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1、梗阻性黄疸介入治疗梗阻性黄疸介入治疗有关问题探讨有关问题探讨韩国宏韩国宏第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院胆系梗阻的治疗胆系梗阻的治疗:引流方法引流方法侵入性方法侵入性方法外科手术外科手术内镜内镜(ERCP)经皮肝穿胆管引流经皮肝穿胆管引流(PTBD)(Percutaneous Biliary Drainage)外科手术外科手术Pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure)Roux-en-Y hepaticojejunostomy 死亡率高：死亡率高：15-60%影响因素：影响因素：高位胆肠吻合、肿瘤侵入肝门使左、高位胆肠吻合、肿瘤侵入肝门使左、右
2、肝管不交通右肝管不交通手术切除率低：剖腹探查手术切除率低：剖腹探查90%梗黄者梗黄者不能切除肿瘤不能切除肿瘤内镜治疗内镜治疗可直视十二指肠及其乳头可直视十二指肠及其乳头可行胰管造影可行胰管造影可行内镜下乳头阔约肌切开术可行内镜下乳头阔约肌切开术死亡率底死亡率底ERCP(ERBD)ERCP(ERBD)技术成功率：技术成功率：75-90%(依病变原因和平面依病变原因和平面,及操作者经验及操作者经验)并发症：并发症：4-8%，肝门梗阻单侧引流胆管炎达肝门梗阻单侧引流胆管炎达38%(出血出血,胆管炎胆管炎,胰腺炎胰腺炎,和穿孔和穿孔)死亡率：死亡率：0.3-1.5%优点优点:住院时间短住院时间短,乳头
3、切开乳头切开,不适程度轻不适程度轻.PTBD/PTBS经皮经肝跨过狭窄段的路径短经皮经肝跨过狭窄段的路径短,易于操作易于操作能在肝内胆管树插管操作能在肝内胆管树插管操作 ，选择合适的肝叶，选择合适的肝叶能在各自分离的梗阻胆管系内置入平行或多个引流管或能在各自分离的梗阻胆管系内置入平行或多个引流管或 支架支架,适于肝门梗阻治疗适于肝门梗阻治疗能进入有肠管梗阻或手术病史等解剖关系改变的胆系内能进入有肠管梗阻或手术病史等解剖关系改变的胆系内适应症适应症各种原因引起的胆系梗阻各种原因引起的胆系梗阻外科切除或外科切除或ERCP不成功不成功胃部分切除术后、胃流出道梗阻胃部分切除术后、胃流出道梗阻胆肠吻合术
4、后、或腹腔镜术后损伤胆肠吻合术后、或腹腔镜术后损伤肝门部梗阻肝门部梗阻有与胆系梗阻相关的症状有与胆系梗阻相关的症状:e.g.:e.g.瘙痒瘙痒,胆管炎胆管炎,营养不良营养不良少于两个少于两个引流管引流管或或支架支架可引流肝脏体积的可引流肝脏体积的30%30%以上以上肝内胆管的解剖特点肝内胆管的解剖特点右叶肝段在近肝门处汇合右叶肝段在近肝门处汇合右叶胆系像右叶胆系像“手掌样手掌样”或呈或呈“枫叶状枫叶状”肿瘤侵犯时更易呈分离的肝段肿瘤侵犯时更易呈分离的肝段左叶肝段汇合形成左肝管左叶肝段汇合形成左肝管 左叶胆系呈左叶胆系呈“羽毛状羽毛状”肝内胆管的解剖特点肝内胆管的解剖特点右肝管较粗短，几乎立即分
5、出肝段分支右肝管较粗短，几乎立即分出肝段分支左肝管细长左肝管细长 cm cm，再分出肝段分支，再分出肝段分支l梗阻时左肝管更容易扩张和明显梗阻时左肝管更容易扩张和明显l肿瘤较小，右侧引流较多肝脏体积肿瘤较小，右侧引流较多肝脏体积l肿瘤较大肿瘤较大1.51.5cm,右叶多个肝段分别阻塞，右叶多个肝段分别阻塞，右侧引流管只引流一个肝段，而左侧仍能引流整个左叶右侧引流管只引流一个肝段，而左侧仍能引流整个左叶肝内胆管的解剖特点肝内胆管的解剖特点ProcedureProcedure右肝管引流优点：右肝管引流优点：右叶体积大，右侧引流较多肝脏右叶体积大，右侧引流较多肝脏入路角度大于入路角度大于90度度,便
6、于导管操作便于导管操作操作者可避免直接射线操作者可避免直接射线右肝管引流缺点：右肝管引流缺点：因引流管位于腋中线患者不适难于管理因引流管位于腋中线患者不适难于管理操作者须确认穿刺位于十肋以下的肋膈角，操作者须确认穿刺位于十肋以下的肋膈角，避免气胸避免气胸,血胸等并发症血胸等并发症ProcedureProcedure左肝管引流优点：左肝管引流优点：左肝管较大，有较固定解剖，相对较水平走行，易于超声穿刺左肝管较大，有较固定解剖，相对较水平走行，易于超声穿刺避免了胸膜腔避免了胸膜腔减少了与导管有关的不适，便于患者管理减少了与导管有关的不适，便于患者管理左肝管引流缺点：左肝管引流缺点：引流的肝脏较少引
