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1、抗凝药张刚城2023/2/11凝血过程2023/2/12华法林抗凝机制n n华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素K K依赖性凝血因子依赖性凝血因子、的活化达到抗凝的的活化达到抗凝的目的目的n n除此之外香豆素类药物尚除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素能抑制抗凝蛋白调制素C C和和S S的羧化作用。的羧化作用。2023/2/13华法林2023/2/14ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围INR 2.0INR 2.03.03.0，目标值，目标值2.5 2.5 预防静脉血栓形成；治疗静预防静脉血栓形成；治疗静脉血栓形成；治疗肺栓塞；预脉血栓形成；治疗肺栓塞；预防体循环栓塞防
2、体循环栓塞 ；生物瓣换瓣；生物瓣换瓣；急性心肌梗死（预防体循环栓急性心肌梗死（预防体循环栓塞）；瓣膜病房颤塞）；瓣膜病房颤 INR 2.5INR 2.53.53.5，目标值，目标值3.0 3.0 机械瓣换瓣（高危）；机械瓣换瓣（高危）；急性心肌梗死（预防心肌梗死急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）；某些血栓病人和抗磷复发）；某些血栓病人和抗磷脂抗体综合症脂抗体综合症INR 2.0INR 2.03.03.0，目标值，目标值2.5 2.5 主动脉双叶机械性瓣膜主动脉双叶机械性瓣膜2023/2/15药效及药动学n nR型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是R型的5倍n n胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，
3、生物利用度达100%n n口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为36-42h，抗凝的最大效应时间为7296hn n经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄，蛋白结合率98-99%2023/2/16用法用量n n华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人初始剂量建议为初始剂量建议为3mg3mg，维持，维持INR2.0-3.0INR2.0-3.0的平均维的平均维持剂量一般为持剂量一般为3.45mg,3.45mg,每天一次口服每天一次口服.n n对华法林敏感者对华法林敏感者,如如老年老年、肝功能受损肝功能受损、充血性心充血性心力衰竭力衰竭和和出血高风险
4、出血高风险患者患者,初始剂量应低于初始剂量应低于3mg3mg。n n不不推推荐荐使使用用初初始始冲冲击击量量，否否则则可可能能使使蛋蛋白白C C活活性性下下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症n n需要快速抗凝时，需低分子肝素合用需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d5-7d2023/2/17剂量调整n n用药第用药第3 3天测定天测定INRINR：若若INR1.5INR1.5INR1.5，可暂不增加剂量，可暂不增加剂量，7 7天天后再测定后再测定INRINR 若若INRINR与基础水平比较变化不大，可增加与基础水平比较变化不大，可增加1mg/
5、d1mg/d。剂量调整应依据剂量调整应依据INRINR值，每次增减的量为值，每次增减的量为0.5-0.5-1mg/d1mg/d。如果以往。如果以往INRINR一直很稳定，偶尔出现一直很稳定，偶尔出现INRINR增高的情况，只要增高的情况，只要INRINR不超过不超过3.5-4.03.5-4.0，可以，可以暂时不调整剂量，暂时不调整剂量，3-73-7天再查天再查INRINR。2023/2/18抗凝强度监测 监测指标监测指标：国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）、凝血酶原时间）、凝血酶原时间(PT)(PT)监测频率监测频率：第第1 1周至少查周至少查3 3次次INRINR，1 1周后改为
6、每周周后改为每周1 1次，直次，直到第到第4 4周。周。INRINR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每目标范围），每4 4周查一次周查一次INRINR。2023/2/19药物相互作用增强华法林作用作用机制作用机制存在相互作用的药物存在相互作用的药物减少华法林的清除减少华法林的清除普罗帕酮、咪康唑普罗帕酮、咪康唑与华法林竞争血浆蛋白结合部与华法林竞争血浆蛋白结合部位位阿司匹林、吉非贝齐阿司匹林、吉非贝齐抑制血小板聚集抑制血小板聚集头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、头孢替坦、拉氧头孢、阿司匹林头孢替坦、拉氧
