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1、急性白血病急性白血病1一、前一、前 言言v白白血血病病是是造造血血组织中中某某一一血血细胞胞系系统过度度增增生生，浸浸润到到各各组织和和器器官官，从从而而引引起起一一系系列列临床床表表现的的恶性血液病，是我国最常性血液病，是我国最常见的小儿的小儿恶性性肿瘤。瘤。v白白血血病病在在人人群群中中年年发病病率率约为35/10万万人人口口，按按此此计算算，我我国国15岁以以下下儿儿童童每每年年新新发生生白白血血病病病病例在例在15000人左右，占小儿各种人左右，占小儿各种恶性性肿瘤之首。瘤之首。219901992年上海市年上海市15岁以下儿童以下儿童恶性性肿瘤瘤发病比率病比率类型类型类型类型比率（比率
2、（比率（比率（%）类型类型类型类型比率比率比率比率（%）白血病白血病白血病白血病35.1135.11骨瘤骨瘤骨瘤骨瘤3.793.79中枢神经肿瘤中枢神经肿瘤中枢神经肿瘤中枢神经肿瘤23.4923.49视网膜母细胞视网膜母细胞视网膜母细胞视网膜母细胞瘤瘤瘤瘤1.521.52淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤11.1211.12肝肿瘤肝肿瘤肝肿瘤肝肿瘤2.282.28神经母细胞瘤神经母细胞瘤神经母细胞瘤神经母细胞瘤3.793.79睾丸肿瘤（男）睾丸肿瘤（男）睾丸肿瘤（男）睾丸肿瘤（男）1.721.72软组织肉瘤软组织肉瘤软组织肉瘤软组织肉瘤2.282.28卵巢肿瘤（女）卵巢肿瘤（女）卵巢肿瘤（女）卵巢肿瘤（
3、女）3.663.66肾母细胞瘤肾母细胞瘤肾母细胞瘤肾母细胞瘤5.555.55其他其他其他其他7.347.3431990 1994年年19家医院儿童白血病及家医院儿童白血病及恶性性肿瘤年瘤年龄分布分布总数总数总数总数125 1025 109 9/L L3 3胸部胸部胸部胸部X X线片示纵隔肿物线片示纵隔肿物线片示纵隔肿物线片示纵隔肿物1 1免疫分型为免疫分型为免疫分型为免疫分型为B B细胞型细胞型细胞型细胞型3 3形态分型为形态分型为形态分型为形态分型为L L3 3或糖原染或糖原染或糖原染或糖原染色阴性色阴性色阴性色阴性1 1免疫分型为免疫分型为免疫分型为免疫分型为T T细胞型细胞型细胞型细胞型
4、2 2发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄21010岁岁岁岁1 1合并中枢神经系统浸润合并中枢神经系统浸润合并中枢神经系统浸润合并中枢神经系统浸润2 2发病年龄发病年龄发病年龄发病年龄1255cmcm1 1染色体染色体染色体染色体 t t（9 9，2222）改变）改变）改变）改变3 3淋巴结肿大直径淋巴结肿大直径淋巴结肿大直径淋巴结肿大直径2.52.5cmcm1 116v随随着着化化疗的的改改进，许多多高高危危患患儿儿得得到到了了很很好好的的生生存存，但但也也有有少少数数标危危急急淋淋疗效效欠欠佳佳，提提示示对化化疗的的敏敏感感性性可可能能是是影影响响预后后的的关关键因因素素，甚甚至至是是相相对独
5、独立立因因素素，说明明不不结合合化化疗效效果果监测，仅靠靠临床床分分型型来来判判断断预后后尚尚不不够完完善善，有有必必要要在在化化疗早早期期对化化疗效效果果进行行监测，以以调整整化化疗前前对预后后的的评估估。目目前前将将其其分分为高高危危、中中危危、低危三种。低危三种。17v急性淋巴急性淋巴细胞白血病胞白血病临床分型床分型 标危（危（SR-ALL）1.泼尼松治尼松治疗7天反天反应好，第好，第8天外周血幼稚天外周血幼稚细胞胞1109/L 2.年年龄1岁，6岁 3.WBC20109/L 4.诱导化化疗第第15天骨髓达天骨髓达M1（原淋（原淋+幼淋幼淋5%）或）或M2（原淋（原淋+幼淋幼淋5%25%
