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1、白血病之急白血病之急性白血病性白血病讲授目的和要求1.掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则检查及诊断标准，治疗原则2.熟悉急性白血病熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的原分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念则，完全缓解的概念Pluripotential stem cellsPluripotential stem cellsMyeloid stem cellsMyeloid stem cellsLymphoid stem cellsLymphoid stem cellsUnipotential progenitor cellsUnipo
2、tential progenitor cellsImmature hematopoietic cellsImmature hematopoietic cellsmature hematopoietic cellsmature hematopoietic cellsErythrocytes:transport oxygenErythrocytes:transport oxygenNeutrophilBasophilEosinophilMonocytes/MacrophageDefense against infectionDefense against infectionPlatelets:Me
3、diate blood clottingPlatelets:Mediate blood clottingT-lymphocytes:antigen presenting T-lymphocytes:antigen presenting B-lymphocytesB-lymphocytes Plasma cell:Plasma cell:Source of antibodiesSource of antibodies急性白血病急性白血病概述造血干细胞的恶性克隆性疾病造血干细胞的恶性克隆性疾病白血病细胞白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，化障碍、凋亡受阻
4、，停滞在细胞发育的不停滞在细胞发育的不同阶段同阶段白血病细胞增生累积，正常造血抑制白血病细胞增生累积，正常造血抑制病因和发病机制生物因素：病毒和免疫功能异常生物因素：病毒和免疫功能异常物理因素：电离辐射，使物理因素：电离辐射，使DNA突变、断裂突变、断裂和重组和重组化学因素：苯、乙双吗啉、烷化剂、拓扑化学因素：苯、乙双吗啉、烷化剂、拓扑异构酶异构酶抑制剂抑制剂遗传因素遗传因素其他血液病：其他血液病：MDS、淋巴瘤、淋巴瘤白血病发生的两个阶段单个细胞原癌基因决定性的突变单个细胞原癌基因决定性的突变一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活活白血病分类急性白血病：细
5、胞分化停滞在较早阶段，急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，为原始细胞及早期幼稚细胞。病情发展迅为原始细胞及早期幼稚细胞。病情发展迅速，自然病程仅几个月。速，自然病程仅几个月。急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段，慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段，为较成熟幼稚细胞和成熟细胞。病情发展为较成熟幼稚细胞和成熟细胞。病情发展缓慢，自然病程为数年。缓慢，自然病程为数年。慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病少见类型白血病少见类型白血病急性白血病分类FAB分类法将分类法将AL分为分为AML及及ALLAML共分
6、共分8型：型：M0M7ALL共分共分3型：型：L1L3WHO分型：分型：MICM分型分型MorphologyImmunologyCytogeneticsMolecular biologyAML FAB分型M M0 0(AML(AML微分化型微分化型):BM-NEC):BM-NEC原始细胞原始细胞 30%,POX30%,POX、Auer rod(-)Auer rod(-)CD33 CD33等等(+),CD7(+),CD7等可等可(+)(+)M M1 1(AML(AML未分化型未分化型):BM-NEC):BM-NEC原始细胞原始细胞 90%,POX(+)90%,POX(+)M M2 2(AML(A
