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1、关于糖尿病病例分析现在学习的是第1页，共69页教学内容和要求复习糖尿病诊断与分型复习糖尿病治疗对典型的病例进行分析讨论总结要求掌握2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别诊断，掌握2型糖尿病诊断及治疗熟悉1型糖尿病与妊娠糖尿病的治疗思考题现在学习的是第2页，共69页糖尿病的定义糖尿病的定义l环境与遗传因素共同作用的结果环境与遗传因素共同作用的结果l胰岛素产生减少或胰岛素抵抗胰岛素产生减少或胰岛素抵抗l高血糖为特征高血糖为特征l代谢紊乱综合征代谢紊乱综合征现在学习的是第3页，共69页糖尿病分类2型糖尿型糖尿病病特殊类型特殊类型1型糖尿病型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病糖尿病现在学习的是第4页，共69页1型
2、糖尿病特点l自身免疫糖尿病自身免疫糖尿病l由于胰腺由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤所致疫反应性损伤所致l自身免疫反应的标志：自身免疫反应的标志：ICA；IAA；GAD；IA2l易发生酮症，一般需依赖胰岛素治疗易发生酮症，一般需依赖胰岛素治疗现在学习的是第5页，共69页2型型DM 特点：遗传因素+环境因素 机理：机理：胰岛素抵抗+胰岛素作用不足血糖升高现在学习的是第6页，共69页2型糖尿病特点l不发生胰岛不发生胰岛细胞的自身免疫性损伤细胞的自身免疫性损伤l多见于肥胖者多见于肥胖者l较少发生酮症较少发生酮症l较较1 1型糖尿病有着更强的遗传易感性型糖尿病有着更
3、强的遗传易感性现在学习的是第7页，共69页临床表现临床表现l典型表现：多饮、多尿、多食、消瘦及疲典型表现：多饮、多尿、多食、消瘦及疲乏乏l合并症表现合并症表现 感染感染 高血脂症、高血压、高尿酸血症、高凝状高血脂症、高血压、高尿酸血症、高凝状态态l反应性低血糖反应性低血糖l无明显症状，仅体检或手术期发现高血糖无明显症状，仅体检或手术期发现高血糖现在学习的是第8页，共69页急性并发症l 糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮 症糖尿病昏迷，糖尿病乳酸酸中毒l 感染现在学习的是第9页，共69页慢性并发症慢性并发症大血管病变:冠心病，缺血性或出血性脑血管病，肾动脉硬化，肢体动脉硬化 微血管病变（1）糖尿病肾病
4、（2）糖尿病视网膜病 神经病变：周围神经病变；自主神经 病变；脑神经病变 现在学习的是第10页，共69页实验室检查1 1、血糖、尿糖测定：血糖、尿糖测定：FBS和和PBS有确诊价值。有确诊价值。2、OGTT3、糖化血红蛋白及糖化血清白蛋白、糖化血红蛋白及糖化血清白蛋白4、血血浆浆胰胰岛岛素素及及C-肽肽测测定定：了了解解 细细胞胞功功能能，鉴鉴别别DM类别类别5、自身抗体：、自身抗体：IAA、ICA、GAD-Ab、IA26、其他生化指标：血脂、血尿酸、肝肾功能等。、其他生化指标：血脂、血尿酸、肝肾功能等。现在学习的是第11页，共69页诊断标准 WHO（1999）FBG(空腹血糖）空腹血糖）7.
