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1、临床医生应知应会丽水市中心医院 涂韶松一、首诊负责制首诊医师必须接诊，进行仔细检查及必要的处首诊医师必须接诊，进行仔细检查及必要的处理，如安排会诊、转诊和组织抢救；并做好各理，如安排会诊、转诊和组织抢救；并做好各项纪录，不得推诿或拖延。无亲属陪同的重危项纪录，不得推诿或拖延。无亲属陪同的重危病人，先抢救后办收费手续。病人，先抢救后办收费手续。二、三级医师查房制度住院医师每日查房住院医师每日查房2次，主治医师每日至少次，主治医师每日至少1次，新入院病人次，新入院病人48小时内必须有主治医师查小时内必须有主治医师查房，主任（副主任）医师每周至少房，主任（副主任）医师每周至少1次。次。住院医师体格检
2、查考核住院医师体格检查考核主治医师基本技能考核主治医师基本技能考核三、医嘱制度和执行流程：1.医嘱下达要正式规范：医嘱的开始和终止，医嘱下达要正式规范：医嘱的开始和终止，必须具体到时分，有执业医师签名。如需必须具体到时分，有执业医师签名。如需更改或撤消时应用红笔填更改或撤消时应用红笔填“取消取消”字样并字样并签名。签名。2.口头医嘱的适用情况：紧急抢救急危重患口头医嘱的适用情况：紧急抢救急危重患者时适用。剧毒、麻醉等药物不能执行口者时适用。剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。头医嘱。3.口头医嘱下达及执行流程：下达口头医嘱口头医嘱下达及执行流程：下达口头医嘱时，医师说出药物名称、剂量、用药途径时
3、，医师说出药物名称、剂量、用药途径二遍，护士复述，得到医师确认无误后使二遍，护士复述，得到医师确认无误后使用并记录。应在用并记录。应在2小时内完成已执行的口小时内完成已执行的口头医嘱的补记。头医嘱的补记。四、病历书写规范与管理制度：1.实习医务人员、试用期医务人员书定的病实习医务人员、试用期医务人员书定的病历，经过本院合法执业的医务人员审阅、历，经过本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。2.上级医务人员修改时，应当注明修改日期，上级医务人员修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚、可辨。修改人员签名，并保持原纪录清楚、可辨。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后应当在抢救结束后6小时内补记。小时内补记。五、疑难、危重病例讨论制度：对疗效不确切和诊治困难的病例应组织讨论，对疗效不确切和诊治困难的病例应组织讨论，对诊断不明和预后不良的疑难危重病人自动对诊断不明和预后不良的疑难危重病人自动出院病例，也应进行讨论，并在病历中规范出院病例，也应进行讨论，并在病历中规范记录。记录。六、死亡病例讨论制度：1.死亡记录即刻完成，若因抢救原因不能完成死亡记录即刻完成，若因抢救原因不能完成的，在死亡后的，在死亡后6小时内据实补记。小时内据实补记。2.死亡后一周内科室要完成死亡病例讨论，讨死亡后一周内科室要完成死亡病例讨
5、论，讨论必须由科主任组织全体同志参加，对病情论必须由科主任组织全体同志参加，对病情、抢救经过以及死亡的原因进行认真分析，、抢救经过以及死亡的原因进行认真分析，从中发现和总结问题，吸取经验教训。从中发现和总结问题，吸取经验教训。七、会诊制度：主治及以上医师负责会诊。急会诊必须在主治及以上医师负责会诊。急会诊必须在10分钟内到达，普通会诊分钟内到达，普通会诊48小时内完成并做记小时内完成并做记好录。外出会诊必须到医务处备案，并将下好录。外出会诊必须到医务处备案，并将下级医院的会诊单带回到医务处。外请会诊必级医院的会诊单带回到医务处。外请会诊必须将会诊医师的执业证书和资格证书复印件须将会诊医师的执业
6、证书和资格证书复印件送医教处备案。送医教处备案。八、查对制度：开医嘱时，应查对医嘱是否符合规范，确开医嘱时，应查对医嘱是否符合规范，确认内、外医嘱及电脑医嘱相符合后方可执认内、外医嘱及电脑医嘱相符合后方可执行，并签全名。保证他人清晰理解。行，并签全名。保证他人清晰理解。服药、注射、输液必须执行三查七对。服药、注射、输液必须执行三查七对。九、医师值班、交接班制度各科室医师在下班前应将危重病员的病情和各科室医师在下班前应将危重病员的病情和注意事项记入值班日志，并做好与值班注意事项记入值班日志，并做好与值班医师的交班工作，危重病人床边交接。医师的交班工作，危重病人床边交接。值班医师每日在下班前到科室