7、ML部分分化型部分分化型):BM-NEC):BM-NEC原始细胞占原始细胞占30-89%,30-89%,单核细胞单核细胞20%,10%10%M M3 3(APL):BM-NEC(APL):BM-NEC异常早幼粒细胞异常早幼粒细胞 30%,POX(+)30%,POX(+)M M4 4(急粒单急粒单):BM-NEC):BM-NEC原始细胞原始细胞 30%30%，粒细胞占，粒细胞占303080%,20%20%M M4 4EoEo:M M4 4 +NEC+NEC中中Eo Eo 5%5%M M5a5a(急单未分化型急单未分化型):BM-NEC):BM-NEC原始单核细胞原始单核细胞 80%80%M M5
8、b5b(急单部分分化型急单部分分化型):BM-NEC):BM-NEC原单、幼单、成熟单原单、幼单、成熟单 80%80%，但原单，但原单80%80%M M6 6(急性红白血病急性红白血病):BM):BM幼红幼红 50%,NEC50%,NEC原始细胞原始细胞 30%30%M M7 7(急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病):BM):BM原始巨核细胞原始巨核细胞 30%30%WHO分型AML-WHOAML-WHO分型特点分型特点:白血病细胞的系列及分化程度仍是分类基础白血病细胞的系列及分化程度仍是分类基础原始细胞比例仍然是诊断和预后最重要指标原始细胞比例仍然是诊断和预后最重要指标综合了形态学、免疫学
9、、遗传学、分子生物学综合了形态学、免疫学、遗传学、分子生物学 及临床等方面特点及临床等方面特点尽量把划分独立类型的因素和仅提示预后不良尽量把划分独立类型的因素和仅提示预后不良 的因素分别对待的因素分别对待将将AMLAML诊断标准由诊断标准由30%30%降为降为20%20%WHO分型 AMLAML伴有独特细胞遗传学异常伴有独特细胞遗传学异常 AMLAML伴有多系骨髓增生异常伴有多系骨髓增生异常 治疗相关性治疗相关性AMLAML和和MDSMDS AML AML不伴特殊归类标志不伴特殊归类标志 急性双表型白血病急性双表型白血病临床表现正常骨髓造血功能受抑制正常骨髓造血功能受抑制贫血贫血发热发热出血（
10、原因）出血（原因）白血病细胞增殖浸润白血病细胞增殖浸润淋巴结、肝脾肿大淋巴结、肝脾肿大骨骼关节骨骼关节眼部、口腔和皮肤（绿色瘤）眼部、口腔和皮肤（绿色瘤）中枢神经系统白血病（发生时期）中枢神经系统白血病（发生时期）睾丸睾丸牙龈浸润实验室检查血象血象大部分患者白细胞可增多（大部分患者白细胞可增多（10109/L)也有正常或减少（也有正常或减少（1.0109/L)血涂片可见原幼细胞血涂片可见原幼细胞贫血及血小板减少贫血及血小板减少骨髓象骨髓象FAB 原始细胞原始细胞ANC的的30%WHO 20%”裂孔裂孔“现象现象Auer小体仅见于小体仅见于AML，有独立诊断意义，有独立诊断意义正常骨髓象AML骨
11、髓象APL几种常见急性白血病的细胞化学染色结果几种常见急性白血病的细胞化学染色结果 急淋白血病急淋白血病 急粒白血病急粒白血病 急单白血病急单白血病过氧化物酶过氧化物酶 （）分化差的原始细胞分化差的原始细胞 （）（+）(POX)(）（+）分化好的原始细胞分化好的原始细胞 （+）（+）糖原糖原PAS反应反应 （+）成块或）成块或 （）或（）或（+），），（）或（）或（+）颗粒状颗粒状 弥漫性淡红色弥漫性淡红色 呈弥漫性淡红呈弥漫性淡红 色或颗粒状色或颗粒状非特异性酯酶非特异性酯酶 （）（）（+），），NaF （+）,能被能被NaF 抑制不敏感抑制不敏感 抑制抑制中性粒细胞碱中性粒细胞碱 增加增加
12、 减少或（减少或（）正常或增加正常或增加性磷酸酶性磷酸酶 fagotAuerbodies免疫学检查v根据白血病细胞免疫学标志区分急淋与急非淋，根据白血病细胞免疫学标志区分急淋与急非淋，T细胞急淋与细胞急淋与B细胞急淋。细胞急淋。积分系统积分系统(一一)ALL各亚型细胞表面主要阳性标志各亚型细胞表面主要阳性标志裸型裸型(Null-ALL):HLA-DR，其他，其他CD大多数阴性。大多数阴性。普通型普通型(C-ALL):CD10、CD19。前前B细胞型细胞型(Pre-B-ALL):CD19、CD20、CD22、CyIgB细胞型细胞型(B-ALL):CD19、CD20、CD22、SmIg 前前T细胞
13、型细胞型(Pre-ALL):CD7、CD5、CD2。T细胞型细胞型(T-ALL):CD7、CD5、CD2、CD3、CD4、CD8。(二二)AML各亚型细胞表面主要阳性标志各亚型细胞表面主要阳性标志M1:CD33、CD13、CD15。M2:同同M1。M3:CD33、CD13、CD15，但但HLA-DR及及CD34应阴性。应阴性。M4:CD33、CD13、CD15、CD14。M5:同同M4。M6:CD33、CD13。CD71(转铁蛋白受体转铁蛋白受体)、血、血 型糖蛋白型糖蛋白A、红细胞膜收缩蛋白。、红细胞膜收缩蛋白。M7:CD41、CD42、CD61、vWF。免疫学检查免疫学检查免疫学检查免疫学