7、流的肝脏较少向头侧穿刺而向足侧通过狭窄段向头侧穿刺而向足侧通过狭窄段,使操作困难使操作困难增加了操作者直接射线增加了操作者直接射线 Procedure:Procedure:入路选择右肝管或左肝管入路选择：右肝管或左肝管入路选择：梗阻在左右肝管分叉平面以下：梗阻在左右肝管分叉平面以下：左或右侧单侧引流左或右侧单侧引流梗阻在左右肝管分叉平面：梗阻在左右肝管分叉平面：左和右侧以左和右侧以“Y”或或“T”字双侧字双侧引流引流多个肝段梗阻多个肝段梗阻:最好从左侧引流最好从左侧引流,保证适当体积的肝脏引流保证适当体积的肝脏引流Whether to use a right or a left duct ap
8、proach must be decided on a case-by-case basis ProcedureProcedurePTC证实胆系梗阻和确定胆道解剖证实胆系梗阻和确定胆道解剖(X线或超声引导线或超声引导)Skinny needle(eg 22g Chiba)access右肝管右肝管:肋膈角下的肋下或下部肋间隙腋中线或腋前线间肋膈角下的肋下或下部肋间隙腋中线或腋前线间full inspiration,pass over rib(below 10th rib)if intercostal approach,plane parallel to table左肝管左肝管:剑突下剑突下-be
9、tter angle for left ducts and for CBD末梢穿刺的重要性末梢穿刺的重要性:有足够的狭窄以上的操作空间有足够的狭窄以上的操作空间,使支架末梢置入成为可能使支架末梢置入成为可能有较直的路径有较直的路径,保证技术上支架置入更直接保证技术上支架置入更直接World J Surg 2001;25(3):355-61Right-sided PTBD VILeft-sided PTBD III恶性胆系梗阻恶性胆系梗阻:TreatmentTreatment技术成功率可达技术成功率可达100%100%通常金属可膨胀支架通畅时间应长于患者的预计生存期通常金属可膨胀支架通畅时间应长
10、于患者的预计生存期支架应明显长于病变段支架应明显长于病变段引起支架堵塞主要原因是肿瘤在支架近端的过度生长引起支架堵塞主要原因是肿瘤在支架近端的过度生长,支架内生长亦可见支架内生长亦可见恶性胆系梗阻恶性胆系梗阻:TreatmentTreatment支架近端的位置确定支架近端的位置确定:overstenting 是支架长期通畅的关键是支架长期通畅的关键肿瘤过度生长超过支架上端是支架堵塞的主要原因肿瘤过度生长超过支架上端是支架堵塞的主要原因支架越置入末梢支架越置入末梢,维持通畅时间越长维持通畅时间越长侧支不因支架末梢置入而被堵塞侧支不因支架末梢置入而被堵塞支架远端的位置确定支架远端的位置确定:支架远
11、端位于壶腹下支架远端位于壶腹下1-21-2cm cm 的十二指肠内，避免过深的十二指肠内，避免过深避免对避免对OddiOddi阔约肌的刺激或与胆总管下端成角阔约肌的刺激或与胆总管下端成角提供内镜进入支架的途经，便于内镜清理和内支架再置入提供内镜进入支架的途经，便于内镜清理和内支架再置入World J Surg 2001;25(3):355-61TVIR 2001;4(3):147-52Sem Interv Radiol 1996;13(1):55-67恶性胆系梗阻恶性胆系梗阻:TreatmentTreatmentOne-or two-stage 置入支架置入支架:球囊扩张球囊扩张 未提高支架通
12、畅时间和患者生存率未提高支架通畅时间和患者生存率 增加早期并发症的发生增加早期并发症的发生 延长了住院时间延长了住院时间 增加操作有关的直接费用和其它间接费用增加操作有关的直接费用和其它间接费用Cardiovasc Intervent Radio 2003;26:40-45恶性胆系梗阻恶性胆系梗阻:TreatmentTreatment支架置入后的处理支架置入后的处理:置入安全管（置入安全管（safety catheter)safety catheter)冲洗支架以防血凝块形成冲洗支架以防血凝块形成支架置入后的替代引流途径支架置入后的替代引流途径易于行胆道造影易于行胆道造影若需进一步操作易于进入
