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1、关于糖尿病病例分析第一页，本课件共有69页教学内容和要求复习糖尿病诊断与分型复习糖尿病治疗对典型的病例进行分析讨论总结要求掌握2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别诊断，掌握2型糖尿病诊断及治疗熟悉1型糖尿病与妊娠糖尿病的治疗思考题第二页，本课件共有69页糖尿病的定义糖尿病的定义l环境与遗传因素共同作用的结果环境与遗传因素共同作用的结果l胰岛素产生减少或胰岛素抵抗胰岛素产生减少或胰岛素抵抗l高血糖为特征高血糖为特征l代谢紊乱综合征代谢紊乱综合征第三页，本课件共有69页糖尿病分类2型糖尿型糖尿病病特殊类型特殊类型1型糖尿病型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病糖尿病第四页，本课件共有69页1型糖尿病特点l自身
2、免疫糖尿病自身免疫糖尿病l由于胰腺由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤所致反应性损伤所致l自身免疫反应的标志：自身免疫反应的标志：ICA；IAA；GAD；IA2l易发生酮症，一般需依赖胰岛素治疗易发生酮症，一般需依赖胰岛素治疗第五页，本课件共有69页2型型DM 特点：遗传因素+环境因素 机理：机理：胰岛素抵抗+胰岛素作用不足血糖升高第六页，本课件共有69页2型糖尿病特点l不发生胰岛不发生胰岛细胞的自身免疫性损伤细胞的自身免疫性损伤l多见于肥胖者多见于肥胖者l较少发生酮症较少发生酮症l较较1 1型糖尿病有着更强的遗传易感性型糖尿病有着更强的遗传易感性第七页，本
3、课件共有69页临床表现临床表现l典型表现：多饮、多尿、多食、消瘦及典型表现：多饮、多尿、多食、消瘦及疲乏疲乏l合并症表现合并症表现 感染感染 高血脂症、高血压、高尿酸血症、高高血脂症、高血压、高尿酸血症、高凝状态凝状态l反应性低血糖反应性低血糖l无明显症状，仅体检或手术期发现高血无明显症状，仅体检或手术期发现高血糖糖第八页，本课件共有69页急性并发症l 糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮 症糖尿病昏迷，糖尿病乳酸酸中毒l 感染第九页，本课件共有69页慢性并发症慢性并发症大血管病变:冠心病，缺血性或出血性脑血管病，肾动脉硬化，肢体动脉硬化 微血管病变（1）糖尿病肾病（2）糖尿病视网膜病 神经病变：周围
4、神经病变；自主神经 病变；脑神经病变 第十页，本课件共有69页实验室检查1、血糖、尿糖测定：血糖、尿糖测定：FBS和和PBS有确诊价值。有确诊价值。2、OGTT3、糖化血红蛋白及糖化血清白蛋白、糖化血红蛋白及糖化血清白蛋白4、血血浆浆胰胰岛岛素素及及C-肽肽测测定定：了了解解 细细胞胞功功能能，鉴鉴别别DM类别类别5、自身抗体：、自身抗体：IAA、ICA、GAD-Ab、IA26、其他生化指标：血脂、血尿酸、肝肾功能等。、其他生化指标：血脂、血尿酸、肝肾功能等。第十一页，本课件共有69页诊断标准 WHO（1999）FBG(空腹血糖）空腹血糖）7.0 mmol/L；OGTT中餐中餐后小时血糖后小时
5、血糖 11.1 mmol/L或症状随机血糖或症状随机血糖 11.1 mmol/LIGT：OGTT中餐后小时血糖中餐后小时血糖 7.8 11.1 mmol/LIFG:FBG 6.0 7.0mmol/L第十二页，本课件共有69页1 1 1 1型与型与型与型与2 2 2 2型型型型DMDM的鉴别的鉴别的鉴别的鉴别1 1型型2 2型型所占比例所占比例5%5%10%10%90%90%95%95%病因病因自身免疫自身免疫遗传遗传+环境环境发病年龄发病年龄年轻年轻成年成年肥胖肥胖少见少见多见多见抗体抗体阳性阳性阴性阴性三多一少症状三多一少症状明显明显不明显不明显酮症倾向酮症倾向常见常见少见少见胰岛素分泌曲线