5、0 mmol/L；OGTT中餐后中餐后小时血糖小时血糖 11.1 mmol/L或症状随机血糖或症状随机血糖 11.1 mmol/LIGT：OGTT中餐后小时血糖中餐后小时血糖 7.8 11.1 mmol/LIFG:FBG 6.0 7.0mmol/L现在学习的是第12页，共69页1 1 1 1型与型与型与型与2 2 2 2型型型型DMDM的鉴别的鉴别的鉴别的鉴别1 1型型2 2型型所占比例所占比例5%5%10%10%90%90%95%95%病因病因自身免疫自身免疫遗传遗传+环境环境发病年龄发病年龄年轻年轻成年成年肥胖肥胖少见少见多见多见抗体抗体阳性阳性阴性阴性三多一少症状三多一少症状明显明显不明
6、显不明显酮症倾向酮症倾向常见常见少见少见胰岛素分泌曲线胰岛素分泌曲线低平低平延迟、偏高延迟、偏高治疗治疗胰岛素胰岛素口服药物或胰口服药物或胰岛素岛素现在学习的是第13页，共69页治 疗现在学习的是第14页，共69页糖尿病饮食治疗原则糖尿病饮食治疗原则按标准体重计算热量按标准体重计算热量:-使胖人体重下降至正常使胖人体重下降至正常-使瘦人恢复体重至正常使瘦人恢复体重至正常标准体重：身高（厘米）标准体重：身高（厘米）105105体重指数：体重（公斤）体重指数：体重（公斤）/身高（米身高（米2 2）现在学习的是第15页，共69页粗算法粗算法l主食固定，按体力需要，每日主食如下：主食固定，按体力需要，
7、每日主食如下：主食固定，按体力需要，每日主食如下：主食固定，按体力需要，每日主食如下：l休息病人，休息病人，200200200200250250250250克克l轻体力劳动者，轻体力劳动者，250250250250300300300300克克克克l l中等体力劳动者，中等体力劳动者，中等体力劳动者，中等体力劳动者，300300300300400400400400克克克克l l重体力劳动者，重体力劳动者，重体力劳动者，重体力劳动者，400400400400克以上克以上克以上克以上l每日新鲜蔬菜每日新鲜蔬菜每日新鲜蔬菜每日新鲜蔬菜500500500500克以上，牛奶克以上，牛奶克以上，牛奶克以上，
8、牛奶250250250250毫升，鸡蛋毫升，鸡蛋毫升，鸡蛋毫升，鸡蛋1 1个，个，个，个，瘦肉瘦肉瘦肉瘦肉100100100100克，豆制品克，豆制品克，豆制品克，豆制品50/10050/10050/10050/100克北豆腐，烹调用油克北豆腐，烹调用油克北豆腐，烹调用油克北豆腐，烹调用油1515151530303030克，盐克，盐克，盐克，盐6 6 6 6克克l可运用食物互换法，避免饮食单调可运用食物互换法，避免饮食单调可运用食物互换法，避免饮食单调可运用食物互换法，避免饮食单调现在学习的是第16页，共69页口口服服降降糖糖药药的的分分类类一、胰岛素促泌剂一、胰岛素促泌剂1、磺脲类药物、磺脲
9、类药物2、苯丙酸衍生物、苯丙酸衍生物二、胰岛素增敏剂二、胰岛素增敏剂1、噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类2、双胍类药物、双胍类药物三、三、-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂现在学习的是第17页，共69页各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位诺和龙诺和龙(瑞格列奈瑞格列奈)（Repaglinide)Repaglinide)磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶抑制剂酶抑制剂 肠道肠道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂现在学习的是第18页，共
10、69页不同磺脲类药和特点1 优降糖优降糖 降糖作用最强，持续时间长，易发生蓄降糖作用最强，持续时间长，易发生蓄积，因此年龄大的心血管并发症者尽量积，因此年龄大的心血管并发症者尽量少用，不作为首选药物。少用，不作为首选药物。现在学习的是第19页，共69页不同磺脲类药和特点2 格列齐特格列齐特 可降血小板聚集，清除自由基，预防动可降血小板聚集，清除自由基，预防动脉粥样硬化脉粥样硬化现在学习的是第20页，共69页不同磺脲类药和特点3l格列喹酮格列喹酮 5%5%从肾排泄，早期糖尿病肾病、肾从肾排泄，早期糖尿病肾病、肾功能正常者可用功能正常者可用现在学习的是第21页，共69页不同磺脲类药和特点4l第三代
