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1、放射治疗+PTCD治疗梗阻性黄疸山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院 宋金龙宋金龙黄疸的分类黄疸是较常见的一组临床症状，根据其病因可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸及先天性非溶血性黄疸。梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。许多肝、胆、胰等部位的良、恶性病变均可引起梗阻性黄疸，根据其梗阻部位又可分为肝外梗阻性黄疸和肝内梗阻性黄疸。梗阻性黄疸的临床表现梗阻性黄疸的病人表现为全身皮肤和巩膜黄染，血胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。一般多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大便呈白陶土色、尿黄等。合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状。同时由于胆汁不能进
2、入十二指肠执行消化功能，患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭，生活质量十分低下。梗阻性黄疸的病因任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生梗阻性黄疸。梗阻性黄疸的病因分两种。一是良性的病因，这是最常见的，另一种是恶性病因，即各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸。梗阻性黄疸的良性病因 胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi syndrome）阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。慢性胰腺炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。胆管因发炎或手术后造成之狭窄。其他：如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。梗阻性黄疸的恶性病因胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）胰脏头
3、部癌华特壶腹癌即十二指肠乳头癌肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管 即所谓的黄疸型肝癌癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。梗阻性黄疸的治疗梗阻性黄疸的治疗可分为病因治疗和对症治疗两部分。病因治疗即针对肿瘤进行治疗,对症治疗主要指采取各种办法解除黄疸,由于大部分恶性阻塞性黄疸患者被发现时多已晚期，多伴有肿瘤较大、低蛋白血症、肝肾功能损害、营养不良等，采取外科手术、放疗、化疗等病因治疗较为困难。梗阻性黄疸的治疗对晚期肿瘤伴中-重度的阻塞性黄疸的患者，先采用有效的胆道引流使黄疸消退，肝功能恢复，全身情况改善，然后再根据肿瘤分期，采取各种针对肿瘤的病因治疗，将有助于减少治疗
4、后并发症，对延长患者生命，提高患者生存质量具有重要意义。内镜逆行胆道造影及支架置入(ERCP)ERCP主要用于检查胰、胆道疾病的检查，并可以进行活检、取石等操作。对于阻塞性黄疸患者，ERCP主要用于造影以了解有无肿瘤及位置和范围，以及做暂时性胆道引流和部分患者内支架置入术。其优点为创伤性小、安全性高，费用相对低。对于阻塞程度尚不重，肝总管以下的梗阻，仅需做短时间胆汁引流较为适合。经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）对于阻塞性黄疸，PTCD是目前最常用的治疗手段之一，具有较广泛适应征，可用于良、恶性阻塞性黄疸，高位或低位阻塞性黄疸以及轻、中、重度的阻塞性黄疸和外科手术后胆道狭窄、阻塞性病变等。尤其对高