6、）5.诱导化化疗第第33天骨髓达天骨髓达M118中危（中危（IR-ALL）：）：1.泼尼松治尼松治疗7天反天反应好，第好，第8天外周血幼稚天外周血幼稚细胞胞1109/L 2.年年龄 1岁或或 6岁 3.WBC 20109/L 4.诱导化化疗第第15天骨髓达天骨髓达M1（原淋（原淋+幼淋幼淋1000/m3。（2）联合化合化疗第第15天，骨髓属于天，骨髓属于M1、M2或或M3。（3）治）治疗第第28-35天，未达到天，未达到缓解。解。M1：骨髓幼稚：骨髓幼稚细胞胞25%21v急性非淋巴急性非淋巴细胞白血病（胞白血病（ANLL）1.形形态学分型（学分型（FAB分型）分型）1）急性髓）急性髓细胞白血病
7、微分化型（胞白血病微分化型（M0）：骨髓中原）：骨髓中原始始细胞胞30%，无，无Auer小体小体 2）急性粒）急性粒细胞白血病未分化型（胞白血病未分化型（M1）：骨髓中原）：骨髓中原粒粒细胞胞90%3）急性粒）急性粒细胞白血病部分分化型（胞白血病部分分化型（M2）：骨髓中）：骨髓中原粒原粒细胞占胞占30-89%4）早幼粒）早幼粒细胞白血病（胞白血病（M3）：早幼粒）：早幼粒细胞胞30%。M3a、M3b 5）粒）粒单核核细胞白血病（胞白血病（M4）：各）：各阶段粒段粒细胞胞30-80%，各，各阶段段单核核细胞胞20%6）急性）急性单核核细胞白血病（胞白血病（M5）：各）：各阶段段单核核细胞胞80
8、%22 7）红白血病（白血病（M6）：骨髓中幼）：骨髓中幼红细胞胞 50%8）急性巨核）急性巨核细胞白血病（胞白血病（M7）：骨髓中原始巨）：骨髓中原始巨核核细胞胞 30%23v临床表床表现 1.起病：大多起病急，面色起病：大多起病急，面色苍白、精神不振、乏力、白、精神不振、乏力、食欲低下、鼻衄或牙食欲低下、鼻衄或牙龈出血；部分以出血；部分以发热或骨关或骨关节疼疼痛痛为首首发症状症状 2.发热：不：不规则热 3.贫血：出血：出现早，早，虽病情病情进展加重展加重 4.出出现：皮肤、黏膜：皮肤、黏膜为主。病因：血小板减少、凝主。病因：血小板减少、凝血因子缺乏、毛血因子缺乏、毛细血管受血管受损、DI
9、C 5.白血病白血病细胞浸胞浸润引起的症状、体征：引起的症状、体征：1）肝脾、淋巴）肝脾、淋巴结肿大大 2）骨关）骨关节浸浸润 3）CNSL、TL 4）绿色瘤色瘤 5）其它）其它24v实验室室检查 1.外周血象：白外周血象：白细胞数升高，可胞数升高，可见大量原始、幼稚大量原始、幼稚细胞，伴胞，伴贫血、血小板减少血、血小板减少 2.骨髓象：确立骨髓象：确立诊断、断、评价价疗效依据效依据 3.组化染色化染色 4.溶菌溶菌酶检查 5.染色体和基因分析染色体和基因分析 6.免疫学免疫学检查：确定：确定细胞来源胞来源 流式流式细胞胞仪 7.血液生化改血液生化改变25鉴别诊断：断：1.再生障碍性再生障碍性
10、贫血血 2.传染性染性单核核细胞增多症胞增多症 3.类白血病反白血病反应 4.风湿性关湿性关节炎炎26治治疗v白血病的可治愈性白血病的可治愈性 白血病是可治愈的，白血病是可治愈的，这个信念作个信念作为儿科医生一定儿科医生一定要要树立，儿童白血病是少数可治愈的立，儿童白血病是少数可治愈的恶性性肿瘤中瘤中的一种，目前的一种，目前认为可治愈的可治愈的恶性性肿瘤有：瘤有：恶性葡性葡萄胎、小萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病的特点除小些疾病的特点除小细胞肺癌外，都胞肺癌外，都发生在生命的生在生命的早期。早期。27v白血病白血病细胞胞动力学特点及意力学特点及意义
