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1、关于问诊病历书写诊断步骤第一页，本课件共有135页 问问诊诊是是医医师师通通过过对对患患者者或或有有关关人人员员的的系系统统询询问问而而获获得得病病史史资资料料的过程，是病史采集的主要手段。的过程，是病史采集的主要手段。第二页，本课件共有135页问诊的重要性尽管目前医学迅速发展，新的诊断技术尽管目前医学迅速发展，新的诊断技术不断涌现，精密仪器和实验方法日新月不断涌现，精密仪器和实验方法日新月异，但详细询问病史及正确的体格检查，异，但详细询问病史及正确的体格检查，仍然是诊断疾病的最重要、最基本的手仍然是诊断疾病的最重要、最基本的手段。段。任何时候问诊和体格检查都是医生必须任何时候问诊和体格检查都
2、是医生必须熟练掌握的基本功，任何先进仪器和设熟练掌握的基本功，任何先进仪器和设备都不能替代。备都不能替代。第三页，本课件共有135页有些疾病通过病人所提供的典型病史即有些疾病通过病人所提供的典型病史即可做出初步论断。为随后的体格检查及可做出初步论断。为随后的体格检查及各种诊断性检查的安排提供重要资料。各种诊断性检查的安排提供重要资料。降低误诊率：降低误诊率：病史的完整性和准确性对疾病的诊断和病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有决定性影响，对病情复杂又缺乏处理有决定性影响，对病情复杂又缺乏典型症状和体征的病例，深入细致的问典型症状和体征的病例，深入细致的问诊更为重要。诊更为重要。第四页，本课
3、件共有135页问诊是医生同患者接触的第一步，它的问诊是医生同患者接触的第一步，它的重要性超出了问诊本身，理解、合作、重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生。依从性均由此产生。第五页，本课件共有135页主要解决主要解决2个问题：个问题：1.问什么？2.怎么问？第六页，本课件共有135页第第 一一 章章问问 诊诊 的的 内内 容容第七页，本课件共有135页问诊的内容：问诊的内容：即“问什么？”即住院病历所要求的内容。第八页，本课件共有135页问诊的内容一般项目一般项目个人史个人史主诉主诉婚姻史婚姻史现病史现病史月经史月经史既往史既往史生育史生育史系统回顾系统回顾家族史家族史第九页，本课
4、件共有135页（一）一般项目：（一）一般项目：包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、民民族族、婚婚姻姻、地地址址、职职业业、入入院院日日期期、记记录录日日期期、病病史史陈陈述述者者及及其其可可靠靠程程度度等。等。第十页，本课件共有135页1姓名姓名记录应确实，并注意音同字不同。记录应确实，并注意音同字不同。2性别性别可以帮助诊断，例如癔病，女性较男性好可以帮助诊断，例如癔病，女性较男性好发。发。3年龄年龄许多疾病与年龄有一定的关系，如肺结核多许多疾病与年龄有一定的关系，如肺结核多见于青年，动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。见于青年，动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写，不能笼
5、统写作应按病人实际年龄填写，不能笼统写作“儿童儿童”或或“成人成人”字。字。4婚否婚否结婚与否对诊断妊娠、流产、宫外孕等不可结婚与否对诊断妊娠、流产、宫外孕等不可缺少。缺少。第十一页，本课件共有135页5籍贯、民族籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些地方性疾病的参考。如长江流域的血吸虫病；某些地方性疾病的参考。如长江流域的血吸虫病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。杆菌病。6职业职业某些工种应写清楚从事工作的年限，可供某些工种应写清楚从事工作的年限，可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能诊断
6、参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。有关。7工作单位、现住址、联系方法工作单位、现住址、联系方法，也应详细准确，也应详细准确，以便随访。以便随访。8入院日期入院日期、病史记录日期病史记录日期年、月、日，急诊或年、月、日，急诊或危重应注明时、分。危重应注明时、分。9.病史陈述者病史陈述者应注明与患者的关系，应注明与患者的关系，可靠程度分可靠程度分可靠、欠可靠、不可靠。可靠、欠可靠、不可靠。第十二页，本课件共有135页（二）主诉（二）主诉(chief complains)：即即患患者者最最主主要要的的痛痛苦苦或或最最明明显显的的症症状状或或体体征及持续时间。是患者本次就诊的主要原因。征及持