6、胰岛素分泌曲线低平低平延迟、偏高延迟、偏高治疗治疗胰岛素胰岛素口服药物或胰口服药物或胰岛素岛素第十三页，本课件共有69页治 疗第十四页，本课件共有69页糖尿病饮食治疗原则糖尿病饮食治疗原则按标准体重计算热量按标准体重计算热量:-使胖人体重下降至正常使胖人体重下降至正常-使瘦人恢复体重至正常使瘦人恢复体重至正常标准体重：身高（厘米）标准体重：身高（厘米）105105体重指数：体重（公斤）体重指数：体重（公斤）/身高（米身高（米2 2）第十五页，本课件共有69页粗算法粗算法l主食固定，按体力需要，每日主食如下：主食固定，按体力需要，每日主食如下：l休息病人，休息病人，200200200200250
7、250250250克克l轻体力劳动者，轻体力劳动者，250250250250300300300300克克l中等体力劳动者，中等体力劳动者，300300400400克克克克l重体力劳动者，重体力劳动者，400400克以上克以上克以上克以上l每日新鲜蔬菜每日新鲜蔬菜500500500500克以上，牛奶克以上，牛奶250250250250毫升，鸡蛋毫升，鸡蛋毫升，鸡蛋毫升，鸡蛋1 1个，个，瘦肉瘦肉100100100100克，豆制品克，豆制品50/10050/100克北豆腐，烹调用油克北豆腐，烹调用油克北豆腐，烹调用油克北豆腐，烹调用油15153030克，盐克，盐克，盐克，盐6 6 6 6克克克克l
8、可运用食物互换法，避免饮食单调可运用食物互换法，避免饮食单调第十六页，本课件共有69页口口服服降降糖糖药药的的分分类类一、胰岛素促泌剂一、胰岛素促泌剂1、磺脲类药物、磺脲类药物2、苯丙酸衍生物、苯丙酸衍生物二、胰岛素增敏剂二、胰岛素增敏剂1、噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类2、双胍类药物、双胍类药物三、三、-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂第十七页，本课件共有69页各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位诺和龙诺和龙(瑞格列奈瑞格列奈)（Repaglinide)Repaglinide)磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠道肠
9、道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂第十八页，本课件共有69页不同磺脲类药和特点1 优降糖优降糖 降糖作用最强，持续时间长，易发生降糖作用最强，持续时间长，易发生蓄积，因此年龄大的心血管并发症者蓄积，因此年龄大的心血管并发症者尽量少用，不作为首选药物。尽量少用，不作为首选药物。第十九页，本课件共有69页不同磺脲类药和特点2 格列齐特格列齐特 可降血小板聚集，清除自由基，预防动可降血小板聚集，清除自由基，预防动脉粥样硬化脉粥样硬化第二十页，本课件共有69页不同磺脲类药和特点3l格列喹酮格列喹
10、酮 5%5%从肾排泄，早期糖尿病肾病、肾从肾排泄，早期糖尿病肾病、肾功能正常者可用功能正常者可用第二十一页，本课件共有69页不同磺脲类药和特点4l第三代磺酰脲类药物第三代磺酰脲类药物（格列美脲）降糖作用显著、剂量小（格列美脲）降糖作用显著、剂量小l刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）l低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低l每日服药一次，依从性好每日服药一次，依从性好第二十二页，本课件共有69页非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-瑞格列奈瑞格列奈轻中度肾功能不全时无蓄积作用。轻中度肾功能不全时无蓄积作用。92
11、%92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在目前唯一可以在 “肾功能不全肾功能不全”的的2 2型糖尿病患者中安全使用口服药物型糖尿病患者中安全使用口服药物第二十三页，本课件共有69页增敏剂增敏剂-双胍类药物双胍类药物 作用机理作用机理尚未完全阐明，包括尚未完全阐明，包括l减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出l促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉l降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化l增加小肠葡萄糖的转换增加小肠葡萄糖的转换第二十四页，本课件共有69页二甲双胍使用