11、 细胞周期：从一次分裂胞周期：从一次分裂结束到下次分裂束到下次分裂结束束 G1期期增殖增殖细胞群胞群 S期期 M期期 G2期期 暂不增殖不增殖细胞群胞群G0期期细胞胞28v白白血血病病细胞胞的的分分裂裂周周期期比比正正常常细胞胞长，许多多研研究究资料料报告告为58天天，而而正正常常骨骨髓髓细胞胞为24天天。所所以以现代代化化疗制制定定的的方方案案就就是是充充分分利利用用白白血血病病细胞胞比比正正常常细胞胞增增殖殖缓慢慢这一一特特性性，安安排排疗程程间歇歇，一一旦旦正正常常造造血血恢恢复复，即即行行再再一一次次化化疗，杀灭白白血血病病细胞胞，使使其其形形成成梯梯形形下下降降趋势，最最终消亡。消亡
12、。29v白血病治白血病治疗原原则 早期足量、多早期足量、多药联合，髓外白血病合，髓外白血病预防、个体防、个体化治化治疗v在一定在一定剂量范量范围内，内，药物物剂量增加量增加1倍，倍，对白白血病血病细胞的胞的杀伤力增加力增加10倍，一个用倍，一个用药充分、充分、有效的一个有效的一个疗程化程化疗可可杀伤25个个对数数级白血白血病病细胞。胞。v初初诊时病人白血病病人白血病细胞占胞占绝大多数，此大多数，此时大大剂量化量化疗受到打受到打击的主要是白血病的主要是白血病细胞。胞。v最理想的最理想的药物物剂量是在患儿可耐受的情况下，量是在患儿可耐受的情况下，尽量用至白血病尽量用至白血病细胞的胞的药效曲效曲线顶
13、部。部。30v防止耐防止耐药性性产生。生。v用用至至骨骨髓髓再再生生低低下下，严重重的的骨骨髓髓再再生生低低下下而而又又不不危危及及生生命命是是足足量量最最客客观的的标准准，也也是是有有效效的的诱导缓解解所所必必要要的的过程程，实践践证明明：化化疗后后WBC最最低低值小小于于0.5109/L比比高高于于0.5109/L其其最最终效果好。效果好。v强化化疗效效方方案案尽尽可可能能在在1年年内内（特特别是是前前半半年年）集中使用。集中使用。31v在在每每一一疗程程中中，细胞胞毒毒药物物的的使使用用最最好好不不要要超超过10天天，一一般般在在57天天，因因为白白血血病病细胞胞的的破破坏坏大大多多发生
14、生在在7天天之之内内，延延长细胞胞毒毒药物物的的使使用用只只能能阻阻止止正正常常细胞胞的的恢恢复复而而加加重重骨骨髓髓衰衰竭竭期期，强化化疗的的最最大大反反应要要在在停停止止治治疗后后710天天才才出出现。v随随着着白白血血病病生生存存期期的的延延长，CNSL发病病率率明明显上升，尤其上升，尤其ALL可高达可高达4050%。32v治治疗方方法法有有：全全脑+全全脊脊髓髓放放疗，效效果果确确切切，但副作用大；全但副作用大；全脑放放疗+鞘注鞘注MTX；vHD-MTX+鞘注鞘注MTXv个体化个体化v根根据据病病人人的的体体质条条件件选择治治疗方方案案，如如初初诊时患患儿儿出出血血或或感感染染严重重，
15、或或白白细胞胞数数100109/L时，可可先先选择较温温和和的的化化疗方方案案，如如VP或或VCP，使使病病人人肿瘤瘤负荷荷下下降降，一一般般情情况况好好转后后，再用再用强烈化烈化疗。33v根据病人根据病人经济条件条件选用治用治疗方案方案v病病人人对治治疗的的反反应，尤尤其其是是对强的的松松试验的的反反应，比比诊断断时的的分分型型对预后后更更重重要要，有有研研究究报告告：原原始始+幼幼稚稚细胞胞在在化化疗7天天后后骨骨髓髓中中25%的只有的只有47%。v根据根据药敏敏实验选择治治疗方案的研究仍在方案的研究仍在实验中。中。34v具体方案具体方案诱导缓解：解：VDLP巩固治巩固治疗：CAM 早期早
16、期强化：化：维持持 加加强 强化化维持持 35v实践践证明明，儿儿童童白白血血病病的的化化学学治治疗是是一一个个系系统工工程程，实施施规范范系系统化化的的化化疗方方案案是是提提高高白白血血病化病化疗效果的关效果的关键。36ALL化化疗方案方案高危（高危（高危（高危（HR-ALLHR-ALL）诱导诱导诱导诱导缓解缓解缓解缓解VCR 1.5mg/mVCR 1.5mg/m2 2 IV(d8IV(d8、1515、2222、29)29)DNR 30mg/mDNR 30mg/m2 2 VD d810VD d810L-ASP 6000-10000U/mL-ASP 6000-10000U/m2 21010次次