7、续时间。是患者本次就诊的主要原因。主诉主诉=主要症状或体征主要症状或体征+时间时间第十三页，本课件共有135页对当前无症状表现，诊断资料和入院目对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。或辅助检查结果记录。应使用一、两句话加以概括，要求简洁应使用一、两句话加以概括，要求简洁扼要，一般扼要，一般2020个字以内。个字以内。如病程长、病情复杂，主要症状不突出如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。就诊的主要原因加以整理记录。内容包
8、括解剖部位、主要症状或体征及内容包括解剖部位、主要症状或体征及持续时间持续时间忌用诊断的名称当主诉，如忌用诊断的名称当主诉，如“阑尾炎穿阑尾炎穿孔孔2 2天天”第十四页，本课件共有135页咽痛、高热咽痛、高热2 2天天活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周周多饮、多尿、多食伴消瘦多饮、多尿、多食伴消瘦1 1年年反复右上腹疼痛反复右上腹疼痛2 2年，加重伴发热年，加重伴发热1 1小时小时确诊急性白血病半年，入院行化疗确诊急性白血病半年，入院行化疗发现胆囊结石发现胆囊结石1 1年，入院行手术治疗年，入院行手术治疗举例举例第十五页，本课件共有135页（三）现病史（三）现病
9、史（病史的主体）（病史的主体）指病人从发病开始到就诊时疾病发指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过生、发展、演变和诊治经过的全过程。程。第十六页，本课件共有135页起病时间、地点、环境、起病缓急、诱因或原因；例如：年月日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽;又如：年月日无任何诱因渐感上腹部隐痛。1.1.起病情况及患病的时间起病情况及患病的时间第十七页，本课件共有135页起病的急缓心梗结核与某些因素有关：脑梗塞可发生在睡眠中，脑出血常发生在激动时；时间:起病到就诊或入院的时间。（一般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。要与主诉一致。第十八页，本课件共
10、有135页2.2.主要症状特点主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、包括主要症状出现的部位、性质、持续性还是发作性、持续性还是发作性、持续时间和程持续时间和程度，缓解或加剧的因素。度，缓解或加剧的因素。一定要抓住主要症状一定要抓住主要症状“不松口不松口”，问，问深问透。深问透。第十九页，本课件共有135页以腹痛为例：以腹痛为例：中中上上腹腹痛痛多多为为胃胃、十十二二指指肠肠或或胰胰腺疾病；腺疾病；右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；右上腹痛为胆囊炎；右上腹痛为胆囊炎；全腹痛可能为急性腹膜炎等。全腹痛可能为急性腹膜炎等。第二十页，本课件共有135页中中上上腹腹剧剧烈烈刀
11、刀割割样样痛痛、烧烧灼灼样样痛痛多多为为胃、十二指肠溃疡穿孔；胃、十二指肠溃疡穿孔；中中上上腹腹持持续续性性剧剧痛痛或或阵阵发发性性加加剧剧多多为为急性胃炎或胰腺炎；急性胃炎或胰腺炎；胆胆石石症症或或泌泌尿尿系系结结石石常常为为阵阵发发性性绞绞痛。痛。第二十一页，本课件共有135页3小时前进餐后出现右上腹部绞痛，持续性，阵发性加重，疼痛剧烈，难以耐受，并向右肩部放射。第二十二页，本课件共有135页 尽尽可可能能了了解解与与本本病病有有关关的的病病因因如如外外伤伤、中中毒毒、感感染染等等，以以及及诱诱因因如如气气候候变变化化、环环境境变变化化、情情绪绪波波动动、起起居饮食失调等。居饮食失调等。病
12、因病因引起疾病发作的直接原因引起疾病发作的直接原因诱因诱因诱发疾病发作的因素诱发疾病发作的因素3.3.病因与诱因病因与诱因第二十三页，本课件共有135页例如：胸痛发生在快走或骑车过程中，休息后缓解，提示心绞痛。高血压病人饮酒或情绪激动后后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，脑出血可能性大。油腻饮食是胆囊炎诱发因素。第二十四页，本课件共有135页4.病情的发展和演变病情的发展和演变包括患病过程中主要症状的变化或新包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。是进行性加重还是逐渐症状的出现。是进行性加重还是逐渐好转。好转。10年前出现多尿、多饮、消瘦，年前出现多尿、多饮、消瘦，5年年前开始出现
