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1、肺癌肺癌北京大学第一医院呼吸内科北京大学第一医院呼吸内科曹菊曹菊概要概要n流行病学n病理及分型n临床表现n诊断及评价n孤立肺结节n治疗及预后流行病学流行病学Cancer Statistics,2010.CA CANCER J CLIN 2010;60:277300Annual Age-Adjusted Cancer Death RatesCancer Statistics,2010.CA CANCER J CLIN 2010;60:277300MaleFemaleFive-Year Relative Survival RatesDistribution by Stages at Diagnos
2、isCancer Statistics,2010.CA CANCER J CLIN 2010;60:2773001999-2005危险因素危险因素n吸烟吸烟量-效关系（包年）开始吸烟的年龄n职业性接触石棉氡：采矿业n空气污染被动吸烟、油烟n饮食n肺部病变肺癌的分子生物学肺癌的分子生物学n原癌基因（proto-oncogenes）rasmycn抑癌基因（tumor suppressor gene）p53rb概要概要n流行病学n病理及分型病理及分型n临床表现n诊断及评价n孤立肺结节n治疗及预后病理学分类病理学分类n非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,N
3、SCLC)鳞状上皮细胞癌腺癌大细胞癌其他（腺鳞癌、类癌。肉瘤样癌等）n小细胞肺癌小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)解剖学分型解剖学分型n中心型肺癌：中心型肺癌：段支气管至主支气管约占60以鳞癌及SCLC较多n周围型肺癌：周围型肺癌：段支气管以下约占40以腺癌多见概要概要n流行病学n病理及分型n临床表现临床表现n诊断及评价n孤立肺结节n治疗及预后肺癌的临床表现肺癌的临床表现n原发肿瘤引起的症状和体征n胸腔内蔓延n远处转移n非转移胸外表现（副肿瘤综合征）原发肿瘤引起的症状和体征原发肿瘤引起的症状和体征n咳嗽咳嗽n血痰或咯血血痰或咯血多见于中心型n气短或喘鸣气短或喘
4、鸣吸气性喘鸣、局限哮鸣音n发热发热肿瘤坏死阻塞性肺炎n消瘦消瘦胸腔内蔓延胸腔内蔓延受累部位受累部位症状症状胸膜胸痛、胸水膈神经膈肌麻痹上腔静脉上腔静脉综合征心包或心肌心包填塞、心律失常喉返神经声音嘶哑食管吞咽困难颈部交感神经Horner综合征远处转移远处转移n脑、脑、CNSn骨骼骨骼骨痛、病理性骨折n肝肝肝功能异常、黄疸n淋巴结淋巴结锁骨上淋巴结非转移胸外表现非转移胸外表现副癌综合征副癌综合征（paraneoplastic syndromes）表现表现细胞类型细胞类型机制机制肥大性肺性骨关节病NSCLCunknown高钙血症多见于鳞癌骨转移、PTH样激素Cushing syndrome多见于S
5、CLC异位ACTH分泌SIADH多见于SCLC，NSCLC也可见抗利尿激素分泌男性乳腺增生大细胞肺癌异位促性腺激素分泌Eaton-Lambert syn.（肌无力综合征）多见于SCLC血栓性静脉炎所有类型unknown概要概要n流行病学n病理及分型n临床表现n诊断及评价诊断及评价n孤立肺结节n治疗及预后肺癌的诊断肺癌的诊断疑诊肺癌影像学检查（胸片或CT）病理或细胞学诊断支气管镜经皮针吸活检（CT或B超）胸腔镜痰细胞学胸腔积液细胞学刺激性干咳，持续2-3周，治疗无效，或原有咳嗽性质改变反复咯血，或胸痛者同一部位反复出现肺炎单侧局限性哮鸣音局限性肺不张血性胸水、或胸水增长迅速胸部X线偶然发现肺癌的
6、肺癌的X线表现线表现n肿块、类圆形阴影肿块、类圆形阴影边毛糙，有时有分叶n支气管壁增厚、狭窄、中断支气管壁增厚、狭窄、中断n肿瘤增大侵犯邻近血管或淋巴结转移肿瘤增大侵犯邻近血管或淋巴结转移n间接征象间接征象限局性肺气肿阻塞性肺炎肺不张肿块、类圆形阴影边毛糙，有时有分叶左主支气管狭窄纵隔淋巴结肿大，并压迫气管Pancoast 瘤肺癌的肺癌的X线表现线表现肺癌的肺癌的X线表现线表现反S征PET（正电子发射计算机体层显像）（正电子发射计算机体层显像）nFDG在肿瘤细胞内积聚肿瘤细胞较正常细胞摄取葡萄糖增多肿瘤细胞葡萄糖-6-磷酸酶活性较低FDG（18F-fluoro-2-deoxy-D-glucos
7、e）进入体内后如葡萄糖一样被各种细胞摄取nSUV（Standard uptake value）：一般以2.5为界PETn假阳性：假阳性：肉芽肿样病变（Wegeners肉芽肿、类风湿结节）感染（结核、组织胞浆菌病、曲菌病、隐球菌病及炎性假瘤）n假阴性：假阴性：低度恶性肿瘤支气管肺泡癌、类癌高血糖n 200mg/L即明显降低FDG的摄取大小n2cm外形：结节有毛刺有支气管气相钙化：没有钙化或有偏心钙化CT增强20HU结节倍增时间是20400天没有卫星病灶nPET：FDG的摄取增强肺腺癌BACSPN诊疗流程诊疗流程标准CT扫描发现肺部病灶CT上显示良性钙化特征或病灶稳定长达2年平衡恶性可能和手术风险
