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1、肾上腺肿瘤及瘤样病变的 影像诊断1 解剖 肾上腺位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚与肝右叶之间，前方毗邻下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。右肾上腺呈三角形，左肾上腺近似半月形。23 右侧肾上腺左侧肾上腺 4 肾上腺结构 肾上腺由表层的皮质和内部的髓质构成。皮质分泌肾上腺皮质激素：醛固酮、皮质醇和雄激素，髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，是机体的应急器官。5 肾上腺影像学检查手段超声超声 快速，经济，筛查手段快速，经济，筛查手段CTCT 主要检查手段主要检查手段MRIMRI 定性诊断价值定性诊断价值PETPET及及
2、PET/CTPET/CT 鉴别良恶性鉴别良恶性CTCT下穿刺活检下穿刺活检 诊断金标准，有创诊断金标准，有创6 肾上腺CT检查检查l检查前准备同一般腹部检查l扫描层厚：2.53mm，间距2.53mml若已知病变范围较大，则5mm层厚和间距l尽量采取靶扫描l扫描范围：自肾上腺上方12cm至肾门水平l先平扫定位，增强注射速度：3.0ml/s，对比剂用量 80100ml，扫描时间30s、60s、3min、5min四期或加扫10min五期7 肾上腺MRI检查检查具流空效应，便于分析病变与血管的关系对比剂为Gd-DTPA，副作用少，可用于碘过敏、肾功能不全者及嗜铬细胞瘤的增强空间分辨率不如CT常用序列S
3、E序列的T1WI、T2WI预饱和脂肪抑制技术的T1WI、T2WI化学位移的同相位和反相位技术增强扫描期相同CT8 肾上腺正常影像表现l位置：右侧：肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间位置：右侧：肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间 左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和 腹主动脉腹主动脉l形态：形态：右侧：逗号状、线条形或人字形右侧：逗号状、线条形或人字形 左侧：倒左侧：倒Y Y字形、字形、V V字形、三角形字形、三角形 边缘平直或稍有内凹边缘平直或稍有内凹l分部：头部、分歧部、内侧支、外侧支分部：头部、分歧
4、部、内侧支、外侧支l大小：分歧部大小：分歧部8mm8mm，其余，其余6mm10mm10mm视为异常视为异常l面积：小于面积：小于150mm150mm2 2lM MR R信号特点：信号特点：T T1 1WI/TWI/T2 2WIWI与肝脏与肝脏信号信号相近相近9 正常肾上腺1011 正常肾上腺CT表现1214 肾上腺病变的分类l腺瘤：功能性、非功能性腺瘤：功能性、非功能性l转移瘤转移瘤l皮质癌皮质癌l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l神经母细胞瘤神经母细胞瘤l囊肿囊肿l血肿血肿l肉芽肿性病变肉芽肿性病变l髓脂瘤、血管瘤、神经节瘤、脂肪瘤髓脂瘤、血管瘤、神经节瘤、脂肪瘤15肾上腺皮质腺瘤 51%非功能性皮质腺
5、瘤 功能性皮质腺瘤肾上腺转移瘤31%肾上腺皮质癌4%其它 肾上腺囊肿 4%嗜铬细胞瘤4%肾上腺增生 2%脂肪瘤 2%髓样脂肪瘤 2%16 肾上腺腺瘤最常见的肾上腺肿瘤发病率：23，尸检9脂质丰富的腺瘤：含细胞内脂质，70乏脂性腺瘤：不含有细胞内脂质，30糖尿病、高血压及恶性肿瘤患者发病率高发病机率随年龄增加，60岁以上达5病理：有包膜，表面光滑，切面黄色或褐色，质软。较大肿瘤可有出血、坏死及囊变17 肾上腺腺瘤临床症状：大多数为无功能性Conn综合征：水钠潴留所致的高血压、低血钾所致的肌无力等。（80由腺瘤引起，20由增生引起）Cushing综合征：向心性肥胖，女性：皮肤紫纹、月经紊乱、闭经、
6、多毛、痤疮，男性：性功能减退、阳痿。（80由增生引起，20由腺瘤引起）性变态综合征18 肾上腺腺瘤 CTConn腺瘤及无功能腺瘤大多数为水样低密度，43HuCushing腺瘤多呈均匀软组织密度，少数为水样密度无功能腺瘤直径常小于3cm，大于5cm者占5Cushing腺瘤23mm，对侧肾上腺可萎缩Conn腺瘤2mm，平均1.6mm，对侧肾上腺无萎缩30CT值大于10Hu增强扫描轻度强化，为快进快出型：注射对比剂3分钟后相对廓清率为35；5分钟后，相对廓清率为4019 小贴士绝对廓清率（峰值延时强化值）/（峰值平扫值）100相对廓清率（峰值延时强化值）/峰值100诊断阈值：3分钟 相对廓清率 35
7、 绝对廓清率 36 CT值 58HU5分钟 相对廓清率 40 绝对廓清率 48 CT值 57HU相对廓清率的准确性为86，特异性为100绝对廓清率的准确性为88，特异性为9020 肾上腺腺瘤 MRIT1WI和T2WI上，信号接近与肝实质信号（T2WI上，转移瘤为高信号）最佳方法：化学位移同、反相位，在反相位上信号较同相位显著降低（敏感性80，特异性100）增强检查：较少使用，轻度强化空间分辨率低，小于1.0cm的病变显示不如CT21无功能腺瘤22 Conn腺瘤23Conn腺瘤24Cushing腺瘤252728T2WIT2WI+FST1WIT1WI+FS同相位反相位无功能腺瘤29 肾上腺转移瘤较