12、注意点l由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，故心、肺、脑、肾功能不全及休乳酸，故心、肺、脑、肾功能不全及休克患者忌用克患者忌用l老年患者慎用老年患者慎用第二十五页，本课件共有69页-葡萄糖苷酶抑制剂 1 1、阿卡波糖、阿卡波糖(Acarbose)：拜唐苹：拜唐苹 2 2、米格列醇、米格列醇(Miglibose)3 3、Voglibose：倍欣倍欣第二十六页，本课件共有69页-葡萄糖苷酶抑制剂副作用消化道反应：排气增加，腹痛、腹泻。少部分病人肝酶升高，停药后消失第二十七页，本课件共有69页胰岛素适应症胰岛素适应症l所有非所有非2 2型糖尿病型糖尿病l口服降糖
13、药控制不佳的口服降糖药控制不佳的2 2型糖尿病型糖尿病l糖尿病患者伴有各种应激状态者糖尿病患者伴有各种应激状态者l糖尿病患者存在急性并发症或严重糖尿病患者存在急性并发症或严重慢性并发症者慢性并发症者第二十八页，本课件共有69页胰岛素副作用低血糖低血糖过敏反应过敏反应脂肪营养不良脂肪营养不良第二十九页，本课件共有69页l小剂量开始小剂量开始l根据血糖调整剂量根据血糖调整剂量l高度个体化高度个体化胰岛素应用原则胰岛素应用原则第三十页，本课件共有69页肥胖糖尿病病人治疗肥胖糖尿病病人治疗l健康的生活方式：饮食、运动、控制体重 l 控制不佳 加用：双胍类和/或 a-糖苷酶抑制剂 l 若仍控制不佳加用：
14、磺酰脲类或胰岛素 第三十一页，本课件共有69页糖尿病诊断是否是糖尿病是何种类型糖尿病有无并发症第三十二页，本课件共有69页糖尿病诊断l病史l体格检查l辅助检查第三十三页，本课件共有69页糖尿病病史有无多饮、多尿、多食；有无视物模糊、肢体麻木、排尿困难；有无双下肢疼痛，间歇性跛行。有无糖尿病家族史第三十四页，本课件共有69页糖尿病查体生命体征；身高；体重；双下肢足背动脉搏动第三十五页，本课件共有69页糖尿病辅助检查FBG；PBGOGTT尿微量白蛋白糖化血红蛋白（HbA1C）,INS，C肽糖尿病抗体三项血脂分析、肝肾功能、电解质下肢血管B超头颅MR第三十六页，本课件共有69页病例分析1患者男性，患
15、者男性，44岁，因岁，因“发现血糖高发现血糖高5年余年余”入入院。院。第三十七页，本课件共有69页病史采集注意项目病史查体辅助检查第三十八页，本课件共有69页病史患者患者1年前体检查空腹血糖年前体检查空腹血糖14.1mmol/L，后，后多次空腹血糖多次空腹血糖7.0mmol/L，无多饮、多尿、，无多饮、多尿、多食、消瘦。口服多食、消瘦。口服“拜糖平拜糖平”治疗，开始血治疗，开始血糖控制尚可，血糖糖控制尚可，血糖78mmol/L,近一月血糖近一月血糖控制不佳，空腹血糖控制不佳，空腹血糖10mmol/L，无视物模，无视物模糊，肢体麻木；无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，糊，肢体麻木；无畏寒、发热、咳嗽、咳
16、痰，无腹痛、腹泻、二便正常。无腹痛、腹泻、二便正常。第三十九页，本课件共有69页体格检查查体：血压查体：血压130/90mmHg，体重指数，体重指数25.0kg/m2，体型肥胖，双肺呼吸音清晰，心，体型肥胖，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，双下肢无水肿，双足背动脉搏动良界无扩大，双下肢无水肿，双足背动脉搏动良好。好。第四十页，本课件共有69页辅助检查l胰岛素及胰岛素及C肽水平正常，肽水平正常，HbA1C:9.0%lGAD Ab及及ICA阴性。阴性。l甲功三项正常。甲功三项正常。l尿酮体阴性。尿酮体阴性。l血脂示：甘油三酯、胆固醇稍高于正常血脂示：甘油三酯、胆固醇稍高于正常l血尿酸示：稍高于正常血尿