7、头孢、阿司匹林抑制肝脏抑制肝脏抑制肝脏抑制肝脏CYP CYP 酶系活性酶系活性酶系活性酶系活性胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀药效叠加药效叠加钙离子拮抗剂、氯吡格雷、肝素、低分子肝钙离子拮抗剂、氯吡格雷、肝素、低分子肝素素其他其他头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、喹诺酮类、部分糖皮质激素等喹诺酮类、部分糖皮质激素等2023/2/110药物相互作用减弱华法林作用作用机制作用机制存在相互作用的药物存在相互作用的药物肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂肝药
8、酶诱导剂肝药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒减少华法林吸收减少华法林吸收硫糖铝硫糖铝含维生素含维生素K K的衍生物的衍生物辅酶辅酶Q10Q10其他其他螺内酯螺内酯、维生素、维生素K K、口服避孕药、雌激素、口服避孕药、雌激素等等2023/2/111不良反应n n本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应n n常见的不良发应是常见的不良发应是出血出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，最常见是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等胃肠道、泌尿生殖系统等n n对于出血，一般采用对于出血，一般采用维生素维生素K1
9、K1对抗治疗对抗治疗2023/2/112肝 素2023/2/113普通肝素 低分子肝素2023/2/114普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWHLMWHLMWHLMWH2023/2/115普通肝素VS低分子肝素（二）UFHUFHLMWHLMWH分子量分子量3000-300003000-300001000-100001000-10000安全性安全性个体差异大、治疗窗窄可预期，治疗窗宽广监测监测需监测APTT一般不需要监测生物利用度生物利用度30%30%90%90%半衰期半衰期0.5-1.0h0.5-1.0h4.0-6.0h4.0-6.0h2023/2/116药代动力学n n低分子肝素钙（速碧
10、林）低分子肝素钙（速碧林）n n皮下注射后，生物利用度近皮下注射后，生物利用度近100%100%，3h3h达血药浓度峰值达血药浓度峰值n n经肾脏清除，消除半衰期为经肾脏清除，消除半衰期为2.2-3.6h2.2-3.6hn n肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约3.5h3.5hn n肝素钠肝素钠n n本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负荷剂量可立即发挥抗凝效应，否者起效时间取决于滴速；皮下注射一荷剂量可立即发挥抗凝效应，否者起效时间取决于滴速；皮下注射
11、一般在般在20-6020-60分钟内起效，有个体差异。分钟内起效，有个体差异。n n主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟n n静注后半衰期为静注后半衰期为1-6h1-6h，与用量有相关性，如：，与用量有相关性，如：静脉注射静脉注射100U/Kg100U/Kg、200U/KG200U/KG或或400U/KG,400U/KG,半衰期分别为半衰期分别为5656、9696、152min152min。2023/2/117用法用量低分子肝素钙（速碧
12、林）n n规格规格 0.4ml0.4ml：4100U 0.6ml4100U 0.6ml：6150U6150Un n用法用法n n常规剂量常规剂量：0.4ml/0.4ml/次次 q12hq12h，总的治疗时间不超过总的治疗时间不超过 6 6天天，预防和，预防和治疗血栓性疾病。治疗血栓性疾病。n n肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子XaXa的活性的活性n n老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整n n优点优点n n心功能不全时须限钠，钙盐有利心功能
13、不全时须限钠，钙盐有利n n慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利n n钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈2023/2/118n n相互作用n n加重出血风险加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激酶、激酶、t-PAt-PA等等n n药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能n n洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低n n不良反应n n出血出血:最常见，可发生在任何部位最常见，可发生在任何部位n n血小板减少，发生在用药初血小板减少，发生在用药初5-95-9日日n n骨质疏松症骨质疏松症监测血小板计数鱼精蛋白2023/2/119谢 谢！2023/2/1202023/2/121.