7、，接受各级医值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交班的医疗工作。交接班时，应巡视病室，师交班的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。了解危重病员情况，并做好床前交接。每日晨，值班医师向全科室医师报告以下情况：每日晨，值班医师向全科室医师报告以下情况：（1）危重病人情况。（）危重病人情况。（2）前一天手术病人情）前一天手术病人情况。（况。（3）前一天入院病人情况。（）前一天入院病人情况。（4）值班期）值班期间主要医疗工作：手术、抢救、会诊、危急值间主要医疗工作：手术、抢救、会诊、危急值处理等情况，并记入值班日志。处理等情况，并记入值班日志。值班医师须向经治医师床边
8、交清危重病员情况值班医师须向经治医师床边交清危重病员情况及尚待处理的工作。及尚待处理的工作。十、患者安全十大目标严格执行查对制度；严格执行查对制度；严格执行医嘱；严格执行医嘱；严格执行手术安全核查；严格执行手术安全核查；严格执行手卫严格执行手卫生；生；规范特殊药物管理；规范特殊药物管理；临床临床“危急值危急值”管理；管理；患者意外事件防范管理；患者意外事件防范管理；患者患者压疮防范管理；压疮防范管理；医疗安全（不良）事件报医疗安全（不良）事件报告管理；告管理；鼓励患者参与医疗安全）。鼓励患者参与医疗安全）。十一、病人身份确认制度：医务人员在各种操作时，必须执行查对制度医务人员在各种操作时，必须
9、执行查对制度,至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。以床号作为识别的依据。问患者：问患者：“你叫什你叫什么名字？几岁或几床？或看腕带么名字？几岁或几床？或看腕带”住院患者的唯一标识是住院患者的唯一标识是“住院号住院号”，门诊输，门诊输液室和病区检验使用条形码管理。液室和病区检验使用条形码管理。腕带上病人信息项目：姓名、性别、年龄、腕带上病人信息项目：姓名、性别、年龄、住院号住院号 十二、“危急值”报告制度。接获危急值报告如何处理?1.立即电话通知病区医护人员立即电话通知病区医护人员“危急值危急值”结果，并要求接听者复述结果，双方做好记
10、录结果，并要求接听者复述结果，双方做好记录（包括病人姓名、住院号、床号、危急值、报（包括病人姓名、住院号、床号、危急值、报告人、报告时间、对方接听人等）。医技科室告人、报告时间、对方接听人等）。医技科室（B超、心电图、放射科）发现危急值时，超、心电图、放射科）发现危急值时，病病人暂留医技科室，必要时应急处理，同时立即人暂留医技科室，必要时应急处理，同时立即通知相关科室派人到现场处理并将病人安全接通知相关科室派人到现场处理并将病人安全接回。回。2.医护人员接获医护人员接获“危急值危急值”结果后，立即向经结果后，立即向经治医生报告。必要时报告上级医生或科主任，治医生报告。必要时报告上级医生或科主任
11、，并结合临床情况采取相应措施。并结合临床情况采取相应措施。3.医护人员接获放射、医护人员接获放射、B超、心电图报告的危急超、心电图报告的危急值，除上述处理外，还需将派人将病人安全值，除上述处理外，还需将派人将病人安全接回病房。接回病房。4.经治医生需经治医生需6小时内在病程录中记录小时内在病程录中记录“危急危急值值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。落实并做好相应记录。5.如果临床对该如果临床对该“危急值危急值”有疑问或怀疑标本有疑问或怀疑标本采集有问题，应立即与检验科联系或重新采采集有问题，应立即与检验科联系或重新采集标本复查。集标本复查
12、。医院检验科有无和临床进行沟通和反馈？检验科内审组质量管理小组每个季度检验科内审组质量管理小组每个季度到病区和临床医生、护士沟通，征求到病区和临床医生、护士沟通，征求意见。意见。十三、诊疗知情同意制度：知情同意包含哪些内容？1.72小时谈话制度：非手术病人入院小时谈话制度：非手术病人入院72小时内完成，小时内完成，转科病人转入转科病人转入72小时内、手术病人入院或转入小时内、手术病人入院或转入5天以后手术也要天以后手术也要72小时谈话。小时谈话。2.术前、术中、术后谈话制度。术前、术中、术后谈话制度。3.特殊检查、治疗知情同意制度。例如各种内窥镜特殊检查、治疗知情同意制度。例如各种内窥镜检查、
13、各种有创检查、输血、血制品、化疗、放检查、各种有创检查、输血、血制品、化疗、放疗、疗、200元耗材等。元耗材等。4.履行告知义务必须由患者的经治医师或进行相关履行告知义务必须由患者的经治医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。病历中记录。5.在履行手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊在履行手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应有主治医师及以上人员负责。应有主治医师及以上人员负责。6.