17、酸示：稍高于正常l尿微量白蛋白：正常范围尿微量白蛋白：正常范围l眼底检查：无视网膜病变眼底检查：无视网膜病变l二维超声心动图示：左室肥厚二维超声心动图示：左室肥厚第四十一页，本课件共有69页诊断l2型糖尿病，高脂血症，高尿酸血症l依据：多次空腹血糖依据：多次空腹血糖7.0mmol/L，可确诊糖，可确诊糖尿病；患者无明显症状，中年发病，体型肥尿病；患者无明显症状，中年发病，体型肥胖，胰岛素和胖，胰岛素和C肽水平正常，自身免疫抗体肽水平正常，自身免疫抗体阴性，排除了阴性，排除了1型糖尿病，确诊为型糖尿病，确诊为2型糖尿病。型糖尿病。第四十二页，本课件共有69页该患者存在并发症及合并症l高脂血症高脂
18、血症l高尿酸血症高尿酸血症l心血管疾病心血管疾病第四十三页，本课件共有69页该患者治疗l嘱患者加强锻炼，糖尿病低脂、低嘌呤嘱患者加强锻炼，糖尿病低脂、低嘌呤饮食。饮食。l予二甲双胍及拜唐苹口服控制血糖，科素予二甲双胍及拜唐苹口服控制血糖，科素亚逆转心室肥厚亚逆转心室肥厚l半月后复查空腹血糖半月后复查空腹血糖5.6mmol/L，餐后，餐后2小时血糖小时血糖7.6mmol/L，三月后复查甘油三，三月后复查甘油三脂及胆固醇、尿酸正常，脂及胆固醇、尿酸正常，HbA1C6.0mmol/L.第四十四页，本课件共有69页病例分析2l患者，男，患者，男，1818岁，因多饮、多尿、岁，因多饮、多尿、消瘦消瘦2
19、2月入院。月入院。l查体：神清，消瘦，查体：神清，消瘦，BP：120/80mmHg，心率，心率9090次次/分，两肺无分，两肺无异常。异常。第四十五页，本课件共有69页该患者的检查l随机血糖16.9mmol/L，胰岛素及C肽水平低于正常，尿酮体阴性。lHbA1C:10%lGADAb，ICA阳性第四十六页，本课件共有69页该患者诊断及治疗该患者诊断及治疗l1 1型糖尿病型糖尿病l诊断依据：年轻患者，体型消瘦，诊断依据：年轻患者，体型消瘦，症状明显，胰岛素和症状明显，胰岛素和C肽水平低于正肽水平低于正常，抗体阳性。常，抗体阳性。l治疗：胰岛素控制血糖治疗：胰岛素控制血糖第四十七页，本课件共有69页
20、病例分析3患者女，12岁，因多饮、多尿、消瘦15天来诊，无恶心、呕吐，无糖尿病家族史。尿酮体阳性，随机血糖16.1mmol/L。该患者可能为何种疾病？第四十八页，本课件共有69页诊断1型糖尿病酮症的依据：（1）起病年龄小（2）症状典型（3）自发酮症倾向（4）尿酮症阳性第四十九页，本课件共有69页针对患儿的治疗，目的是：（1）改善症状（2）保证正常的生长和发育（3）严格控制血糖（4）保证健康的心理状态 （5）防治慢性并发症 （6）防治急性并发症第五十页，本课件共有69页针对该患儿的治疗方案（1）启动皮下胰岛素治疗（2）糖尿病教育（3）严格饮食控制（4）口服抗糖尿病药物，如二甲双胍（5）积极静脉补
21、液 （6）卧床休息第五十一页，本课件共有69页针对该患儿的胰岛素治疗方案（1）多次皮下注射胰岛素（2）预混胰岛素治疗 （3）静脉滴注小剂量胰岛素 （4）胰岛素泵持续皮下输注胰岛素第五十二页，本课件共有69页妊娠糖尿病定义 本本病病特特指指在在妊妊娠娠期期间间发发生生的的糖糖尿尿病病。妊妊娠娠前前原原无无糖糖尿尿病病，妊妊娠娠期期多多数数在在妊妊娠娠中中期期及及后后期期出出现现的的持持续续高高血血糖糖，与与已已患有糖尿病的女患者妊娠不同患有糖尿病的女患者妊娠不同第五十三页，本课件共有69页诊断标准 在妊娠2428周，行50g葡萄糖筛查试验（不需空腹），若口服葡萄糖1h血糖7.8mmol/L，再做
22、75gOGTT，血糖值：空腹6.2mmol/L，口服75g葡萄 糖 后1小 时：11mmol/L，2h:9mmol/L。l该患者是何种疾病，需予哪些治疗？第五十五页，本课件共有69页该患者诊断及治疗l诊断：妊娠糖尿病l治疗：诺和灵30R每天2次注射l效果：半月后空腹血糖5.6mmol/L,餐后2小时血糖6.2mmol/L第五十六页，本课件共有69页病例分析5 患者女，30岁，因“妊娠4月，体检发现血糖升高1周”来诊。否认糖尿病病史，既往无特殊病史。为确诊患者有无妊娠糖尿病，最准确的检测是：（1）50gOGTT检测 （2）检测糖化血红蛋白 （3）75gOGTT检测第五十七页，本课件共有69页经检