13、视物模糊，前开始出现视物模糊，2年前出现手足年前出现手足麻木。麻木。第二十五页，本课件共有135页肺气肿患者突然出现胸痛和呼吸困难要肺气肿患者突然出现胸痛和呼吸困难要考虑自发性气胸可能。考虑自发性气胸可能。稳定型心绞痛发作频繁，发展为休息胸稳定型心绞痛发作频繁，发展为休息胸痛，考虑不稳定心绞痛。痛，考虑不稳定心绞痛。手术患者长期卧床，既往体检，初次下手术患者长期卧床，既往体检，初次下地突发呼吸困难或晕厥，要考虑肺栓塞地突发呼吸困难或晕厥，要考虑肺栓塞可能。可能。第二十六页，本课件共有135页5.5.伴随症状伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这通
14、常是鉴别诊一系列的其他症状，这通常是鉴别诊断的依据。断的依据。与鉴别诊断有关的阴性症与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问。状也应询问。第二十七页，本课件共有135页因为不同疾病可出现相同的症状，单凭因为不同疾病可出现相同的症状，单凭一个症状我们无法判断是哪一个疾病。一个症状我们无法判断是哪一个疾病。问清伴随症状能为我们提供一定方向。问清伴随症状能为我们提供一定方向。如急性上腹痛有多种原因，若患者伴有如急性上腹痛有多种原因，若患者伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，应考虑急性胆道感染可能。和休克时，应考虑急性胆道感染可能。第二十八页，本课件共有135页咯
15、血咯血出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。出血后除非咽下才有黑便。呕血呕血出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。出血后常有黑便。出血后常有黑便。第二十九页，本课件共有135页与鉴别诊断有关的阴性症状指该疾病按与鉴别诊断有关的阴性症状指该疾病按一般规律应该出现的症状但是又没有出一般规律应该出现的症状但是又没有出现，如大叶性肺炎没有出现铁锈色痰，现，如大叶性肺炎没有出现铁锈色痰，也应该记录，有助于观察与鉴别诊断。也应该记录，有助于观察与鉴别诊断。又如慢性咳嗽，无发热、盗汗、痰中带又如慢性咳嗽，无发热、盗汗、痰中带血有助于
16、排除血有助于排除TB。但不要记录太多不相关的阴性症状。但不要记录太多不相关的阴性症状。第三十页，本课件共有135页 6.6.诊治经过诊治经过此此次次就就诊诊前前曾曾在在何何时时、何何处处做做过过哪哪些些检检查查，诊诊断断何何病病，接接受受过过何何种种治治疗疗，所所用用药药物物名名称称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；剂量、用法及效果，有无不良反应等；如如高高血血压压患患者者平平时时的的服服药药情情况况，是是否否规规律律，心心、脑脑、肾肾功功能能的的情情况况等等。外外院院检检查查资资料料仅作参考。仅作参考。第三十一页，本课件共有135页7.病程中的一般情况病程中的一般情况包括精神、体力、睡眠、
17、体重、饮食与包括精神、体力、睡眠、体重、饮食与大小便的情况。大小便的情况。作用：作用：1.有助于评估患者的病情及预后有助于评估患者的病情及预后2.对采取何种辅助治疗有重要参对采取何种辅助治疗有重要参考价值。考价值。3.对鉴别诊断提供参考资料。对鉴别诊断提供参考资料。第三十二页，本课件共有135页1.1.起病情况及患病的时间起病情况及患病的时间2.2.2.2.主要症状特点主要症状特点3.3.病因与诱因病因与诱因4.4.病情的发展和演变病情的发展和演变5.5.伴随症状伴随症状6.6.诊治经过诊治经过7.7.病程中的一般情况病程中的一般情况现病史七要素第三十三页，本课件共有135页主诉主诉 寒战、发
18、热、右胸痛三天。寒战、发热、右胸痛三天。现现病病史史 患患者者四四天天前前因因淋淋雨雨受受凉凉后后全全身身不不适适，出出现现咽咽痛痛。次次日日晨晨出出现现畏畏寒寒、寒寒战战，约约半半小小时时后后觉觉发发热热、头头痛痛，测测体体温温3939度度，伴伴有有咳咳嗽嗽和和右右上上胸胸痛痛，咳咳嗽嗽在在深深呼呼吸吸时时加加重重。不不伴伴气气促促、咯咯血血。自自服服去去痛痛片片后后出出汗汗，体体温温稍稍降降，但但未未降降至至正正常常。昨昨日日再再次次出出现现寒寒战战、高高热热，体体温温最最高高达达39.539.5，咳咳嗽嗽、胸胸痛痛加加剧剧，并并咳咳出出少少量量铁铁锈锈色色痰痰，今今来来我我院院就就诊诊。