14、侵权责任法侵权责任法规定：规定：“因抢救生命垂危的因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。十四、知情同意流程一般是先根据患方的十四、知情同意流程一般是先根据患方的要求确定知情同意的对象，再将病情、预后、要求确定知情同意的对象，再将病情、预后、治疗的风险、诊治方案的选择、手术的并发治疗的风险、诊治方案的选择、手术的并发症、注意事项等内容以通俗易懂的话语告知症、注意事项等内容以通俗易懂的话语告知患
15、方，使其完全理解后作出对诊疗的决定并患方，使其完全理解后作出对诊疗的决定并签名。单独进行谈话以保护患者隐私权。签名。单独进行谈话以保护患者隐私权。如何进行知情同意谈话？十五、手术审批及分级管理制度毁损性手术、疑难危重病人手术以及新开展毁损性手术、疑难危重病人手术以及新开展的手术，科室应先进行手术前讨论，填写重的手术，科室应先进行手术前讨论，填写重大、疑难手术审批单，由科主任签署意见，大、疑难手术审批单，由科主任签署意见，报医教处和分管副院长审批。报医教处和分管副院长审批。分级管理制度：医院对各级医师开展不同级分级管理制度：医院对各级医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审别的手术进
16、行限定，并对其专业能力进行审核、评估后授予相应的手术权限。核、评估后授予相应的手术权限。十六、围手术期管理制度1.术前管理：术前查房、术前讨论、术前准术前管理：术前查房、术前讨论、术前准备（包括输血前常规）、术前小结、手术备（包括输血前常规）、术前小结、手术审批、主刀医师亲自与病人或家属术前谈审批、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话、麻醉会诊及准备、病人身份标识与核话、麻醉会诊及准备、病人身份标识与核对等。对等。2.术中管理：手术安全核查、执行各项医疗术中管理：手术安全核查、执行各项医疗技术操作常规、术式改变时术中谈话、麻技术操作常规、术式改变时术中谈话、麻醉监护与管理、器械敷料清点核对、术中醉
17、监护与管理、器械敷料清点核对、术中切除的病理标本处理。切除的病理标本处理。3.术后管理：病人复苏与转送管理、手术记术后管理：病人复苏与转送管理、手术记录、术后医嘱、术后监护护理等。录、术后医嘱、术后监护护理等。十七、手术前讨论制度：1.手术前讨论由科主任或正（副）主任医师主手术前讨论由科主任或正（副）主任医师主持，讨论时手术者必须参加，并在手术前一持，讨论时手术者必须参加，并在手术前一天完成。天完成。2.讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术中、术后可能出现的意外、并发术方案、术中、术后可能出现的意外、并发症及防范措施等。经治医师在病历上应记录症
18、及防范措施等。经治医师在病历上应记录讨论日期、参加讨论者的姓名、专业技术职讨论日期、参加讨论者的姓名、专业技术职务、发言人具体意见、讨论结果以及记录者务、发言人具体意见、讨论结果以及记录者的签名。的签名。十八、手术方案的制定和手术前准备。如何进行术前准备工作？1.对手术患者进行术前评估，内容包括病史、对手术患者进行术前评估，内容包括病史、体格检查、影像与实验室资料等。体格检查、影像与实验室资料等。2.对病情较重，预计手术风险分级对病情较重，预计手术风险分级2级或手级或手术难度较大手术术前必须进行术前讨论。术难度较大手术术前必须进行术前讨论。3.根据病情评估结果与术前讨论制定手术方根据病情评估结
19、果与术前讨论制定手术方案。案。4.手术方案记录在病历中，内容包括术前诊手术方案记录在病历中，内容包括术前诊断、拟施行的手术名称、术中、术后可能断、拟施行的手术名称、术中、术后可能出现的问题与对策等。出现的问题与对策等。5.手术方案应明确是否分次完成手术并记录手术方案应明确是否分次完成手术并记录在病历中。在病历中。6.根据手术方案进行手术前准备。根据手术方案进行手术前准备。7.由手术医师在手术前对手术部位进行标记。由手术医师在手术前对手术部位进行标记。十九、手术安全核查制度、手术风险评估制度进手术室前，对涉及有双侧、多重结构（手进手术室前，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部