23、查75gOGTT,空腹血糖6.0mmol/L，餐后2小时8.8mmol/L,明确诊断为妊娠糖尿病，其最佳治疗方案:(1)饮食控制的基础上服用二甲双胍 （2）因孕妇及胎儿需加强营养，无需饮食控制 （3）注射人胰岛素 （4）合理饮食控制和运动锻炼第五十八页，本课件共有69页该患者分娩后糖尿病的治疗可能会出现（1）胰岛素需要量减少（2）不需要药物治疗血糖即恢复正常（3）仍存在糖调节受损（4）终身患有糖尿病（5）需在产后第612周行75gOGTT检测（6）胰岛素需要量不变。第五十九页，本课件共有69页低血糖l低血糖是低血糖是2 2型糖尿病可能发生的一个潜在型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症的严重并
24、发症l胰岛素或长效磺酰脲类药治疗的病人发生胰岛素或长效磺酰脲类药治疗的病人发生低血糖的风险很大低血糖的风险很大l老年及肾功能不全者老年及肾功能不全者,尤其是在夜间易于尤其是在夜间易于出现低血糖出现低血糖第六十页，本课件共有69页发生低血糖原因l胰岛素或磺脲酰类过量胰岛素或磺脲酰类过量l减少、延迟或忘记进食减少、延迟或忘记进食l活动增加活动增加l过量饮酒过量饮酒(尤其空腹时尤其空腹时)第六十一页，本课件共有69页低血糖处理l清醒的病人，可让其口服碳水化合物清醒的病人，可让其口服碳水化合物l意识不清的病人，50葡萄糖40ml静脉推注。一旦清醒，就可进食碳水化合物。l如如怀怀疑疑低低血血糖糖，应应测
25、测定定血血糖糖，如如不不能能测定血糖，应按低血糖处理测定血糖，应按低血糖处理第六十二页，本课件共有69页病例分析6l某女，80岁，因家人发现神志不清2小时入院。既往有糖尿病及高血压病史。查体：神志不清，BP：140/80mmHg，两侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。口角不歪。心肺无异常。四肢肌力检查不配合，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。l头颅CT示：两侧基底节腔梗。l该患者可能是何种疾病？需做哪些检查治疗？第六十三页，本课件共有69页该患者诊治l测血糖测血糖0.89mmol/L，即予，即予50%GS40ml静推，静推，10%GS静滴后神志转清。追问病史，患者静滴后神志转清。追问病史，患
26、者两天前在当地医院因发现血糖高，予口服优两天前在当地医院因发现血糖高，予口服优降糖降糖2.5mg po tid。l该患者诊断：糖尿病伴低血糖症该患者诊断：糖尿病伴低血糖症l依据：老年患者，有口服优降糖史，有神志依据：老年患者，有口服优降糖史，有神志不清症状，血糖低于不清症状，血糖低于2.8mmol/Ll治疗治疗:低血糖改善后，予达美康低血糖改善后，予达美康40mg po bid,血血糖控制良好出院。糖控制良好出院。第六十四页，本课件共有69页糖尿病视网膜病变l视视网网膜膜病病变变分分为为增增殖殖性性和和非非增增殖殖性性，后者可黄斑水肿而失明后者可黄斑水肿而失明l病病人人从从诊诊断断起起应应每每
27、1-21-2年年扩扩瞳瞳检检查查视视力和眼底。力和眼底。l有有视视网网膜膜病病变变，需需做做荧荧光光血血管管造造影影并并评价其严重性及激光治疗的必要性评价其严重性及激光治疗的必要性l 严格控制高血糖和高血压严格控制高血糖和高血压第六十五页，本课件共有69页病例分析7l患者，男，患者，男，5959岁，因发现血糖升高岁，因发现血糖升高1111年，视物模糊半年入院。曾确诊年，视物模糊半年入院。曾确诊2 2型糖尿病。口服达美康控制血糖。型糖尿病。口服达美康控制血糖。查体：查体：BP:150/100BP:150/100mmHg，神清，两，神清，两侧瞳孔等大等圆，心肺无异常。随机侧瞳孔等大等圆，心肺无异常。随机血糖血糖11.211.2mmol/L。l该患者可能是何种疾病，需做哪些该患者可能是何种疾病，需做哪些检查？检查？第六十六页，本课件共有69页辅助检查及诊断辅助检查及诊断lHbA1C:9%l眼底荧光血管照影：眼底血管瘤伴眼底荧光血管照影：眼底血管瘤伴少量出血点。少量出血点。l诊断：诊断：2 2型糖尿病伴视网膜病变型糖尿病伴视网膜病变第六十七页，本课件共有69页该患者治疗l停达美康，予胰岛素控制血糖停达美康，予胰岛素控制血糖l血糖控制良好后予激光治疗血糖控制良好后予激光治疗第六十八页，本课件共有69页感谢大家观看第六十九页，本课件共有69页