19、门门诊诊以以“发发热热查查因因”收收住住院院，起起病病后后食食欲欲下下降降，尿尿量量减减少少，色色黄黄，大大便便干干结结，睡睡眠眠差，体重无变化。差，体重无变化。第三十四页，本课件共有135页（四）（四）既往史：既往史：包括既往健康状况和过去曾患过的疾病，包括既往健康状况和过去曾患过的疾病，特别是与本次有关的疾病；特别是与本次有关的疾病；传染病史及传染病接触史、地方病史、传染病史及传染病接触史、地方病史、外伤史、手术史、预防接种史、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史过敏史、输血史输血史等。等。记录内容按时间先后顺序排列。记录内容按时间先后顺序排列。第三十五页，本课件共有135页如风湿性心脏瓣膜
20、病要询问过去有无游如风湿性心脏瓣膜病要询问过去有无游走性关节疼痛、咽部疼痛；走性关节疼痛、咽部疼痛；脑血管意外病人有无高血压病史。脑血管意外病人有无高血压病史。既往史中所患疾病可能一直持续到现在，既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，由于如高血压、糖尿病、高脂血症等，由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。述。第三十六页，本课件共有135页（五）（五）系统回顾系统回顾 包包括括头头颅颅五五官官、呼呼吸吸系系统统、心心血血管管系系统统、消消化化系系统统、泌泌尿尿生生殖殖系系统统、内内分分泌泌系系统统、造造血血系系统统、肌肌肉肉与与骨
21、骨关关节节系系统统、神神经经系系统统及及精精神神状状态等。态等。第三十七页，本课件共有135页系统回顾是对现病史和既往史的补充，系统回顾是对现病史和既往史的补充，由很长的一系列问题组成，作为最后一由很长的一系列问题组成，作为最后一遍收集病史资料，避免疏忽或遗漏。它遍收集病史资料，避免疏忽或遗漏。它可以帮助医生在短的时间内简明扼要地可以帮助医生在短的时间内简明扼要地了解患者其他各系统是否发生过目前尚了解患者其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病。存在或已痊愈的疾病。第三十八页，本课件共有135页1.头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、
22、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；史；2.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；呼吸困难史；3.循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；4.消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；第三十九页，本课件共有135页5.泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排泌尿系统：有无尿频、尿急、
23、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；6.造血系统：有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀造血系统：有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；7.内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；史；8.肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；节脱位史；第四十页，本课
24、件共有135页9.神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。情绪异常及神经状态的改变。实际应用时，每个系统询问实际应用时，每个系统询问2-4个症状，个症状，如有阳性，再全面深入展开。如有阳性，再全面深入展开。第四十一页，本课件共有135页（六）（六）个人史个人史 1.社社会会经经历历：包包括括出出生生地地、居居住住地地和和居居住住时时间间、受受教教育育程程度度、经经济济生生活及业余爱好；活及业余爱好；2.职职业业及及工工作作条条件件：包包括括工工种种、劳劳动动环环境境、过过去去及
25、及目目前前的的职职业、对工业毒物的接触情况及时间；业、对工业毒物的接触情况及时间；3.习习惯惯和和嗜嗜好好：包包括括起起居居及及卫卫生生习习惯惯、饮饮食食习习惯惯、烟烟酒酒嗜嗜好好程程度度及及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；4.冶游史：冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。第四十二页，本课件共有135页（七）（七）婚姻史婚姻史 包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。第四十三页，本课件共有135页（八）（八）月经史月经史包括包括初潮年龄、行经期、月经周期、末次月经或绝经时间