20、位（脊柱）指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，手术医生（主刀或一助）负责患的手术时，手术医生（主刀或一助）负责患者手术部位的标记，标记采用画圈。者手术部位的标记，标记采用画圈。手术安全核查工作流程手术安全核查工作流程麻醉开始前（手术医师主持，三方记录、签字）：麻醉开始前（手术医师主持，三方记录、签字）：巡回护士：核对患者身份，有无过敏史？什么巡回护士：核对患者身份，有无过敏史？什么手术？部位？设备、器械准备情况。手术？部位？设备、器械准备情况。手术医师：影像学资料；诊断；手术方式；知手术医师：影像学资料；诊断；手术方式；知情同意；皮肤、手术野完整；手术标示；备血；情同意；皮肤、手
21、术野完整；手术标示；备血；感染性疾病；有无植入物感染性疾病；有无植入物。麻醉医师：今天做某某麻醉；静脉通路完成否；麻醉医师：今天做某某麻醉；静脉通路完成否；麻醉设备安全检查完成否。麻醉设备安全检查完成否。手术开始前（手术医师主持，麻醉医师记录、手术开始前（手术医师主持，麻醉医师记录、签字）：签字）：麻醉医师：核对患者身份；在某某麻醉下行某麻醉医师：核对患者身份；在某某麻醉下行某某手术，手术部位；确认风险预警，术中注意某手术，手术部位；确认风险预警，术中注意事项。事项。手术医师：展示手术标记，估计手术时间，失手术医师：展示手术标记，估计手术时间，失血量，术中注意事项，比如失血量和生命体征。血量，
22、术中注意事项，比如失血量和生命体征。器械护士：手术物品准备情况（物品灭菌合格，器械护士：手术物品准备情况（物品灭菌合格，设备器械正常，术中药品）设备器械正常，术中药品）离开手术室前（手术医师主持，三方记录、签离开手术室前（手术医师主持，三方记录、签字）：字）：手术护士：巡回护士负责物品清点；完成手手术护士：巡回护士负责物品清点；完成手术清点记录；核对患者身份；核对病理标本；术清点记录；核对患者身份；核对病理标本；检查皮肤完整性；通知麻醉恢复室检查皮肤完整性；通知麻醉恢复室/病区。病区。手术医师：患者某某今日行某某手术；放置了手术医师：患者某某今日行某某手术；放置了某引流管；确认病理标本。某引流
23、管；确认病理标本。麻醉医师：静脉通路、气管插管情况；建议送麻醉医师：静脉通路、气管插管情况；建议送麻醉恢复室麻醉恢复室/病房。病房。风险评估制度工作流程风险评估制度工作流程第一步：麻醉开始前第一步：麻醉开始前主刀或一助手术医师：主刀或一助手术医师：对手术切口清洁程度的评估并签名。麻醉医对手术切口清洁程度的评估并签名。麻醉医师：对麻醉分级的评估并签名。师：对麻醉分级的评估并签名。第二步：离开手术室前第二步：离开手术室前手术护士：填写手手术护士：填写手术时间、实施手术名称并签名。术时间、实施手术名称并签名。二十、转诊、转科制度及转科流程1.转科需经转入科室会诊同意，经主治医师批准转科需经转入科室会
24、诊同意，经主治医师批准后由经治医师开转科医嘱、写好转出记录。后由经治医师开转科医嘱、写好转出记录。2.重危病人转科、关键科室之间转科（急诊、病重危病人转科、关键科室之间转科（急诊、病房、手术室、房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间转科）、产房、新生儿室之间转科）时必须有医务人员陪送，必须使用时必须有医务人员陪送，必须使用“腕带腕带”作作为识别标示，同时必须有完善的病情与资料交为识别标示，同时必须有完善的病情与资料交接及登记。接及登记。3.转科病人要有完整的转科记录及接科记录，转科病人要有完整的转科记录及接科记录，转院病人有完整的出院记录（需记录转院转转院病人有完整的出院记录（需记录转院转科理
25、由、目的、注意事项及转运途中可能风科理由、目的、注意事项及转运途中可能风险等）。险等）。二十一、急危重症患者的转科、转院1.必须初步处理，病情相对稳定后。必须初步处理，病情相对稳定后。2.经三方同意（转出科室，转入科室经三方同意（转出科室，转入科室/医院，医院，患方同意）必要时签知情同意书。患方同意）必要时签知情同意书。3.由医务人员陪护至转入科室或医院，床边由医务人员陪护至转入科室或医院，床边交接患者的病情及相关资料，做好记录并交接患者的病情及相关资料，做好记录并签名。签名。二十二、入院制度及流程及出院制度。1.入院许可证上有出入院流程。入院许可证上有出入院流程。2.医生开具入院许可证。（向
26、患方解释住院医生开具入院许可证。（向患方解释住院理由、治疗计划、预期结果、估计费用等，理由、治疗计划、预期结果、估计费用等，入入ICU患者需特殊交待）。患者需特殊交待）。3.门诊护士联系预约好病区床位，需要时陪门诊护士联系预约好病区床位，需要时陪同到住院处交费，办理相关医保手续，带同到住院处交费，办理相关医保手续，带入病区。入病区。4.对于急需抢救的患者，开通绿色通道，先对于急需抢救的患者，开通绿色通道，先抢救，后补办手续。抢救，后补办手续。5.医院首先保证急诊、手术预约患者入院。医院首先保证急诊、手术预约患者入院。普通患者入院采取预约制。普通患者入院采取预约制。6.对有入院指征的急诊患者，如