11、磺酰脲类药物第三代磺酰脲类药物（格列美脲）降糖作用显著、剂量小（格列美脲）降糖作用显著、剂量小l刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）l低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低l每日服药一次，依从性好每日服药一次，依从性好现在学习的是第22页，共69页非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-瑞格列奈瑞格列奈轻中度肾功能不全时无蓄积作用。轻中度肾功能不全时无蓄积作用。92%92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在前唯一
12、可以在 “肾功能不全肾功能不全”的的2 2型糖型糖尿病患者中安全使用口服药物尿病患者中安全使用口服药物现在学习的是第23页，共69页增敏剂增敏剂-双胍类药物双胍类药物 作用机理作用机理尚未完全阐明，包括尚未完全阐明，包括l减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出l促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉l降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化l增加小肠葡萄糖的转换增加小肠葡萄糖的转换现在学习的是第24页，共69页二甲双胍使用注意点l由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，故心、肺、脑、肾功能不全及休克患酸，故心、肺、脑、肾功能不全及
13、休克患者忌用者忌用l老年患者慎用老年患者慎用现在学习的是第25页，共69页-葡萄糖苷酶抑制剂 1 1、阿卡波糖、阿卡波糖(Acarbose)：拜唐苹：拜唐苹 2 2、米格列醇、米格列醇(Miglibose)3 3、Voglibose：倍欣倍欣现在学习的是第26页，共69页-葡萄糖苷酶抑制剂副作用消化道反应：排气增加，腹痛、腹泻。少部分病人肝酶升高，停药后消失现在学习的是第27页，共69页胰岛素适应症胰岛素适应症l所有非所有非2 2型糖尿病型糖尿病l口服降糖药控制不佳的口服降糖药控制不佳的2 2型糖尿病型糖尿病l糖尿病患者伴有各种应激状态者糖尿病患者伴有各种应激状态者l糖尿病患者存在急性并发症或
14、严重慢糖尿病患者存在急性并发症或严重慢性并发症者性并发症者现在学习的是第28页，共69页胰岛素副作用低血糖低血糖过敏反应过敏反应脂肪营养不良脂肪营养不良现在学习的是第29页，共69页l小剂量开始小剂量开始l根据血糖调整剂量根据血糖调整剂量l高度个体化高度个体化胰岛素应用原则胰岛素应用原则现在学习的是第30页，共69页肥胖糖尿病病人治疗肥胖糖尿病病人治疗l健康的生活方式：饮食、运动、控制体重 l 控制不佳 加用：双胍类和/或 a-糖苷酶抑制剂 l 若仍控制不佳加用：磺酰脲类或胰岛素 现在学习的是第31页，共69页糖尿病诊断是否是糖尿病是何种类型糖尿病有无并发症现在学习的是第32页，共69页糖尿病
15、诊断l病史l体格检查l辅助检查现在学习的是第33页，共69页糖尿病病史有无多饮、多尿、多食；有无视物模糊、肢体麻木、排尿困难；有无双下肢疼痛，间歇性跛行。有无糖尿病家族史现在学习的是第34页，共69页糖尿病查体生命体征；身高；体重；双下肢足背动脉搏动现在学习的是第35页，共69页糖尿病辅助检查FBG；PBGOGTT尿微量白蛋白糖化血红蛋白（HbA1C）,INS，C肽糖尿病抗体三项血脂分析、肝肾功能、电解质下肢血管B超头颅MR现在学习的是第36页，共69页病例分析1患者男性，患者男性，44岁，因岁，因“发现血糖高发现血糖高5年余年余”入院。入院。现在学习的是第37页，共69页病史采集注意项目病史
16、查体辅助检查现在学习的是第38页，共69页病史患者患者1年前体检查空腹血糖年前体检查空腹血糖14.1mmol/L，后多，后多次空腹血糖次空腹血糖7.0mmol/L，无多饮、多尿、多，无多饮、多尿、多食、消瘦。口服食、消瘦。口服“拜糖平拜糖平”治疗，开始血糖控治疗，开始血糖控制尚可，血糖制尚可，血糖78mmol/L,近一月血糖控制不佳，近一月血糖控制不佳，空腹血糖空腹血糖10mmol/L，无视物模糊，肢体麻木；，无视物模糊，肢体麻木；无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、二无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、二便正常。便正常。现在学习的是第39页，共69页体格检查查体：血压查体：血压130