5、位左右肝内胆管均有阻塞，重度的阻塞性黄疸，外科手术后，需要作长期胆汁引流（如恶性梗阻性黄疸）更具有优越性。经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）PTCD可以对左、右肝内胆管同时进行引流，其退黄、减压速度快；PTCD可进行内或外引流术，内引流术除减黄外还可避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能。PTCD可同时对肿瘤组织进行活检。经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）PTCD简单、实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可做长期胆汁引流。如梗阻的胆道置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量。同时对无法手术者，结合动脉插管化疗栓塞或内放射治疗。可进一步延长生存期或为行二期手
6、术切除提供机会，目前，该项治疗已成为恶性阻塞性黄疸姑息性疗法的理想选择。PTCD的适应证PTCD的主要适应证是明显的阻塞性黄疸(通常以肝内胆管直径为4,胆红素值170/为标准)和胆道感染症胆道良性狭窄;有阻塞性黄疸表现,病因不明者;恶性肿瘤引起的胆道梗阻,无法进行手术根治者;各种原因引起的胆道梗阻,作为术前引流;手术后阻塞性黄疸复发者;严重胆道感染者。PTCD的禁忌证有明显的出血倾向者;呼吸困难,不能很好屏气配合检查者;腹水贮留使肝脏与腹壁分离者;穿刺路径有占位性病变者。以上均非绝对禁忌证,尤其后两者,有时从左肝管入路是一很好的选择。PTCD的术前准备1 术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检
7、查。2 必要的影像学检查,包括超声、增强扫描、或,以了解胆道梗阻的程度与部位、梗阻的原因以及相关脏器的解剖,尤其增强扫描,对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。3 对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。PTCD入路1、右腋中线89肋间作为进针点，进针点与胸11椎体平面成2035夹角水平刺中胆道的机会最大。2、剑突下入路：进针点选择在剑突下34cm偏左侧23cm向右指向肝门区穿刺。适用于左肝管阻塞和腋中线入路不成功者。PTCD影像引导1、X线透视引导，是目前最常用的方法，以其影像清晰、直观、整体感强、动态观察为优点。2、B超引导：能直观胆道和邻近管道，可直接引导胆管穿
8、刺，缺点为整体观差，对复杂的操作难以完成。PTCD穿刺示意图 PTCD外引流和内外引流示意图 PTCD内外引流图 PTCD内支架 胆道支架释放示意图PTCD内支架置入示意图 PTCD内支架置入 穿刺胆总管梗阻上方造影（肿瘤同时压迫左右胆管）导丝引导穿过梗阻段进入胆总管梗阻部位下段PTCD内支架置入准确定位，置入支架释放支架，支架张开良好，解除了左胆管梗阻PTCD内支架置入左胆管支架通畅，右胆管仍然梗阻导丝引导穿过梗阻段进入胆总管支架内PTCD内支架置入球囊扩张原支架侧壁置入支架，支架张开良好，部分重叠成Y字形PTCD的并发症及处理1、腹腔出血：主要是PTCD过程中肝包膜破损所致。少量出血多能自
9、行停止或应用止血药，大量出血需手术处理。2、逆行感染：发生原因是造影剂注入过量，造成胆道内压骤升使感染的胆汁逆行入血有关，因此术后保持胆汁引流通畅是防止感染的主要措施。3、胆道出血：由于PTCD过程中引起肿瘤表面破溃所致，少数为损伤与胆管相邻的肝动脉或门脉所致。一般多可自行停止，必要时经引流管注入凝血酶止血。4、肝动脉瘤或动-门脉瘘，必要时行肝动脉栓塞治疗 PTCD的不足仅是对症治疗，对肿瘤本身没有治疗作用，随着肿瘤的生长可造成支架堵塞，黄疸复发。文献报道恶性梗阻性黄疸患者放置金属支架后,支架堵塞的概率达20%86%，其中大多数由肿瘤生长通过支架网眼或超过支架边缘引起。因此，在支架置放的同时如
10、何积极控制肿瘤生长成为提高疗效的关键问题。PTCD后常用的抗肿瘤治疗方法1、选择性动脉插管灌注化疗，一般在内支架置入后1-2周内进行，4-6周重复一次。2、体外放疗3、腔内照射（适用于有外引流管者）4、若肿瘤生长阻塞支架，可应用旋切导管切除肿瘤或再置入内支架使其再通。PTCD结合TACE国内学者采用TACE结合PTCD或支架置放的方法治疗恶性梗阻性黄疸，可使患者的生存期得到延长。但引起恶性梗阻性黄疸的胆管癌、淋巴结转移癌、胰腺癌、壶腹癌多为少血供肿瘤，而且由于血供特殊，大部分病例碘油沉积欠佳，因此动脉化疗栓塞对这类肿瘤的作用是有限的。放射治疗联合胆道引流治疗不可切除肝门部胆管癌如果不予治疗，平