14、检查 CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 AML -B-ALL -T-ALL -By using this method of analysis,one can make a firm diagnosis in 99%of cases染色体和基因改变低危：低危：t(8;21)(q22;q22)AML1-ETO M2 t(15;17)(q22;q21)PML-RAR M3 inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11 M4EO t(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11 M4EOP118 types of translocationsCML
15、AML-M2AML-M3AML-M4AMLAML-M4E0生化改变尿酸增高尿酸增高凝血异常凝血异常CNSL时脑脊液改变时脑脊液改变诊断与鉴别诊断诊断根据临床表现、血象、骨髓象诊断根据临床表现、血象、骨髓象分型分型MICM 常见染色体异常常见染色体异常鉴别诊断鉴别诊断MDS某些感染引起白细胞异常某些感染引起白细胞异常巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血急性粒细胞缺乏症恢复期急性粒细胞缺乏症恢复期治疗一般治疗一般治疗抗白血病治疗抗白血病治疗中枢神经系统白血病治疗中枢神经系统白血病治疗造血干细胞移植造血干细胞移植一般治疗高白细胞血症高白细胞血症立即用血细胞分离机清除血液过多的白细胞 化疗：AML：羟基脲(Hu)
16、6 10g/d po ALL:地塞米松 别嘌醇、水化、碱化等对症处理危险危险！感染感染成份输血成份输血高尿酸血症高尿酸血症营养营养抗白血病治疗诱导缓解治疗诱导缓解治疗 化疗化疗CR CR 的概念的概念 白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失 血象血象:ANC 1.5 10:ANC 1.5 109 9/L/L；BPC BPC 10010100109 9/L/L；白细胞分类中无白血病细胞；白细胞分类中无白血病细胞 骨髓象骨髓象:原粒原粒(原幼单或原幼淋原幼单或原幼淋)5%)5%；APLAPL原粒原粒+早幼粒早幼粒 5%5%；无；无AuerAuer小体；红小体；红系、巨核系列正常系、巨核系列正
17、常缓解后治疗缓解后治疗化疗和造血干细胞移植化疗和造血干细胞移植MRDMRD的概念的概念ALL治疗诱导缓解：诱导缓解：VP（长春新碱和泼尼松）基础（长春新碱和泼尼松）基础上加用其他药物。上加用其他药物。缓解后治疗：缓解后治疗：强化巩固、维持治疗强化巩固、维持治疗和和CNSL的防治。的防治。用原诱导方案、用原诱导方案、EAEA、HD-MTX+HD-MTX+亚叶酸钙等方案交替进行亚叶酸钙等方案交替进行早期巩固强化；巩固强化间隙及结束后用早期巩固强化；巩固强化间隙及结束后用6-MP+MTX6-MP+MTX维维持治疗持治疗2 23 3年年造血干细胞移植造血干细胞移植 适应证适应证AML治疗原则：早期强化
18、，定期巩固，无需长期维持原则：早期强化，定期巩固，无需长期维持诱导缓解：诱导缓解：DA(3+7)缓解后治疗缓解后治疗高危组首选异基因高危组首选异基因HSCT低危组首选低危组首选HD Ara-C为主的强烈化疗为主的强烈化疗中危组强化疗、大剂量化疗中危组强化疗、大剂量化疗+自体自体HSCT或同胞相合或同胞相合HSCT均可均可CNSL预防预防 初诊高白、髓外病变、初诊高白、髓外病变、M4/M5、t(8;21)或或inv(16）、）、CD7+和和CD56+复发难治复发难治AML治疗治疗APL治疗全反式维甲酸（全反式维甲酸（ATRA）诱导早幼粒细胞分）诱导早幼粒细胞分化成熟，化成熟，+化疗化疗维维A酸综
19、合征临床表现及治疗酸综合征临床表现及治疗砷剂小剂量诱导分化，大剂量诱导凋亡砷剂小剂量诱导分化，大剂量诱导凋亡 CR后用化疗与后用化疗与 A ATRA或砷剂交替或砷剂交替 替维持替维持23年年老年AL治疗个体化治疗个体化治疗多数需减量用药多数需减量用药少数体质好的患者可用类似年轻患者的方案少数体质好的患者可用类似年轻患者的方案有相合同胞供者可行非清髓性造血干细胞移植有相合同胞供者可行非清髓性造血干细胞移植预后ALL患者：患者：19岁、白细胞岁、白细胞50109/L预后预后好；女性比男性预后好好；女性比男性预后好APL能避免早期死亡多数可治愈能避免早期死亡多数可治愈染色体染色体伴伴t(9;22)的的ALL预后差预后差继发性继发性AL、复发、有多药耐药、髓外浸润、复发、有多药耐药、髓外浸润者预后差者预后差