17、次次 自第自第自第自第1111天天天天起起起起1/1/隔日隔日隔日隔日 IMIMPred 60mg/mPred 60mg/m2 2 d17,40mg/m d17,40mg/m2 2 d828d828天天天天 ,d29,d29起每起每起每起每2 2天减半，天减半，天减半，天减半，1 1周内减停，周内减停，周内减停，周内减停，POPO巩固巩固巩固巩固治疗治疗治疗治疗CTX 1000mg/mCTX 1000mg/m2 2 11次次次次 VD d1VD d1Aar-C 2g/mAar-C 2g/m2 244次次次次 2/2/日日日日 VD d23VD d236-MP 50mg/m6-MP 50mg/m
18、2 277天天天天 1/1/日日日日 PO d17PO d1737高危（高危（高危（高危（HR-ALLHR-ALL）髓外髓外髓外髓外防治防治防治防治MTX 5g/mMTX 5g/m2 233次次次次 1/10 1/10天天天天6MP 50mg/m6MP 50mg/m2 277天天天天 1/1/日日日日 POPO鞘注鞘注鞘注鞘注 3 3次次次次 1/10 1/10天天天天早期早期早期早期强化强化强化强化VCRVCR、DNRDNR用法同诱导，于用法同诱导，于用法同诱导，于用法同诱导，于d1d1、8 8给予给予给予给予L-ASP 6000-10000L-ASP 6000-10000u u/m/m2
19、288次次次次 1 1次次次次/隔日隔日隔日隔日 IMIMDex 6mg/mDex 6mg/m2 21414天，第天，第天，第天，第3 3周减停，周减停，周减停，周减停，POPO早期早期早期早期强化强化强化强化VP16 200mg/mVP16 200mg/m2 233次次次次 第第第第1 1，4 4，8 8天天天天VDVDAra-C 300mg/mAra-C 300mg/m2 233次次次次 d1d1、4 4、8 8），每次均为），每次均为），每次均为），每次均为VP16VP16在先，在先，在先，在先，Ara-CAra-C在后在后在后在后38维持持强化治化治疗方案方案HR-ALLHR-ALL维
20、持维持维持维持治疗治疗治疗治疗年每年每年每年每年第年第年第年第3 3个月个月个月个月COADCOAD：CTX 600mg/mCTX 600mg/m2 2 VD dl VD dlVCR 1.5mg/mVCR 1.5mg/m2 2 IV dl IV dlAra-C 100mg/mAra-C 100mg/m2 2d d1-5d d1-5Dex 6mg/mDex 6mg/m2 2d dl-7d dl-7第第第第6 6个月个月个月个月VDLDVDLD：同早期强化：同早期强化：同早期强化：同早期强化39第第第第9 9月月月月COADCOAD同上同上同上同上第第第第1212月月月月VP16+Ara-CVP1
21、6+Ara-C同早期强化同早期强化同早期强化同早期强化HDMTXHDMTX每每每每1212周一次周一次周一次周一次三联鞘注三联鞘注三联鞘注三联鞘注与与与与HDMTXHDMTX同时进行同时进行同时进行同时进行维持维持维持维持6-MP+MTX 36-MP+MTX 3周，接着周，接着周，接着周，接着VDex 1VDex 1周，如周，如周，如周，如此反复，遇强化暂停此反复，遇强化暂停此反复，遇强化暂停此反复，遇强化暂停40终止治疗前终止治疗前终止治疗前终止治疗前VDLDVDLD一疗程一疗程一疗程一疗程总疗程总疗程总疗程总疗程男男男男女女女女4 4年年年年3.53.5年年年年41四、急性白血病四、急性白