17、/90mmHg，体重指数，体重指数25.0kg/m2，体型肥胖，双肺呼吸音清晰，体型肥胖，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，双下肢无水肿，双足背动脉搏心界无扩大，双下肢无水肿，双足背动脉搏动良好。动良好。现在学习的是第40页，共69页辅助检查l胰岛素及胰岛素及C肽水平正常，肽水平正常，HbA1C:9.0%lGAD Ab及及ICA阴性。阴性。l甲功三项正常。甲功三项正常。l尿酮体阴性。尿酮体阴性。l血脂示：甘油三酯、胆固醇稍高于正常血脂示：甘油三酯、胆固醇稍高于正常l血尿酸示：稍高于正常血尿酸示：稍高于正常l尿微量白蛋白：正常范围尿微量白蛋白：正常范围l眼底检查：无视网膜病变眼底检查：无视网膜病变l二
18、维超声心动图示：左室肥厚二维超声心动图示：左室肥厚现在学习的是第41页，共69页诊断l2型糖尿病，高脂血症，高尿酸血症l依据：多次空腹血糖依据：多次空腹血糖7.0mmol/L，可确诊糖尿病；，可确诊糖尿病；患者无明显症状，中年发病，体型肥胖，胰岛患者无明显症状，中年发病，体型肥胖，胰岛素和素和C肽水平正常，自身免疫抗体阴性，排除了肽水平正常，自身免疫抗体阴性，排除了1型糖尿病，确诊为型糖尿病，确诊为2型糖尿病。型糖尿病。现在学习的是第42页，共69页该患者存在并发症及合并症l高脂血症高脂血症l高尿酸血症高尿酸血症l心血管疾病心血管疾病现在学习的是第43页，共69页该患者治疗l嘱患者加强锻炼，糖
19、尿病低脂、低嘌呤嘱患者加强锻炼，糖尿病低脂、低嘌呤饮食。饮食。l予二甲双胍及拜唐苹口服控制血糖，科素予二甲双胍及拜唐苹口服控制血糖，科素亚逆转心室肥厚亚逆转心室肥厚l半月后复查空腹血糖半月后复查空腹血糖5.6mmol/L，餐后，餐后2小小时血糖时血糖7.6mmol/L，三月后复查甘油三脂，三月后复查甘油三脂及胆固醇、尿酸正常，及胆固醇、尿酸正常，HbA1C6.0mmol/L.现在学习的是第44页，共69页病例分析2l患者，男，患者，男，1818岁，因多饮、多尿、消岁，因多饮、多尿、消瘦瘦2 2月入院。月入院。l查体：神清，消瘦，查体：神清，消瘦，BP：120/80mmHg，心率，心率9090次
20、次/分，两肺无分，两肺无异常。异常。现在学习的是第45页，共69页该患者的检查l随机血糖16.9mmol/L，胰岛素及C肽水平低于正常，尿酮体阴性。lHbA1C:10%lGADAb，ICA阳性现在学习的是第46页，共69页该患者诊断及治疗该患者诊断及治疗l1 1型糖尿病型糖尿病l诊断依据：年轻患者，体型消瘦，症诊断依据：年轻患者，体型消瘦，症状明显，胰岛素和状明显，胰岛素和C肽水平低于正常，肽水平低于正常，抗体阳性。抗体阳性。l治疗：胰岛素控制血糖治疗：胰岛素控制血糖现在学习的是第47页，共69页病例分析3患者女，12岁，因多饮、多尿、消瘦15天来诊，无恶心、呕吐，无糖尿病家族史。尿酮体阳性，
21、随机血糖16.1mmol/L。该患者可能为何种疾病？现在学习的是第48页，共69页诊断1型糖尿病酮症的依据：（1）起病年龄小（2）症状典型（3）自发酮症倾向（4）尿酮症阳性现在学习的是第49页，共69页针对患儿的治疗，目的是：（1）改善症状（2）保证正常的生长和发育（3）严格控制血糖（4）保证健康的心理状态 （5）防治慢性并发症 （6）防治急性并发症现在学习的是第50页，共69页针对该患儿的治疗方案（1）启动皮下胰岛素治疗（2）糖尿病教育（3）严格饮食控制（4）口服抗糖尿病药物，如二甲双胍（5）积极静脉补液 （6）卧床休息现在学习的是第51页，共69页针对该患儿的胰岛素治疗方案（1）多次皮下注
22、射胰岛素（2）预混胰岛素治疗 （3）静脉滴注小剂量胰岛素 （4）胰岛素泵持续皮下输注胰岛素现在学习的是第52页，共69页妊娠糖尿病定义 本本病病特特指指在在妊妊娠娠期期间间发发生生的的糖糖尿尿病病。妊妊娠娠前前原原无无糖糖尿尿病病，妊妊娠娠期期多多数数在在妊妊娠娠中中期期及及后后期期出出现现的的持持续续高高血血糖糖，与与已已患患有有糖糖尿尿病病的的女患者妊娠不同女患者妊娠不同现在学习的是第53页，共69页诊断标准 在妊娠2428周，行50g葡萄糖筛查试验（不需空腹），若口服葡萄糖1h血糖7.8mmol/L，再做75gOGTT，血糖值：空腹6.2mmol/L，口服75g葡萄 糖 后1小 时：11
23、mmol/L，2h:9mmol/L。l该患者是何种疾病，需予哪些治疗？现在学习的是第55页，共69页该患者诊断及治疗l诊断：妊娠糖尿病l治疗：诺和灵30R每天2次注射l效果：半月后空腹血糖5.6mmol/L,餐后2小时血糖6.2mmol/L现在学习的是第56页，共69页病例分析5 患者女，30岁，因“妊娠4月，体检发现血糖升高1周”来诊。否认糖尿病病史，既往无特殊病史。为确诊患者有无妊娠糖尿病，最准确的检测是：（1）50gOGTT检测 （2）检测糖化血红蛋白 （3）75gOGTT检测现在学习的是第57页，共69页经检查75gOGTT,空腹血糖6.0mmol/L，餐后2小时8.8mmol/L,明