27、患方拒绝，对有入院指征的急诊患者，如患方拒绝，必须病历上记录并由患方签字。必须病历上记录并由患方签字。7.急诊护士护送至病区、交班；必要时医生急诊护士护送至病区、交班；必要时医生陪同。重危、急诊手术患者应先通知病房陪同。重危、急诊手术患者应先通知病房或手术室，并携带必要的抢救器材及物品。或手术室，并携带必要的抢救器材及物品。8.入院后，主诊医师、经治医师和责任护士，入院后，主诊医师、经治医师和责任护士，对急诊手术或危重患者，须事先做好抢救对急诊手术或危重患者，须事先做好抢救准备，并与护送者做好交接班工作。准备，并与护送者做好交接班工作。二十三、出院患者健康教育和随访预 约管理制度及具体措施出院
28、宣教：由经治医生和责任护士进行。出院宣教：由经治医生和责任护士进行。出院病人预约随访：出院病人预约随访：医院设有随访中心。医院设有随访中心。随访方式随访方式:电话随访、电话随访、接受咨询、书信联系等。接受咨询、书信联系等。随访时间：一般随访随访时间：一般随访半年至半年至5年。年。出院病人的复诊预约工作：经管出院病人的复诊预约工作：经管医生通过医生工作站，输入病人姓名、联系电话医生通过医生工作站，输入病人姓名、联系电话、预约医生复诊时间等，随访中心以电话或短信、预约医生复诊时间等，随访中心以电话或短信形式通知，患者按预约时间就诊。形式通知，患者按预约时间就诊。二十四、出院相关制度病人出院如何办理
29、？1.出院计划：主诊医生和责任护士制定出院出院计划：主诊医生和责任护士制定出院计划，必要时让家属参与。计划，必要时让家属参与。2.出院指征：每一个主要的病种均有出院指出院指征：每一个主要的病种均有出院指征。征。3.批准同意：患者出院、转当地医院或转家批准同意：患者出院、转当地医院或转家庭病房继续治疗，需经主治及以上医师或庭病房继续治疗，需经主治及以上医师或科主任批准同意。科主任批准同意。4.准备充分：出院医嘱原则上由经治医生在头一准备充分：出院医嘱原则上由经治医生在头一天或当天上午开出。并为患者准备好以下材料：天或当天上午开出。并为患者准备好以下材料：门诊病历和出院记录；为要求证明的患者提供门
30、诊病历和出院记录；为要求证明的患者提供诊断证明、休息证明陪护证明。诊断证明、休息证明陪护证明。5.出院审核：护士接到出院医嘱（出院许可证）出院审核：护士接到出院医嘱（出院许可证）后，做好复核记录、签名，输入出院标志，并后，做好复核记录、签名，输入出院标志，并交代出院带药的使用方法及注意事项，指导患交代出院带药的使用方法及注意事项，指导患者或家属带出院许可证及预交款收据前往住院者或家属带出院许可证及预交款收据前往住院处办理相关手续。处办理相关手续。6.办理结帐：根据需要提供住院医疗费用汇办理结帐：根据需要提供住院医疗费用汇总明细清单并提供预约时间办理。总明细清单并提供预约时间办理。7.出院指导：
31、经治医生与责任护士提供适合出院指导：经治医生与责任护士提供适合患者病情的出院健康指导，如饮食、休息患者病情的出院健康指导，如饮食、休息等，经治医师根据病人疾病的复诊时间，等，经治医师根据病人疾病的复诊时间，通过病区的医生工作站，帮助患者预约好通过病区的医生工作站，帮助患者预约好复诊时间和专家，并向患者及家属交代。复诊时间和专家，并向患者及家属交代。8.自动出院：病情不宜出院而患方要求自动自动出院：病情不宜出院而患方要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，说服无效应报请科主任造成的不良后果，说服无效应报请科主任批准，由患方签署相关知情文件后
32、办理出批准，由患方签署相关知情文件后办理出院手续。拒绝签名时，病程录中写明情况，院手续。拒绝签名时，病程录中写明情况，请在场的第三方证人签名并留下联系方式。请在场的第三方证人签名并留下联系方式。二十五、医保相关规定1.报销范围的病种规定：以下原因产生的费报销范围的病种规定：以下原因产生的费用基本医疗保险不予报销：参保人员违法用基本医疗保险不予报销：参保人员违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、交通事故、医疗事故和其他人责任致伤等；交通事故、医疗事故和其他人责任致伤等；出国、出境期间；工伤、生育医疗。出国、出境期间；工伤、生育医疗。2.门急诊一次处方量规定：