26、，每次月经量、色每次月经量、色泽及其性状，有无痛经，白带是否正常。泽及其性状，有无痛经，白带是否正常。记录格式：记录格式：第四十四页，本课件共有135页（九）生育史（九）生育史 包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况。术产、计划生育状况。第四十五页，本课件共有135页包括父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾包括父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，有无类似疾病及遗传病史，已病情况，有无类似疾病及遗传病史，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属
27、有无类似病人。解非直系亲属有无类似病人。（十）（十）家族史家族史第四十六页，本课件共有135页问诊的内容一般项目一般项目个人史个人史主诉主诉婚姻史婚姻史现病史现病史月经史月经史既往史既往史生育史生育史系统回顾系统回顾家族史家族史第四十七页，本课件共有135页 第第 二二 章章 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧第四十八页，本课件共有135页问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧回答：回答：“怎么问？怎么问？”即医生获得病史资料所用的方即医生获得病史资料所用的方式和方法。问和谈的过程体现了临床式和方法。问和谈的过程体现了临床思维及综合分析能力。思维及综合分析能力。第四十九页，本课件共有135页1 1、营
28、造良好的问诊环境和过渡性交谈、营造良好的问诊环境和过渡性交谈 目目的的：缩缩短短医医患患距距离离，取取得得病病人人信信任任，为顺利完成病史采集打好基础；为顺利完成病史采集打好基础；方方法法：从从礼礼节节性性交交谈谈开开始始；有有高高度度的的同同情情心心和和责责任任感感。态态度度必必须须和和蔼蔼。庄庄重重。体贴耐心。体贴耐心。第五十页，本课件共有135页过渡性的交谈能消除患者的疑惑感。过渡性的交谈能消除患者的疑惑感。比如哮喘病人询问家族史之前向病人解比如哮喘病人询问家族史之前向病人解释该病与遗传有关，在询问系统回顾之释该病与遗传有关，在询问系统回顾之前说明除已谈到的内容之外，还要了解前说明除已谈
29、到的内容之外，还要了解全身各系统的情况。全身各系统的情况。第五十一页，本课件共有135页2 2、问问诊诊一一般般由由主主诉诉开开始始，逐逐步步深深入入,进进行行有目的、有层次、有顺序的询问；有目的、有层次、有顺序的询问；开头关键的三句话：开头关键的三句话：1.1.您哪里不舒服您哪里不舒服?2.2.多长时间了？多长时间了？3.3.把你的病从头至尾给我讲一遍好吗？把你的病从头至尾给我讲一遍好吗？获得一些基本信息后，再着重追问一些重点问题获得一些基本信息后，再着重追问一些重点问题第五十二页，本课件共有135页您哪儿不舒服？您哪儿不舒服？您为什么来看病？您为什么来看病？例如：例如：腹痛腹痛发热发热咳嗽
30、咳嗽例如：例如：全身浮肿全身浮肿皮肤黄染皮肤黄染颈部摸到肿块颈部摸到肿块第五十三页，本课件共有135页以腹痛为例：以腹痛为例：腹痛多长时间？腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？腹痛时还有没有其他地方不舒服？第五十四页，本课件共有135页以咳嗽为例：以咳嗽为例：咳嗽多长时间？咳嗽多长时间？有无咳痰？有无咳痰？是什么性质的痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？咳嗽时有没有其他不适？第五十五页，本课件共有135页3 3、避免暗示性提问和逼问、
31、责难性提问；、避免暗示性提问和逼问、责难性提问；暗暗示示性性提提问问是是一一种种能能为为患患者者提提供供带带倾倾向向性性的的特特定定答答案案的的提提问问方式。方式。第五十六页，本课件共有135页您大便发黑吗？您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的？您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？您除了头痛还有无其他不适？第五十七页，本课件共有135页责难性提问会使患者产生防御的心理。责难性提问会使患者产生防御的心理。如：你为什么吃那样脏的食物呢？如：你为什么