24、确诊断为妊娠糖尿病，其最佳治疗方案:(1)饮食控制的基础上服用二甲双胍 （2）因孕妇及胎儿需加强营养，无需饮食控制 （3）注射人胰岛素 （4）合理饮食控制和运动锻炼现在学习的是第58页，共69页该患者分娩后糖尿病的治疗可能会出现（1）胰岛素需要量减少（2）不需要药物治疗血糖即恢复正常（3）仍存在糖调节受损（4）终身患有糖尿病（5）需在产后第612周行75gOGTT检测（6）胰岛素需要量不变。现在学习的是第59页，共69页低血糖l低血糖是低血糖是2 2型糖尿病可能发生的一个潜在型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症的严重并发症l胰岛素或长效磺酰脲类药治疗的病人发胰岛素或长效磺酰脲类药治疗的病人发
25、生低血糖的风险很大生低血糖的风险很大l老年及肾功能不全者老年及肾功能不全者,尤其是在夜间易于尤其是在夜间易于出现低血糖出现低血糖现在学习的是第60页，共69页发生低血糖原因l胰岛素或磺脲酰类过量胰岛素或磺脲酰类过量l减少、延迟或忘记进食减少、延迟或忘记进食l活动增加活动增加l过量饮酒过量饮酒(尤其空腹时尤其空腹时)现在学习的是第61页，共69页低血糖处理l清醒的病人，可让其口服碳水化合物清醒的病人，可让其口服碳水化合物l意识不清的病人，50葡萄糖40ml静脉推注。一旦清醒，就可进食碳水化合物。l如如怀怀疑疑低低血血糖糖，应应测测定定血血糖糖，如如不不能能测测定血糖，应按低血糖处理定血糖，应按低
26、血糖处理现在学习的是第62页，共69页病例分析6l某女，80岁，因家人发现神志不清2小时入院。既往有糖尿病及高血压病史。查体：神志不清，BP：140/80mmHg，两侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。口角不歪。心肺无异常。四肢肌力检查不配合，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。l头颅CT示：两侧基底节腔梗。l该患者可能是何种疾病？需做哪些检查治疗？现在学习的是第63页，共69页该患者诊治l测血糖测血糖0.89mmol/L，即予，即予50%GS40ml静推，静推，10%GS静滴后神志转清。追问病史，患者两天静滴后神志转清。追问病史，患者两天前在当地医院因发现血糖高，予口服优降糖前在当地医院因发
27、现血糖高，予口服优降糖2.5mg po tid。l该患者诊断：糖尿病伴低血糖症该患者诊断：糖尿病伴低血糖症l依据：老年患者，有口服优降糖史，有神志不依据：老年患者，有口服优降糖史，有神志不清症状，血糖低于清症状，血糖低于2.8mmol/Ll治疗治疗:低血糖改善后，予达美康低血糖改善后，予达美康40mg po bid,血血糖控制良好出院。糖控制良好出院。现在学习的是第64页，共69页糖尿病视网膜病变l视视网网膜膜病病变变分分为为增增殖殖性性和和非非增增殖殖性性，后者可黄斑水肿而失明后者可黄斑水肿而失明l病病人人从从诊诊断断起起应应每每1-21-2年年扩扩瞳瞳检检查查视视力和眼底。力和眼底。l有有
28、视视网网膜膜病病变变，需需做做荧荧光光血血管管造造影影并并评价其严重性及激光治疗的必要性评价其严重性及激光治疗的必要性l 严格控制高血糖和高血压严格控制高血糖和高血压现在学习的是第65页，共69页病例分析7l患者，男，患者，男，5959岁，因发现血糖升高岁，因发现血糖升高1111年，视物模糊半年入院。曾确诊年，视物模糊半年入院。曾确诊2 2型型糖尿病。口服达美康控制血糖。查糖尿病。口服达美康控制血糖。查体：体：BP:150/100BP:150/100mmHg，神清，两侧，神清，两侧瞳孔等大等圆，心肺无异常。随机瞳孔等大等圆，心肺无异常。随机血糖血糖11.211.2mmol/L。l该患者可能是何种疾病，需做哪些该患者可能是何种疾病，需做哪些检查？检查？现在学习的是第66页，共69页辅助检查及诊断辅助检查及诊断lHbA1C:9%l眼底荧光血管照影：眼底血管瘤伴少眼底荧光血管照影：眼底血管瘤伴少量出血点。量出血点。l诊断：诊断：2 2型糖尿病伴视网膜病变型糖尿病伴视网膜病变现在学习的是第67页，共69页该患者治疗l停达美康，予胰岛素控制血糖停达美康，予胰岛素控制血糖l血糖控制良好后予激光治疗血糖控制良好后予激光治疗现在学习的是第68页，共69页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第69页，共69页