33、急性病门急诊一次处方量规定：急性病3天量，慢性病天量，慢性病7天量，特殊病种（高血压、冠心病、糖尿病、忧天量，特殊病种（高血压、冠心病、糖尿病、忧郁症）不超过一个月量；每次门诊治疗原则上以郁症）不超过一个月量；每次门诊治疗原则上以一种疾病为主，最高不超三种疾病和一种疾病为主，最高不超三种疾病和5种药品。种药品。出院带药参照上述要求执行，其费用原则上不超出院带药参照上述要求执行，其费用原则上不超过过600元，不得开具与本次住院所患疾病治疗无元，不得开具与本次住院所患疾病治疗无关的药品，不得外带注射用药及医疗检查、治疗。关的药品，不得外带注射用药及医疗检查、治疗。3.告知服务：自费、贵重药品及耗材
34、要告知并有书告知服务：自费、贵重药品及耗材要告知并有书面知情同意书。面知情同意书。二十六、患者权益保护、保护患者的隐私权。1.患者的病情及健康资料，属于个人隐私。患者的病情及健康资料，属于个人隐私。患者住院志上记录了患者的家庭住址、身患者住院志上记录了患者的家庭住址、身份证号、配偶、疾病状况等等，都是患者份证号、配偶、疾病状况等等，都是患者的私密信息。性病、非婚生子、肝病等信的私密信息。性病、非婚生子、肝病等信息也属于患者个人隐私，医疗机构及其医息也属于患者个人隐私，医疗机构及其医务人员都对患者负有保密义务。务人员都对患者负有保密义务。2.侵权责任法侵权责任法规定：规定：“医疗机构及其医务医疗
35、机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任者损害的，应当承担侵权责任”。3.医护人员不得随意泄露患者的疾病信息，不医护人员不得随意泄露患者的疾病信息，不得随意拍摄其病变照片。得随意拍摄其病变照片。4.做好患者床头卡信息的管理，做好患者检做好患者床头卡信息的管理，做好患者检测报告单的管理等。测报告单的管理等。5.不在公共场所讨论病情或进行谈话。不在公共场所讨论病情或进行谈话。6.治疗操作时，拉上窗帘，不过度暴露身体。治疗操作时，拉上窗帘，不过度暴露身
36、体。患者权益保护1.人格尊严和尊重，享有平等医疗权人格尊严和尊重，享有平等医疗权2.知情同意权和选择权知情同意权和选择权3.隐私权隐私权4.医疗决策参与权医疗决策参与权5.申诉权申诉权尊重民族风俗习惯和宗教信仰二十七、医疗安全（不良）事件与隐 患缺陷的主动报告制度。1.不良事件与隐患的定义：不良事件是指任不良事件与隐患的定义：不良事件是指任何因诊疗活动而非患者疾病本身造成或可何因诊疗活动而非患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。能造成患者发生损害的事件。隐患缺陷是指因诊疗活动中所存在的不稳隐患缺陷是指因诊疗活动中所存在的不稳定且有可能影响患者安全的事件，即有可定且有可能影响患者安全的事
37、件，即有可能成为医疗纠纷的事件，由于及时发现错能成为医疗纠纷的事件，由于及时发现错误，未形成事实。误，未形成事实。2.不良事件发生后的处置：采取补救措施，不良事件发生后的处置：采取补救措施，减少或防范不良后果的发生，立即报告上减少或防范不良后果的发生，立即报告上级医师和科主任全力抢救。级医师和科主任全力抢救。3.不良事件报告：不良事件报告：重大不良事件（包括非计划重大不良事件（包括非计划再次手术、严重手术并发症）立即电话报告主再次手术、严重手术并发症）立即电话报告主管责任科室管责任科室（医务处、护理部等）（医务处、护理部等）及分管领及分管领导，医院在导，医院在6小时内报告市卫生局。事件发生小时
38、内报告市卫生局。事件发生人或目击人在人或目击人在12小时内填写不良事件报告表上小时内填写不良事件报告表上报。报。一般不良事件，事件发生人或目击人在一般不良事件，事件发生人或目击人在48小时内填写不良事件报告表上报。非计划性小时内填写不良事件报告表上报。非计划性再次手术、手术并发症再次手术、手术并发症24小时内填写非计划性小时内填写非计划性再次手术报告表上报。再次手术报告表上报。4.不良事件的持续改进：医务处、护理部等职不良事件的持续改进：医务处、护理部等职能处室每月汇总、分析不良事件报告，提出能处室每月汇总、分析不良事件报告，提出并落实整改措施。组织全院医护人员集中学并落实整改措施。组织全院医
39、护人员集中学习，促进医疗质量的持续改进。习，促进医疗质量的持续改进。5.2010年年5月、月、9月医院进行了二次培训学月医院进行了二次培训学习。习。鼓励主动、非处罚性报告不良事件是为鼓励主动、非处罚性报告不良事件是为了分析原因，发现问题，解决问题，避了分析原因，发现问题，解决问题，避免类似事件再次发生。免类似事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，年底会依据统医院鼓励不良事件报告，年底会依据统计数据给报告人奖励。计数据给报告人奖励。二十八、医疗风险防范、控制和追溯 机制（如何确保医疗安全）。1.提高业务水平，加强提高业务水平，加强“三基三基”等培训。等培训。2.依法执业，遵照规章制度依法执业，遵照
