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1、第第6章章 心血管系统心血管系统温州医科大学核医学教研室温州医科大学核医学教研室温州医科大学核医学教研室温州医科大学核医学教研室 王玲王玲王玲王玲心血管系统疾病的常规检查方法有.A.冠脉造影为“金标准”，但为创伤性，狭窄50以上为阳性，费用较昂贵。B.心电图：对冠心病诊断的敏感性和特异性在5070；定位诊断难以精确C.超声心动图：观察心脏大小、室壁运动以及心功能，对瓣膜病变、心肌病变诊断价值较大，对冠心病诊断特异性较差。讲课内容第1节 心肌灌注显像第2节 核素显像对心肌活力的估价第一节 心肌灌注显像一.原理 1.灌注显像剂如201Tl、99mTc-MIBI等单价阳离子被心肌细胞摄取，局部心肌摄
2、取量与心肌的血流成正比负荷试验的原理（生理基础）：1、心脏代偿功能强，并可形成侧支循环；通常正常冠脉血流量储备为静息时的46倍。2、意义：可提高阳性检出率，有利与早期诊断冠心病和评价心功能。Cardiac stress test （负荷心肌显像）（负荷心肌显像）（负荷心肌显像）（负荷心肌显像）三、操作方法（一）显像剂1、201Tl：2-3mCi,单次注射；510min:负荷影像，2-3h：静息影像。2、99mTc标记化合物 （1）99mTc-MIBI：20-25mCi,脂溶性，线粒体摄取，两次注射显像剂（负荷/静息显像），注射后30min脂餐试验，1h后显像。3、正电子发射显像药物 四、采集模
3、式 2.断层显像：探头从右前斜45开始到左后斜45逆时针旋转180，每5.6采集一帧图像，共32帧，或6采集一帧，共30帧。4、负荷心肌显像：运动负荷（1）达预计心率（220-年龄)x 85%（2）运动出现心绞痛（3）心电图ST下移1mm药物负荷 腺苷使小冠状动脉扩张，可使正常冠脉血供增加4-5倍，而病变血管不扩张或很少。潘生丁：0.56mg/Kg,生理盐水稀释到20ml，3min钟注射。出现头晕、胸闷等反应，氨茶碱拮抗。左前降支(LAD)：左室前壁、室间 左冠状动脉 隔前2/3、心尖 回旋支(LCX)：左室侧壁右冠状动脉(RCA)：右室、心房、左室下壁、室间隔后1/31.心肌节段与冠状动脉供
4、血的关系四、图像分析3.断层显像短轴：是垂直于心脏长轴从心尖向心底的依次断层影像，第一帧图像为心尖，最后一帧为心底部，影像呈环状；水平长轴：是平行于心脏长轴由膈面向上的断层影像，能较好的显示间壁、侧壁和心尖；垂直长轴：由室间隔向左侧壁的依次断层影像，可显示前壁、下壁、后壁和心尖。*左心室心肌的各断面影像，除心尖区和左心室基底部显像剂分布稍稀疏外，其余各壁分布均匀，边缘整齐。心肌断层方向及图像示意图3.放射性减低的诊断标准两个不同轴向影像上相应节段连续两层或两层以上出现的异常放射性减低或缺损（二）异常图像1）可逆性缺损：心肌缺血2）不可逆性缺损：心肌梗死3）混合型：心肌缺血伴有心肌梗死4）反向再
5、分布：5）花斑型：病毒性心肌炎（三）心肌灌注影像的定量分析3.极坐标靶心图的生成及意义：生成：短轴断层，意义：根据静态/负荷靶心图的比较，显示血流异常的部位、范围与程度。正常心肌断层影像与靶心图正常心肌断层影像与靶心图正常正常 normal心肌缺血心肌缺血 myocardial ischemia正常与缺血的靶心图特点临床应用（一）心肌缺血的评价 1、心肌缺血的诊断 2、冠状动脉疾病的危险度分层和预后3、负荷心肌显像对冠心病的预测价值4、协助血运重建治疗病例的选择患者正常健康体检，ECG发现V1-3、AVF导联ST段压低，而无临床症状，怀疑冠心病。ECT两日心肌显像，负荷（S）下见下侧壁明显放射
6、性稀疏，静息（R）时该处可见填充，支持冠心的诊断。冠心病（冠心病（R/SR/S显像：可逆型）显像：可逆型）可逆性缺损提示心肌缺血可逆性缺损提示心肌缺血（箭头所指）（箭头所指）1、急性心肌梗死的诊断 2、急性心肌梗死恢复期危险度评估3、指导溶栓（二）心肌梗死的评价不可逆性缺损提示左室下壁心梗不可逆性缺损提示左室下壁心梗（三）缺血性心脏疾病治疗后的疗效评估（四）微血管性心绞痛（五）心肌病的鉴别诊断：室壁的厚度及心室腔的大小（六）心肌炎的辅助诊断：花斑型缺损 冠状动脉搭桥术前后比较冠状动脉搭桥术前后比较心肌灌注显像评价疗效肥厚型心肌病肥厚型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病如何鉴别不同的心肌病？缺血性心
7、肌病缺血性心肌病第第2节节 核素显像对心肌活力的估价核素显像对心肌活力的估价 心肌代谢显像的意义：评价心肌存活 心肌灌注显像评价心肌活力的局限性：梗死部位的心肌是否为存活心肌 心肌冬眠：缺血导致功能降低，恢复血供后，心功能立即恢复正常。顿抑心肌：血流恢复一段时间后，心功能才恢复正常一、心肌葡萄糖代谢显像原理：显像剂：18F-FDGFDG-在己糖激酶作用下-FDG-6-PO4-不进一步代谢（糖原合成、糖酵解、去磷酸化），停留在心肌细胞-摄取量的多少，与心肌细胞活力相关。心肌代谢的特点空腹时，胰岛素水平下降葡萄糖进入心肌细胞量减少，脂质分解增加，脂肪酸利用增多，心肌能量80来源游离脂肪酸。进食时，
8、血浆胰岛素水平升高，脂质分解抑制，脂肪酸水平下降，葡萄糖成为心肌主要能量来源。显像方法葡萄糖负荷法：口服葡萄糖50g3.心肌存活诊断标准 1.灌注-代谢不匹配 心肌灌注显像呈稀疏/缺损，代谢显像相应节段正常或相对增加,提示心肌成活 2.灌注-代谢匹配 心肌灌注显像呈稀疏/缺损，代谢显像相应节段摄取减低,提示心肌不存活核素显像对心肌活力估价的临床价值核素显像对心肌活力估价的临床价值 PET PET心肌葡萄糖代谢显像是目前最准确的方法，心肌葡萄糖代谢显像是目前最准确的方法，称为称为“金标准金标准”或判断心肌存活的最后仲裁者。或判断心肌存活的最后仲裁者。患者男性，患者男性，7878岁，广泛前壁心梗后，冠脉造影示岁，广泛前壁心梗后，冠脉造影示 LADLAD开口处开口处99%99%狭窄，狭窄，PETPET显像见前壁及心尖部有显像见前壁及心尖部有FDGFDG减低，但仍有放射性存在，提示心肌活力仍存在。减低，但仍有放射性存在，提示心肌活力仍存在。HSAVLAHLA患者男性，患者男性，3636岁，广泛前壁心梗后，岁，广泛前壁心梗后，PETPET显像见前壁和心显像见前壁和心尖尖FDGFDG代谢缺损，提示该处心肌活力缺乏。代谢缺损，提示该处心肌活力缺乏。HSAVLAHLA