32、吃那样脏的食物呢？第五十八页，本课件共有135页4 4、提提问问时时注注意意系系统统性性、目目的的性性和和必必要性，要性，避免重复提问；避免重复提问；5 5、避免使用有特定意义的医学术语；、避免使用有特定意义的医学术语；如心前区绞痛病人，不应问如心前区绞痛病人，不应问:“存在放射存在放射痛吗痛吗?”而应问而应问:“心前区痛时，还有哪个部心前区痛时，还有哪个部位痛位痛?”第五十九页，本课件共有135页6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。问的情况。以便收集到尽可能准确的病以便收集到尽可能准确的病史。史。比如患者诉青霉素过敏，应追问怎么过敏比如患者诉青
33、霉素过敏，应追问怎么过敏？是皮试阳性，还是皮疹，还是过敏性？是皮试阳性，还是皮疹，还是过敏性休克。休克。第六十页，本课件共有135页7、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励的语言。、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励的语言。促使病人和医生合作。促使病人和医生合作。8、询问病人的经济情况。、询问病人的经济情况。有无来自家庭、有无来自家庭、单位经济和精神上的支持。单位经济和精神上的支持。9、医师应明白病人的期望。、医师应明白病人的期望。从而为其提供从而为其提供恰当的信息和指导。恰当的信息和指导。第六十一页，本课件共有135页10、问诊每一部分结束时可进行归纳小结。问诊每一部分结束时可进行归纳小结。主要针对现病史
34、。主要针对现病史。作用：唤起医生自己的记忆和理顺思路，作用：唤起医生自己的记忆和理顺思路，及时补充问诊；让病人知道对他病史的及时补充问诊；让病人知道对他病史的了解；提供机会核实病人所述的病情。了解；提供机会核实病人所述的病情。第六十二页，本课件共有135页11、当医生不清楚患者提出的问题时，不、当医生不清楚患者提出的问题时，不可随意应付或简单回答可随意应付或简单回答“不知道不知道”。也不。也不要不懂装懂，胡乱解释。保护病人的隐私，要不懂装懂，胡乱解释。保护病人的隐私，言语对病人无伤害。如对病人说言语对病人无伤害。如对病人说“难治，难治，没有办法了没有办法了”及及“皱眉头皱眉头”等表情。等表情。
35、第六十三页，本课件共有135页12、尽可能让患者充分陈诉和强调他认为、尽可能让患者充分陈诉和强调他认为重要的感受和情况。医生不可用主观推重要的感受和情况。医生不可用主观推测取代病人的感受。只有患者的亲身感测取代病人的感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能作为诊断受和病情变化的实际过程才能作为诊断疾病的依据。疾病的依据。第六十四页，本课件共有135页1313、尽量回避在病历中出现与责任相关的、尽量回避在病历中出现与责任相关的内容；如患者近期发生车祸，本次看病内容；如患者近期发生车祸，本次看病因车祸后发生心绞痛，医生不应该写成因车祸后发生心绞痛，医生不应该写成“车祸后心绞痛车祸后心绞痛”
36、，而应该写成，而应该写成“发作发作性心绞痛性心绞痛”。14、对于涉及职业病、伤害等于法律或者、对于涉及职业病、伤害等于法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性。病史的真实性。第六十五页，本课件共有135页15、追溯首发症状开始的确切时间，直至、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程，几个症状同时出现，目前的演变过程，几个症状同时出现，必须按照先后顺序记录。必须按照先后顺序记录。16、病人答非所问或依从性差往往是由于、病人答非所问或依从性差往往是由于没有理解医生的意思，要注意判断患者没有理解医生的意思，要注意判断患者的理解程度，及时纠正。的
37、理解程度，及时纠正。第六十六页，本课件共有135页17、当病人陈述患某病时，应将其主要症、当病人陈述患某病时，应将其主要症状特点询问清楚，然后推测其重要性。状特点询问清楚，然后推测其重要性。如：患者诉自己患肾炎，应仔细询问其如：患者诉自己患肾炎，应仔细询问其症状特点及尿检结果，以推测可能是症状特点及尿检结果，以推测可能是“肾小球肾炎肾小球肾炎”或或“肾盂肾炎肾盂肾炎”。18、问诊结束时应感谢病人的合作、说明问诊结束时应感谢病人的合作、说明下一步对患者的要求，安排与计划等。下一步对患者的要求，安排与计划等。第六十七页，本课件共有135页问诊的方法与技巧 病史采集步骤：病史采集步骤：围绕患者主要症
38、状询问围绕患者主要症状询问 明确现病史的主要问题明确现病史的主要问题 形成诊断假设（可能哪些器官系统患病）形成诊断假设（可能哪些器官系统患病）重重点对该系统全面问诊（直接提问）以验证假设点对该系统全面问诊（直接提问）以验证假设 在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容问诊从而进一步证实诊断假设。内容问诊从而进一步证实诊断假设。第六十八页，本课件共有135页第第 三三 章章特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧第六十九页，本课件共有135页（一）缄默与忧伤（一）缄默与忧伤 观察病人表情、目光、躯体姿势为可能的诊断提供线索；以尊观察病人表情、目光、