8、常见，仅次于肺、肝脏和骨转移原发肿瘤以肺癌、乳腺癌和肾癌最常见临床极少发生肾上腺皮质功能减退（破坏90出现）双侧者占3050肺癌患者：肾上腺结节及肿块，约1/3为良性肿瘤30 肾上腺转移瘤 CT MR单侧或双侧肾上腺肿块圆形、分叶状或显示肾上腺弥漫性增大较小者边界清楚，密度均匀；大者中心常发生出血、坏死，肿块密度不均，较大的肿瘤边界可不清，累及周围结构平扫90CT值大于20HU，无一例小于10HU31 肾上腺转移瘤 CT MRMRI在T1WI呈低信号，少数可为等信号或略高信号；T2WI上呈不均匀高信号，常见更高信号的坏死囊变区增强扫描：平扫均匀者呈均匀性强化，不均者呈环形强化延迟扫描可见持续性
9、强化病灶的强化程度有时可反映原发肿瘤的特点CT正常不能除外转移，PET准确性高于CT323334 肺癌双侧肾上腺转移353637 转移瘤与腺瘤的CT鉴别首先排除囊肿、嗜铬细胞瘤及髓脂瘤平扫CT值小于10HU，肯定为腺瘤平扫CT值大于43HU，肯定为转移CT值在1043HU之间，则计算10分钟绝对廓清率，52为界，转移瘤均90%)41 嗜铬细胞瘤10%肿瘤肿瘤家族史家族史(10%)(10%)恶性恶性 (10%)(10%)双侧双侧 (10%)(10%)肾上腺外肾上腺外 (10%)(10%)儿童发病儿童发病 (10%)(10%)术后复发术后复发 (10%)(10%)血压正常（血压正常（1010）42
10、 嗜铬细胞瘤 CT、MRI大小差异很大，多数为35cm直径3cm者，84为实性，密度（信号）均匀3cm者，70出现坏死、出血和囊变，典型者表现为中心囊变区位于肾上腺外者和较小者多密度均匀，呈实性少数可钙化43 嗜铬细胞瘤 CT、MRI增强检查肿瘤实体部分中等至显著持续性强化，坏死囊变区不强化MRI T1WI上与肌肉信号相仿,T2WI上呈显著高信号，具特征性出现转移是恶性嗜铬细胞瘤的可靠征象CT增强扫描可诱发高血压危象，慎用44双侧嗜铬细胞瘤45女，女，1616岁，阵发高血压岁，阵发高血压右侧肾上腺嗜铬细胞瘤右侧肾上腺嗜铬细胞瘤4647484950 肾上腺皮质癌l临床上较少见l发病年龄：第一个高
11、峰10mm或面积150mm2，可以确立诊断分为弥漫性增生和结节样增生（1215）弥漫性通常看不到确切的肿物或结节，表现为肾上腺弥漫性增大，仍保持肾上腺正常形态结节性较少见，在（增大）肾上腺边缘可有一些小结节影，单发结节样增生与腺瘤鉴别困难，但很少见极少数Cushing综合征表现为肾上腺巨结节样增生：双侧肾上腺体积增大，伴540mm巨大结节808182 肾上腺结节样增生83肾上腺巨结节样增生84 肾上腺血肿较少见，原因是肾上腺为腹膜后器官，体积小，位置较深，包在肾周Gerota筋膜内，周围有脂肪包绕，一般不易受伤95%肾上腺损伤合并同侧胸腔和腹腔内脏或后腹膜损伤外伤所致肾上腺出血常见于右侧，外伤
12、压迫下腔静脉，产生一种压力波，由肾上腺静脉直接传导至肾上腺85 肾上腺血肿CT表现肾上腺区肿块，边缘清晰增强扫描肾上腺血肿无增强急性出血CT平扫密度大于50Hu，陈旧性出血呈不均质肿块CT复查，由早期的高密度变为等密度、低密度，35个月后血肿完全吸收，肾上腺形态逐渐恢复正常，部分成为假性囊肿868788 肾上腺神经源性肿瘤少见的肾上腺良性肿瘤以神经节细胞瘤最常见，其次为神经纤维瘤神经节细胞瘤好发于儿童或青少年；神经纤维瘤好发于中青年人，女性多见一般无临床症状，少数神经节细胞瘤分泌儿茶酚胺而出现高血压89 肾上腺神经源性肿瘤 CT MRCT：体积一般较大，边缘常呈分叶状平扫边缘清晰，密度均匀，密
13、度较低增强后呈轻度强化，强化可不均匀延迟扫描廓清延迟MR:T2WI上呈显著高信号，具有特征性90919293 PET及PET-CT在肾上腺中的应用PET在鉴别良恶性中具有较高价值对CT不易确定的小转移灶有时可作出准确诊断敏感性为100，特异性为8094特异性低的原因为存在假阳性，部分腺瘤可表现为示踪剂的中等摄取延迟扫描CT可对假阳性病例作出正确诊断95969798 肾上腺基本病变的CT分析l水样密度类圆形肿块见于含液的肾上腺囊肿，也可为脂类含量丰富的肾上腺腺瘤如Conn腺瘤，不同点在于前者不发生强化l均一软组织密度肿块并发生不同程度均匀强化，可为肾上腺腺瘤或转移瘤，后者廓清延迟且常为双侧性l典型的嗜铬细胞瘤为显著持续性强化的肿块，大者伴中心坏死囊变区99 肾上腺基本病变的CT分析l密度不均匀，内有脂肪性低密度灶的肿块，是肾上腺髓脂瘤的特征性表现l较大的软组织密度肿块，中心有不规则坏死、囊变所致的低密度灶，不均一强化，可为嗜铬细胞瘤，可为肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤，双侧者还见于转移瘤。诊断应密切结合年龄及病史l肾上腺血肿多见于右侧，为高密度肿块，增强扫描无强化，随访检查肿块变小且密度减低100 参考读物101102