见手术的手术后不适及并发症的预防。简单介绍手术书环境、手术过程及手术中配合有关知识2.指导病人 做适应手术后变化的锻炼，减少手术后并发症的发生：如床上排便排尿的适应性练习等。病例陈雪 女 22岁 主诉 右手瘢痕挛缩功能障碍15年 护理评估现病史现病史：15年前，患者不慎被火将右手烧伤，创面愈合后，局部形成瘢痕，并逐渐出现挛缩畸形，致右手中指、小指屈曲畸形，以小指最严重，影响患者的生活学习。今日来我院诊治。门诊以“右手瘢痕挛缩畸形”之诊断收住院治疗，患者一般情况良好。既往史既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病病史，否认药物过敏史和食物过敏史，否认手术史、输血史；预防接种史不详。
14、生长于原籍，否认疫区居留史及疫水接触史，否认毒物及放射线接触史。个人史个人史：出生并长期居住在出生地；无烟酒嗜好；否认性病、冶游史。家族史家族史：父母均体健。否认家族性遗传病史。月经史：月经史：13（3-5/28-30）2017-2-28护理评估专科检查：专科检查：右手伸展位可见，中指掌侧有一条索状瘢痕牵拉，中指部分伸展功能受限，小指掌侧局部瘢痕较厚，形成牵拉，右小指完全屈曲畸形，小指近、远节关节功能严重障碍，余手指功能良好。入院诊断 右手瘢痕挛缩畸形手术拟定于2017-03-0708:20am在臂丛加局部麻醉下行右手瘢痕松解皮瓣、植皮修复术。护理诊断焦虑焦虑/恐惧恐惧 与下列因素有关：对手术
15、效果的担忧；缺乏对疾病和手术的了解；医院环境及医护人员的形象效应；对医疗费用的担忧护理目标：患者焦虑恐惧心理消除护理措施：1.向患者护理措施饮食：暂禁饮食饮食：暂禁饮食体位：体位：抬高，局部制动，保持功能位抬高，局部制动，保持功能位病情观察病情观察 :观察患肢末梢感觉、运动、颜色、足背动脉观察患肢末梢感觉、运动、颜色、足背动脉及患肢肿胀情况。及患肢肿胀情况。疼痛护理疼痛护理 ：给予心里护理：给予心里护理术前准备：术前准备：常规术前准备常规术前准备 手术区域上下手术区域上下15cm15cm备皮备皮留置导尿留置导尿抗生素皮试：头孢呋辛钠（抗生素皮试：头孢呋辛钠（-）破伤风抗毒素皮试（破伤风抗毒素皮
16、试（-）术前给予留置针术前给予留置针术前各项检查均正常术前各项检查均正常术前护理文书书写患者以“*”之主诉收入院，于*:*。*病区。患者神志*，精神*，诉*。遵医嘱给予*科*护理，协助其完善术前各项检查，择期手术。患者神志*，精神*，拟定于*：*在*下行“*”术前各项检查回报*，皮试（），术区备皮，向其宣教禁饮食及注意事项。患者神志清，精神可，未诉特殊不适，术前晨间清洁灌肠、导尿。做头孢他啶皮试显示阴性。现静滴0.9%氯化钠注射液加头孢他啶2g。遵医嘱术前30min肌肉注射地西泮10mg、硫酸阿托品0.5mg。术前准备已完善。待接入手术室。手术后护理记录单书写患者于*：*在*麻醉下行“*”手术
17、顺利，于*:*安返病房，神志*，精神*。遵医嘱给予*，头*，心电监护。低流量氧气吸入，禁饮食，术后带回一路液体，为*溶液约*ml，液体顺利输入，观伤口敷料*，。尿管引流管*，尿液颜色，静脉给予*等对症治疗。患者神志清，精神可，遵医嘱给予拔除尿管，拔管顺利，尿道口无出血。指导患者每日饮水2000ml以上，预防尿路感染。患者于*自解小便*ml，观尿色*，未诉*，*，*等不适。手术后护理手术完毕病人回病房至基本康复出院（与手术有关的治疗基本结束）这一时期的护理，称作手术后护理重点：密切观察病情，尽可能的减轻病人的痛苦和不适，纠正由于手术创伤所造成的生理紊乱，预防手术后并发症的发生做进病人尽快全面康复
18、术后护理 护 理 评 估护理诊断护理措施护理评估（一）手术情况 手术类型、术中出血、补液、输血量、尿量、用药情况；引流管安置的部位、名称及作用；判断手术损伤大小以及对机体功能的影响（二）身体状况 1.麻醉恢复情况 2.呼吸 3.循环 4.体温 5.疼痛 6.排便情况 7.切口情况 8.引流管与引流物（标识）（三）心理状态（四）病人及家属是否掌握手术后有关的康复知识护理诊断/问题1.清理呼吸道无效 与痰液粘稠、切口疼痛不能有效咳嗽有关2.疼痛 与所患疾病、手术创伤、手术后并发症等因素有关3.体液不足 与手术中出血、手术后禁食、呕吐、引流等因素有关4.营养失调：低于机体需要量5.活动无耐力 与手术创伤。切口疼痛、体质虚弱有关6.潜在并发症：手术后内出血、切口感染或裂开、肺不张与肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓形成等其他常见护理诊断可能有焦虑、自我形象紊乱、知识缺乏、体温过高（过低）、排尿异常、躯体活动障碍等护理目标病人能有效清理呼吸道，保持呼吸道通畅