40、规章制度,严格执行诊疗严格执行诊疗操作规范及技术规范。操作规范及技术规范。3.严格技术准入：严格执行手术和高风险有严格技术准入：严格执行手术和高风险有创操作准入制度，不开展未经审核批准的创操作准入制度，不开展未经审核批准的医疗技术。医疗技术。4.认真执行手术安全核查、手术风险评估，认真执行手术安全核查、手术风险评估，为手术患者制定适宜的手术方案，定期对为手术患者制定适宜的手术方案，定期对医疗技术进行安全性、有效性和合理应用医疗技术进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并提出持续改进措施。情况的评估，并提出持续改进措施。5.认真执行认真执行首诊负责制度首诊负责制度、疑难病例、疑难病例、术前讨论
41、制度术前讨论制度等医疗核心制度。严格执等医疗核心制度。严格执行查对制度。行查对制度。6.合理使用药物，熟悉药物的适应症和禁忌合理使用药物，熟悉药物的适应症和禁忌症，注意药物配伍禁忌和毒副作用。合理症，注意药物配伍禁忌和毒副作用。合理使用抗生素。严格执行使用抗生素。严格执行“三查七对三查七对”制度。制度。7.严格按照严格按照病历书写基本规范病历书写基本规范的要求进的要求进行书写，严禁伪造、销毁病历。行书写，严禁伪造、销毁病历。8.充分的医患沟通，获得患者的知情同意：对充分的医患沟通，获得患者的知情同意：对于风险大的病种、治疗、手术要反复向患者于风险大的病种、治疗、手术要反复向患者及家属解释可能出
42、现的问题，做到相互理解及家属解释可能出现的问题，做到相互理解并履行签字手续。并履行签字手续。9.积极报告医疗安全（不良）事件，定期分析积极报告医疗安全（不良）事件，定期分析总结，持续改进。总结，持续改进。10.重点病人、重点科室、关键环节加强管理。重点病人、重点科室、关键环节加强管理。医疗风险防范和控制管理方法医疗风险防范和控制管理方法1每季度进行全院医疗安全检查；每季度进行全院医疗安全检查；2 2主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷；主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷；3 3手术不良事件、非计划二次手术手术不良事件、非计划二次手术2424小时内上报小时内上报 医务科；医务科；4 4重大疑难手术
43、术前必须进行讨论和行政谈话。重大疑难手术术前必须进行讨论和行政谈话。5 5。医疗安全实行责任追究制度。医疗安全实行责任追究制度。二十九、医疗技术损害处理预案的主要内 容（医疗纠纷的现场处理）：1.立即消除致害因素。立即消除致害因素。2.迅速采取补救措施。迅速采取补救措施。3.立即如实报告有关领导。首先立即报告上立即如实报告有关领导。首先立即报告上级医师和科主任，重大事件报告医务处、级医师和科主任，重大事件报告医务处、总值班、分管领导，总值班、分管领导，6小时内报告市卫生小时内报告市卫生局。局。4.组织会诊协同抢救。组织会诊协同抢救。5.迅速收集并妥善保管有关原始证据。迅速收集并妥善保管有关原始
44、证据。6.加强沟通，及时反馈。加强沟通，及时反馈。7.全面检查、总结教训。全面检查、总结教训。如果碰到投诉患者，当班医师首先要如果碰到投诉患者，当班医师首先要耐心跟患者或家属进行沟通，对于能够当场耐心跟患者或家属进行沟通，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；必要协调处理的，应当尽量当场协调解决；必要时科主任、护士长协调解决。对于无法当场时科主任、护士长协调解决。对于无法当场协调解决的，科室主任、护士长应当主动引协调解决的，科室主任、护士长应当主动引导投诉人到相应的职能科室。导投诉人到相应的职能科室。具体如下：具体如下：1 1）门诊病人医疗投诉到门办；）门诊病人医疗投诉到门办；2 2）
45、住院病人医疗争议到医务处；）住院病人医疗争议到医务处；3 3）对医疗收费投诉到物价管理科。）对医疗收费投诉到物价管理科。发生医疗投诉的当事科室必须在发生医疗投诉的当事科室必须在2424小时内组小时内组织讨论织讨论,书面材料上报医务处。书面材料上报医务处。发生重大医疗投诉事件，科室主任必须立即发生重大医疗投诉事件，科室主任必须立即向医务处、分管副院长报告，医院必须在向医务处、分管副院长报告，医院必须在6 小时内上报市卫生局。小时内上报市卫生局。20102010年医院组织二次（年医院组织二次（6 6月、月、1010月）全院性法月）全院性法律法规和医疗安全培训。律法规和医疗安全培训。三十、医疗技术临