11、均生存3个月，单纯胆汁引流可使患者的中位生存期延长为 4-7个月，放射治疗可改善患者生存质量并将生存期延长至 10-16.8 个月。Alden 等报道48 例不能手术切除肝门部胆管癌，24 例接受放疗，其余24 例未接受放疗。放疗组2 年生存率和中位生存期为 30%，12 个月；而未放疗组为 17%和5.5个月，放疗组的疗效显著高于未放疗组。放疗结合胆道引流可以使局部晚期肝门部胆管癌得到更好的症状缓解率、更长的中位生存期以及更低的胆管再梗阻率。放射治疗联合胆道引流治疗目前常用放射治疗方式放射治疗肝门部胆管癌也因其周围重要的脏器 如肝脏、肾脏、脊髓等，而无法进行高剂量照射。近距离放射治疗通过术中
12、或放射介入法将 192Ir 施源管置于肿瘤部位，可获得满意的局部剂量分布，可单独应用也可作为增量手段与外照射相结合。近年来，立体定向放射治疗（刀、伽玛刀）、三维适形放射治疗和调强 也得到越来越多的应用。PTCD结合胆道腔内放射治疗1981年Fletcher等首先报道了3例接受PTCD术的恶性梗阻性黄疸患者采用经引流管置入192Ir进行内照射治疗的方法，运用胆道腔内近距离放射治疗使照射区域局限在肿瘤和胆道系统，可控制肿瘤向胆管腔内生长，从而避免堵塞支架，提高支架安装的疗效。192Ir腔内放射治疗的优势192Ir具有足够的软组织穿透力，质地软可加工成微型源、源强度足够高、半衰期较短、防护容易，是目
13、前腔内放射最常采用的放射源。192Ir放射源体积小，容易接近肿瘤，治疗距离短，,对正常组织影响较小。腔内放射治疗射线的强度与距离的平方成反比，可以使局部瘤灶消退较快，症状缓解，对全身状况影响较小，具有较高的治疗比。PTCD腔内放射治疗的具体方法在DSA下行PTCD 手术并放置胆道支架，于穿刺道留置长鞘或引流管，头端越过原梗阻段远端，作为后装治疗的置源通道。透视监视下从长鞘或引流管送入装有标尺假源的后装施源管，使之通过梗阻段且超出预计照射范围，在所需照射的部位设置驻留点，间隔0.5cm，应用后装治疗计划系统进行放射治疗计划的制定及模拟的剂量计算。装有标尺假源后装施源管放置图照射方法和照射剂量在保
14、证临近肝动脉、门静脉、十二指肠、胰腺等正常组织和器官不出现损伤的情况下，采取分次剂量、时间间隔不同照射方案。剂量参考平面为距源中心 1.0cm 处。梗阻瘤体部位照射剂量 25Gy，每周治疗 1-2 次，分次剂量为500-600cGy/次。PTCD腔内照射治疗 腔内放射结合支架置放治疗效果1997年Leung等采用腔内放射结合支架置放的方法治疗了一组肝外胆管癌的患者，1年生存率达到47%。2001年Bruha等应用上述方法治疗的一组恶性梗阻性黄疸病例，胆管癌患者1年生存率达到47%，壶腹癌患者达到75%，胆囊癌患者达到18%。三维适形放射治疗放疗学者认为：给予胆管肿瘤高剂量(75Gy)照射可延长
15、患者生存期。但单纯外照射一般剂量不能大于50Gy，否则易致胃肠受损乃至穿孔以及肝肾功能受损，导致治疗风险加大。三维适形放疗技术的应用可使照射野及高剂量区与病灶三维形状高度一致，最大限度减少病灶周围正常组织和器官的受照剂量，从而提高了靶区剂量及肿瘤局部控制率，同时也减少了并发症的发生，是晚期胆管癌非常好的治疗方法。PTCD+三维适形放疗由于三维适形放疗可使照射区肿瘤细胞坏死，瘤体缩小，减轻对胆管的压迫和阻塞，一般轻度的阻塞性黄疸通过三维适形放疗可使肿瘤局部控制，黄疸症状可以逐步缓解。对于梗阻时间较长，梗阻较重的黄疸患者，尤其是血清总胆红素250mol/L的阻塞性黄疸患者，由于放射治疗可使肝脏功能
16、受到损害，不宜在黄疸未纠正的情况下进行放疗。必须要先做PTCD进行减黄治疗。在胆红素下降后再行三维适形放疗。三维适形治疗方法定位前空腹或禁食 6h 以上，置患者于真空负压袋内，然后抽真空固定。行螺旋 CT 增强 35mm三期薄层扫描，做皮肤标记点，获得 X，Y，Z 三维坐标，将图像信息传输至TPS工作站，勾画靶区，用6075 的等剂量曲线包绕靶体积，单次剂量47Gy，隔日一次或连续照射，分割8-12次不等，靶区周边总剂量 45-55Gy。PTCD+立体定向放射治疗的效果吴治国等对15例恶性梗阻性黄疸采用PTCD+立体定向适形放射治疗，照射边缘剂量25-35Gy，分5-7次照射。1年生存率80%。另外国内多家研究机构采用立体定向适形放疗技术或伽玛刀立体定向 IMRT 治疗局部晚期胆管癌，其总有效率高达 70.9%-100%，中位生存期 15个月左右，显示立体定向适形放疗技术治疗局部晚期肝门部胆管癌的有效性。结 语对恶性阻塞性黄疸患者，PTCD成功率高，安全性大，并发症少，能达到迅速减黄的目的，但肿瘤未得到控制，延长生存时间有限。通过结合立体定向放射治疗、动脉化疗栓塞等抗肿瘤治疗，使肿瘤得到有效的控制，患者的生存期可明显延长。总之，只有通过多种技术合理的综合序贯治疗，才能延长恶性阻塞性黄疸患者的生存时间，提高其生活质量。谢谢 谢谢！