13、胆系若需进一步操作易于进入胆系可堵塞肝脏穿刺通道防止出血或胆漏可堵塞肝脏穿刺通道防止出血或胆漏Sem Interv Radiol 1996;13(1):55-67恶性胆系梗阻恶性胆系梗阻:支架通畅率支架通畅率文献报道支架初始通畅时间文献报道支架初始通畅时间:67-85%at 6 months50-55%at 1 year10-37%at 2 years恶性胆系梗阻恶性胆系梗阻:支架堵塞的处理支架堵塞的处理支架堵塞常因肿瘤过度生长支架堵塞常因肿瘤过度生长（overgrowth)引起引起 评价用超声或评价用超声或CT证实胆管扩张存在证实胆管扩张存在ERCP确认堵塞的原因：确认堵塞的原因：overg
14、rowth、ingrowth、增生纤维组织、食物残渣增生纤维组织、食物残渣近端堵塞再置入支架，远端堵塞置入塑料支架近端堵塞再置入支架，远端堵塞置入塑料支架肝门部支架堵塞用肝门部支架堵塞用 US 或或 CT 判断左或右肝管堵塞判断左或右肝管堵塞肝门部梗阻肝门部梗阻(Hilar Obstruction)肝门部狭窄肝门部狭窄/梗阻是胆系介入治疗最具挑战性的问题梗阻是胆系介入治疗最具挑战性的问题了解肝脏和胆管解剖对胆道引流和了解肝脏和胆管解剖对胆道引流和/或支架置入非常重要或支架置入非常重要多数为肝门胆管癌多数为肝门胆管癌 Klatskin tumorKlatskin tumor 中心性生长易引起肝段
15、或亚段梗阻中心性生长易引起肝段或亚段梗阻原则是尽可能多的引流有功能的肝脏原则是尽可能多的引流有功能的肝脏理想的姑息减黄方法是双侧支架置入理想的姑息减黄方法是双侧支架置入肝门部胆管癌肝门部胆管癌 (Klatskin tumor)分型分型：浸润浸润型型(硬化型）硬化型）,最常见占最常见占87-94%、比例比例：占胆管恶性肿瘤占胆管恶性肿瘤50%生存率生存率：1%/5年，平均年，平均7月，根治性切除月，根治性切除20%/5年年症状：症状：黄疸首选黄疸首选转移：转移：直接侵润是主要方式，倾向于肝脏方向直接侵润是主要方式，倾向于肝脏方向死因：死因：高位胆管梗阻及肝功能衰竭高位胆管梗阻及肝功能衰竭,治疗成
16、败解除胆道梗阻且长期维持治疗成败解除胆道梗阻且长期维持肝门部胆管癌分型肝门部胆管癌分型（Bismuth 1975）原发于胆囊管开口与左右肝管起始部之间，主要侵犯肝总原发于胆囊管开口与左右肝管起始部之间，主要侵犯肝总 管及其分叉部以上左、右肝管的腺癌。占胆管癌管及其分叉部以上左、右肝管的腺癌。占胆管癌58-75%，最常见。最常见。I I型：型：位于肝总管，未累及汇合部位于肝总管，未累及汇合部II II型：型：累及汇合部，但未侵犯左右肝管累及汇合部，但未侵犯左右肝管IIIIII型：型：IIIa IIIa 侵犯右肝管；侵犯右肝管；IIIb IIIb 侵犯左肝管侵犯左肝管 IIIIIIII型：型：累及
17、左右双侧肝管累及左右双侧肝管Bismuth classification of types of hilar cholangiocarcinomaType IType IIType IIIaType IIIbType IIII肝门部梗阻肝门部梗阻:引流或支架置入引流或支架置入右和左侧胆道引流和右和左侧胆道引流和/或支架置入途经：或支架置入途经：左右肝管相通左右肝管相通左右肝管不通左右肝管不通单侧入路用两个支架呈单侧入路用两个支架呈“T T字型字型”费时、有可能松解第一个支架，费时、有可能松解第一个支架，较少使用较少使用双侧同时置入两个支架呈双侧同时置入两个支架呈“Y Y字型字型”“Kissing stent”经皮或经内镜支架再置入技术上更容易经皮或经内镜支架再置入技术上更容易 提供肝门肿瘤向支架内生长的屏障，增加通畅时间提供肝门肿瘤向支架内生长的屏障，增加通畅时间肝门部梗阻肝门部梗阻:引流或支架置入引流或支架置入肝门梗阻有效的减黄原则肝门梗阻有效的减黄原则:经末梢经末梢(外周外周)胆管进入胆系胆管进入胆系使用使用 10 90 mm 支架支架Overstenting:Overstenting:支架上缘超过肿瘤上缘至少支架上缘超过肿瘤上缘至少2-3cm2-3cm如果可能双侧如果可能双侧“Y Y字型字型”置入支架，同时释放置入支架，同时释放谢谢!