46、床应用实行分类、分级管理。1.卫生部负责第三类医疗技术的临床应用卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。管理工作。2.省级卫生行政部门负责第二类医疗技术省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。临床应用管理工作。3.医院负责第一类医疗技术的管理。医院负责第一类医疗技术的管理。我院医学伦理委员会在医务处，主要职责：我院医学伦理委员会在医务处，主要职责：1.1.审核医院的各类知情同意书。审核医院的各类知情同意书。2.2.审核各种医疗技术（包括新技术、新项目）审核各种医疗技术（包括新技术、新项目）临床应用。临床应用。3.3.审核各种临床试验的方案。审核各种临床试验的方案。你们如何进行医
47、疗质量管理？PDCA循环管理：循环管理：P（plan）计划、制度、）计划、制度、规范等规范等D（do）实施）实施C（check）检）检查（发现问题）查（发现问题）A（action）处理）处理（解（解决问题）决问题）QCC（品管圈）：鱼骨图、头脑风暴法（品管圈）：鱼骨图、头脑风暴法现有药剂科、检验科、放射科、护理部等现有药剂科、检验科、放射科、护理部等13个科室开展品管圈活动。个科室开展品管圈活动。三十一、有关单病种质量管理你在单病种管理中的职责？1.我院实施的六项单病种：急性心肌梗死、心我院实施的六项单病种：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、髋力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗
48、死、髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术。膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术。2.单病种质量管理组织体系单病种质量管理组织体系3.(1)单病种质量管理委员会；单病种质量管理委员会；(2)单病种单病种质量管理指导评价小组；质量管理指导评价小组；(3)单病种质量管单病种质量管理实施小组；理实施小组；(4)实施小组设立个案管理员；实施小组设立个案管理员；(5)单病种质量管理网络直报员单病种质量管理网络直报员单病种质量管理实施小组：由临床科室科主单病种质量管理实施小组：由临床科室科主任任组长，科室医疗、护理人员和相关科室任任组长，科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。实施小组履行以下职责：的医务
49、人员任成员。实施小组履行以下职责：相关资料的收集、记录和整理；病种选择建相关资料的收集、记录和整理；病种选择建议，协助制定单病种质量管理的文本；提出议，协助制定单病种质量管理的文本；提出文本修订建议；统计数据并上报；参与实施文本修订建议；统计数据并上报；参与实施效果评价与分析。效果评价与分析。实施小组设立个案管理员：由临床科室具有实施小组设立个案管理员：由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责；负责日常联络工作；指导员履行以下职责；负责日常联络工作；指导经治医师；指导诊疗项目的实施；根据实施经治医师；指导诊疗项目的实施；根据实施情
50、况，定期汇总、分析并向实施小组报告。情况，定期汇总、分析并向实施小组报告。三十二、有关临床路径内容我院从我院从2010.1.1开始正式实施临床路径，现开始正式实施临床路径，现为卫生部临床路径试点医院。目前有为卫生部临床路径试点医院。目前有15个病个病区实施急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿区实施急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿等等16个病种。每月共有个病种。每月共有100例左右临床路径例左右临床路径病例。病例。医院于医院于2009.11成立了临床路径技术管理委成立了临床路径技术管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组，制定了相关的制度、计划及实施方