39、躯体姿势为可能的诊断提供线索；以尊重态度，耐心地询问病人重态度，耐心地询问病人（二）焦虑与抑郁（二）焦虑与抑郁 应鼓励患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索应鼓励患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索（三）多话与唠叨（三）多话与唠叨提问应限定在主要问题上；根据初步判断巧妙打断病人无关内容提问应限定在主要问题上；根据初步判断巧妙打断病人无关内容 第七十页，本课件共有135页（四）愤怒与敌意（四）愤怒与敌意医生一定不要发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，医生一定不要发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应坦然、理解、不卑不亢态度，尽量发现发怒原因予以应坦然、理解、不卑
40、不亢态度，尽量发现发怒原因予以说明。切勿迁怒与他人或医院其他部门。说明。切勿迁怒与他人或医院其他部门。（五）多种症状并存（五）多种症状并存注意其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；注意其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；（六）文化程度低下或语言障碍（六）文化程度低下或语言障碍1、语言尽量通俗易懂，注意重复和核实。、语言尽量通俗易懂，注意重复和核实。2、少数民族、国外病员、聋哑人手语，请相、少数民族、国外病员、聋哑人手语，请相关人员翻译、核实。关人员翻译、核实。第七十一页，本课件共有135页（七）重危、晚期患者（七）重危、晚期患者 高度浓缩病史及体格检查，同时进行。高度浓缩病史及体格检查，同时
41、进行。对对诊诊断断、预预后后等等回回答答要要中中肯肯，避避免免造造成成伤伤害害，更不要与其他医生的回答发生矛盾。更不要与其他医生的回答发生矛盾。（八）残疾患者（八）残疾患者 给给予予更更多多的的同同情情、关关心心和和耐耐心心，适适当当延延长长 问诊时间；采取多种方式交流。问诊时间；采取多种方式交流。第七十二页，本课件共有135页（九）儿童（九）儿童：多不能自述病史，需家长代述。多不能自述病史，需家长代述。技巧：技巧：1 1、注意态度和蔼、注意态度和蔼;2 2、认真对待家长提供的每个细节，注意判断病史材料是否、认真对待家长提供的每个细节，注意判断病史材料是否可靠可靠;3 3、5656岁小儿可让其
42、补充相关细节。岁小儿可让其补充相关细节。（十）老年人（十）老年人：可有反应缓慢或思维障碍等。可有反应缓慢或思维障碍等。技巧：技巧：1 1、适当减慢进度，耐心仔细询问，以便发现线索、适当减慢进度，耐心仔细询问，以便发现线索;2 2、先由简单易懂问题问起，必要时向亲友补充询问。、先由简单易懂问题问起，必要时向亲友补充询问。第七十三页，本课件共有135页 （十一）精神疾病患者（十一）精神疾病患者有自知力患者，问诊对象为本人，缺乏自有自知力患者，问诊对象为本人，缺乏自知力患者，从患者家属或相关人员获得知力患者，从患者家属或相关人员获得。(十二十二)要注意场景、环境，询问一些涉及要注意场景、环境，询问一
43、些涉及患者个人隐私的情况时，避免有不相关人患者个人隐私的情况时，避免有不相关人员在场，员在场，注意保护患者隐私注意保护患者隐私。第七十四页，本课件共有135页（十三）病史采集不仅限于查体以前进（十三）病史采集不仅限于查体以前进行，在体格检查中。检查后及诊治过程行，在体格检查中。检查后及诊治过程中，都应根据需要，加以补充或深入追中，都应根据需要，加以补充或深入追询，以充实病史内容。问诊完毕后，将询，以充实病史内容。问诊完毕后，将病人所述，按时间先后。症状主次加以病人所述，按时间先后。症状主次加以整理。对病人所提出的病名、治疗用药整理。对病人所提出的病名、治疗用药记录时应冠以引号。记录时应冠以引号
44、。第七十五页，本课件共有135页病病 历历 书书 写写第七十六页，本课件共有135页病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；资料的总和；是指医务人员通过问诊、查体、辅助检是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。成医疗活动记录的行为。第七十七页，本课件共有135页病历的意义病历是临床医疗工作过程的全面记录病历是临床医疗工作过程的全面记录，反