8、，是否手术干预无需进一步检查手术高危因素：预测术后FEV10.8L等低度恶性可能（1cm，行PET检查 增强CT检查 针吸活检：外周病变 纤支镜检查：存在支气管气相胸腔镜手术送检冰冻备根治术yesnoyesno阳性阴性NEJM 2003；349（16）：）：1575肺癌的分期肺癌的分期-NSCLCn TNM分期T=tumor，肿瘤N=regional lymph nodes，区域性淋巴结M=metastases，转移n分期反映生存率如NSCLC IA期5年生存率是61，而IV期为1原原发肿发肿瘤（瘤（T）TX：隐隐性癌在支气管肺分泌物中找到癌性癌在支气管肺分泌物中找到癌细细胞，但在胞，但在X线
9、线或或纤纤支支镜检查镜检查未未发现发现肿肿瘤瘤T0：无原：无原发发癌的癌的证证据据TIS：原位癌：原位癌T1：肿肿瘤瘤3cm，周，周围为围为肺肺组织组织或或脏层脏层胸膜，在胸膜，在纤纤支支镜检查镜检查未未证实证实向叶支气管向叶支气管近端侵犯近端侵犯T2：肿肿瘤有下列特点：直径大于瘤有下列特点：直径大于3cm；侵犯主支气管但距隆突；侵犯主支气管但距隆突2cm以上；侵以上；侵犯犯脏层脏层胸膜；或伴有肺不胸膜；或伴有肺不张张、阻塞性肺炎，但未累及全肺、阻塞性肺炎，但未累及全肺T3：任何大小的：任何大小的肿肿瘤侵犯下列瘤侵犯下列组织组织：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵纵隔
10、胸隔胸膜、心包；位于主支气管但距隆突少于膜、心包；位于主支气管但距隆突少于2cm，未侵犯隆突；或合并全肺不，未侵犯隆突；或合并全肺不张张或阻塞性肺炎或阻塞性肺炎T4：任何大小的：任何大小的肿肿瘤侵犯下列瘤侵犯下列组织组织：纵纵隔、心隔、心脏脏、大血管、气管、食道、椎、大血管、气管、食道、椎体、隆突；或伴有体、隆突；或伴有恶恶性胸水性胸水或心包或心包积积液；或在同一叶中有液；或在同一叶中有卫卫星灶星灶淋巴淋巴结结（N）、）、转转移（移（M）淋巴淋巴结结（N）NX：无法：无法证实证实区域性淋巴区域性淋巴结结的的转转移情况移情况N0：无区域性淋巴：无区域性淋巴结转结转移移N1：支气管周：支气管周围围
11、和（或）同和（或）同侧侧肺肺门门淋巴淋巴结转结转移或由原移或由原发发瘤直接侵犯瘤直接侵犯N2：同：同侧纵侧纵隔或隆突下淋巴隔或隆突下淋巴结转结转移或受侵移或受侵N3：对侧纵对侧纵隔、隔、对侧对侧肺肺门门、同、同侧侧或或对侧对侧前斜角肌或前斜角肌或锁锁骨上淋巴骨上淋巴结转结转移移转转移（移（M）MX：无法：无法证实证实是否有是否有远处转远处转移移M0：无：无远处转远处转移移M1：有：有远处转远处转移移Stage0TISStageIAT1,N0,M0StageIBT2,N0,M0StageIIAT1,N1,M0StageIIBT2,N1,M0StageIIIAT1-3,N2,M0;T3,N1,M0
12、StageIIIBT4,any N,M0;any T,N3,M0StageIVAnyT,any N,M1修修订订后的分期后的分期(1997)小小细细胞肺癌的胞肺癌的临临床分期床分期临床分期临床分期病灶范围病灶范围局限期病变位于一侧胸腔，包括：1.有（无）同侧或对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移，2.有（无）同侧胸腔积液广泛期病变超越局限期范围概要概要n流行病学n病理及分型n临床表现n诊断及评价n孤立肺结节n治疗及预后治疗及预后肺癌的治疗肺癌的治疗n原则：原则：综合治疗，根据肺癌的分期、病理类型、病人的具体的情况而制定具体方案n方法：方法：手术化疗、放疗生物治疗中医中药、支持治疗其他NSCLC治疗治疗n
13、原则：对放化疗不敏感以手术为主原则：对放化疗不敏感以手术为主nI、II期及部分期及部分III期，首选手术，术后放疗或期，首选手术，术后放疗或化疗化疗n不能手术的病人先化疗、放疗以争取手术不能手术的病人先化疗、放疗以争取手术n广泛转移的病人化疗，胸腔内注射广泛转移的病人化疗，胸腔内注射SCLC治疗治疗n全身治疗结合局部治疗全身治疗结合局部治疗nI期：手术和化疗期：手术和化疗nII期：化疗期：化疗-手术手术-化疗或手术化疗或手术-化疗化疗nIIIa期：化疗期：化疗-手术（或放疗）手术（或放疗）nIIIb期：化疗为主，争取放疗期：化疗为主，争取放疗nIV期：化疗期：化疗总结总结吸烟是肺癌的主要致病因素肺癌的死亡率仍为第一位临床表现：咳嗽、咳血、副癌综合征治疗：外科、化疗、放疗、靶向治疗，根据患者具体情况，进行量体裁衣式的治疗