22、血病疗效效标准准v完全完全缓解（解（Complete remission CR):临床床无无白白血血病病细胞胞浸浸润所所致致的的症症状状和和体体征征，生生活正常或接近正常。活正常或接近正常。血血象象：Hb 100克克/L（男男），或或 90克克/L（女女及及儿儿童童），中中性性粒粒细胞胞绝对值 1.5109/L，血血小小板板 100109/L，外外周周血血白白细胞胞分分类中中无无白白血病血病细胞。胞。骨骨髓髓象象：原原始始细胞胞加加幼幼稚稚细胞胞 5%，红细胞胞系和巨核系和巨核细胞系正常。胞系正常。42v部分部分缓解（解（Partial remission PR)：骨髓中原始骨髓中原始细胞加幼
23、稚胞加幼稚细胞胞5%，但，但 20%，或，或临床、血象中有一床、血象中有一项未达完成未达完成缓解解标准者。准者。v未未缓解（解（non remission NR):指骨髓象，血象及指骨髓象，血象及临床床3项均未达到上述均未达到上述标准者。准者。持持续完全完全缓解（解（Continuous complete remission,CCR):指从治指从治疗后完全后完全缓解之日起解之日起计算，其算，其间无白血无白血病复病复发达达35年以上者。年以上者。43v长期存活期存活 自急性白血病确自急性白血病确诊之日起，存活之日起，存活时间（包括无（包括无病或病或带病生存）达病生存）达5年或年或5年以上者。年以
24、上者。v临床治愈床治愈 指停止化学治指停止化学治疗5年或无病生存达年或无病生存达10年者。年者。v白血病复白血病复发 治治疗达到达到CR后，又后，又发生下列三生下列三项之一者称之一者称为复复发 44 骨髓原始骨髓原始细胞加幼稚胞加幼稚细胞胞5%但但 20%，经过有效抗白血病治有效抗白血病治疗一个一个疗程仍未能达到骨髓完程仍未能达到骨髓完全全缓解解标准者；准者；骨髓原始骨髓原始细胞加幼稚胞加幼稚细胞胞20%者者 骨髓外白血病骨髓外白血病细胞浸胞浸润者者45五、化五、化疗期期间常常规检查v每周系每周系统体体检一次，包括生命体征（心率、呼吸、一次，包括生命体征（心率、呼吸、血血压）、体重、口腔、肛周
25、粘膜及睾丸，骨髓抑）、体重、口腔、肛周粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需每天制期更需每天观察皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘察皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜膜溃疡情况。情况。v每周两次血常每周两次血常规检查，骨髓抑制期每天复，骨髓抑制期每天复查。46vALL初初治治患患儿儿化化疗第第7天天及及第第4周周末末行行骨骨髓髓穿穿刺刺了了解解缓解解情情况况，以以后后每每次次强化化治治疗前前复复查骨骨穿穿，腰穿。腰穿。v体温体温 38.5 持持续2小小时不退者需做血培养不退者需做血培养v应用用蒽蒽环类药物物前前后后观察察心心脏体体征征、监测心心电图；骨骨髓髓抑抑制制期期出出现呼呼吸吸道道症症状状者者需需拍拍胸胸片片（必
26、必要要时CT），以以了了解解病病变性性质，及及早早发现某某些机会性感染灶。些机会性感染灶。47v应用用MTX、Aase、NVT等等肝肝损害害药物物时每每周周复复查肝、肝、肾功能。功能。v应用用Aase前前必必须做做过敏敏试验，用用药期期间应低低脂脂饮食食，当当出出现腹腹痛痛等等可可疑疑症症状状应及及时检查血血、尿尿淀粉淀粉酶。v诱导治治疗期期间几几乎乎每每个个患患儿儿都都会会程程度度不不同同地地出出现治治疗相相关关的的毒毒性性反反应。一一般般认为，中中性性粒粒细胞胞降降低低38）则应停停药并并积极抗感染。极抗感染。48v造血干造血干细胞移植胞移植 需需严格掌握适格掌握适应症及症及时机机 存在复存在复发可能可能49预后后信心信心50祝：祝：学学业有成有成事事业有成有成51期：期：为中国的儿童健康尽一份力量中国的儿童健康尽一份力量52