45、映病人发病、病情演变、转归和诊疗反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。情况。由问诊、体格检查、实验室检查和其他由问诊、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的资料综合而成。检查所获得的资料综合而成。是医生对是医生对病人的诊断依据。病人的诊断依据。第七十八页，本课件共有135页病历质量体现出医院的医疗质量、管理水病历质量体现出医院的医疗质量、管理水平，医务人员的业务水平。平，医务人员的业务水平。是临床教学、科研、总结经验及医院信息是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料。管理的重要资料。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉病历是具有法律效力的医疗文件，是涉 及医疗纠纷和诉讼的重要依据，因
46、此病历及医疗纠纷和诉讼的重要依据，因此病历书写过程中应特别注意相关的法律问题。书写过程中应特别注意相关的法律问题。病历的意义第七十九页，本课件共有135页2010年年3月月1日起，在全国各医疗机构施行日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的修订完善后的病历书写基本规范病历书写基本规范。第八十页，本课件共有135页 病病 历历 的的 种种 类类1.1.住住院院病病历历，包包括括住住院院病病案案首首页页、入入院院记记录录、病病程程记记录录、会会诊诊记记录录、转转科科记记录录、出出院院记记录录、死死亡亡记记录录、手手术术记记录录、各各类类同同意意书书、告告知知书书、医医嘱嘱单单、检查报告单、护理记录单
47、、三测单等。检查报告单、护理记录单、三测单等。2.门（急）诊病历，包括初诊和复诊记录等。门（急）诊病历，包括初诊和复诊记录等。第八十一页，本课件共有135页一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史既往史既往史（一）完整住院病历（一）完整住院病历(狭义）包括：狭义）包括：第八十二页，本课件共有135页系统回顾系统回顾个人史个人史婚姻史婚姻史月经及生育史月经及生育史第八十三页，本课件共有135页家族史家族史体格检查体格检查按照系统循序进行书写 实验室及特殊检查实验室及特殊检查摘要摘要诊断诊断签名签名第八十四页，本课件共有135页（二）入院记录（二）入院记录 是是完完整整住住院院病病历历的的简简要要形形
48、式式，其其主主诉诉与与住住院院病病历历相相同同，其其他他病病史史和和体体格格检检查查可可简简明明扼扼要要，免免去去摘摘要要和系统回顾。和系统回顾。24小时内完成。小时内完成。第八十五页，本课件共有135页再次或多次入院记录，是指患者因同一再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。现病史中要求首先对本次书写的记录。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。然后再书写本次入院的现病史。入院不足入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写24
49、小小时内入出院记录。入院不足时内入出院记录。入院不足24小时死亡小时死亡的，可以书写的，可以书写24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。第八十六页，本课件共有135页（三）病程记录（三）病程记录是是指指继继入入院院记记录录之之后后，对对患患者者病病情情和和诊疗过程所进行的连续性记录。诊疗过程所进行的连续性记录。包括首次病程及日志。包括首次病程及日志。第八十七页，本课件共有135页 首次病程记录首次病程记录：首次病程记录是指患者：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院一次病程记录，应当在患者入院8 8小时内小时内完
50、成。内容包括病例特点、拟诊讨论完成。内容包括病例特点、拟诊讨论(诊诊断依据及鉴别诊断断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。对于危重病人来不及写病历时，应及时对于危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录。书写首次病程记录。第八十八页，本课件共有135页 日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。第八十九页，本课件共有135页日志记录的主要内容：日志记录的主要内容：1 1、患者的自觉症状及其一般情况；、患者的自觉症状及其一般情况；