问诊病历书写诊断步骤精品文稿.ppt

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1、问诊病历书写诊断步骤第1页，本讲稿共58页 问问诊诊是是医医师师通通过过对对患患者者或或有有关关人人员员的的系系统统询询问问而而获获得得病病史史资资料料的过程，是病史采集的主要手段。的过程，是病史采集的主要手段。第2页，本讲稿共58页 第第 一一 章章 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧第3页，本讲稿共58页1 1、从礼节性交谈开始；、从礼节性交谈开始；2 2、问问诊诊一一般般由由主主诉诉开开始始，逐逐步步深深入入,进进行行有有目目的的、有有层层次次、有有顺序的询问；顺序的询问；第4页，本讲稿共58页您哪儿不舒服？您哪儿不舒服？您为什么来看病？您为什么来看病？例如：例如：腹痛腹痛发热发热咳嗽咳嗽

2、例如：例如：全身浮肿全身浮肿皮肤黄染皮肤黄染颈部摸到肿块颈部摸到肿块第5页，本讲稿共58页以腹痛为例：以腹痛为例：腹痛多长时间？腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？腹痛时还有没有其他地方不舒服？第6页，本讲稿共58页以咳嗽为例：以咳嗽为例：咳嗽多长时间？咳嗽多长时间？有无咳痰？有无咳痰？是什么性质的痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？咳嗽时有没有其他不适？第7页，本讲稿共58页3 3、避免暗示性提问和逼问；、避免暗示性提问和逼问；暗暗

3、示示性性提提问问是是一一种种能能为为患患者者提提供带倾向性的特定答案的提问方式。供带倾向性的特定答案的提问方式。第8页，本讲稿共58页您大便发黑吗？您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的？您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？您除了头痛还有无其他不适？第9页，本讲稿共58页4 4、避免重复提问；、避免重复提问；5 5、避免使用有特定意义的医、避免使用有特定意义的医 学术语；学术语；6 6、注意及时核实患者陈述中、注意及时核实患者陈述中 不确切或有疑

4、问的情况。不确切或有疑问的情况。第10页，本讲稿共58页第第 二二 章章问问 诊诊 的的 内内 容容第11页，本讲稿共58页一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾个人史个人史婚姻史婚姻史月经史及生育史月经史及生育史家族史家族史第12页，本讲稿共58页（一）一般项目：（一）一般项目：包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、民民族族、婚婚姻姻、地地址址、职职业业、入入院院日日期期、记记录录日期、病史陈述者及其可靠程度等。日期、病史陈述者及其可靠程度等。第13页，本讲稿共58页（二）主诉（二）主诉(chief complains)：即即患患者者最最主主要要的的痛痛苦苦或或最最

5、明明显显的的症症状状或或体体征征。应应使使用用一一、两两句句话话加加以以概概括括，同同时时注注明明主主诉诉自自发发病病到到就就诊诊的的时间。时间。第14页，本讲稿共58页咽痛、高热咽痛、高热2 2天天活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周周多饮、多尿、多食伴消瘦多饮、多尿、多食伴消瘦1 1年年确诊急性白血病半年，入院行化疗确诊急性白血病半年，入院行化疗发现胆囊结石发现胆囊结石1 1年，入院行手术治疗年，入院行手术治疗举例举例第15页，本讲稿共58页（三）现病史（三）现病史（病史的主体）（病史的主体）2.2.主要症状特点主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、包括

6、主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。持续时间和程度，缓解或加剧的因素。1.1.起病情况及患病的时间起病情况及患病的时间第16页，本讲稿共58页以腹痛为例：以腹痛为例：中中上上腹腹痛痛多多为为胃胃、十十二二指指肠肠或或胰胰腺腺疾病；疾病；右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；右上腹痛为胆囊炎；右上腹痛为胆囊炎；全腹痛可能为急性腹膜炎等。全腹痛可能为急性腹膜炎等。第17页，本讲稿共58页中中上上腹腹剧剧烈烈刀刀割割样样痛痛、烧烧灼灼样样痛痛多多为为胃、十二指肠溃疡穿孔；胃、十二指肠溃疡穿孔；中中上上腹腹持持续续性性剧剧痛痛或或阵阵发发性性加加剧剧多多为为急

7、急性胃炎或胰腺炎；性胃炎或胰腺炎；胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。第18页，本讲稿共58页 如如外外伤伤、中中毒毒、感感染染等等病病因因，以以及及气气候候变变化化、环环境境变变化化、情情绪绪波波动动、起起居饮食失调等。居饮食失调等。4.4.病情的发展和演变病情的发展和演变 包括患病过程中主要症状的变化或新包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。症状的出现。3.3.病因与诱因病因与诱因第19页，本讲稿共58页5.5.伴随症状伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这通常是鉴别诊一系列的其他症状，这通常是鉴别诊断的

8、依据。断的依据。第20页，本讲稿共58页咯血咯血出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。出血后除非咽下才有黑便。呕血呕血出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。出血后常有黑便。出血后常有黑便。第21页，本讲稿共58页7.7.病程中的一般情况病程中的一般情况 包包括括精精神神、体体力力、睡睡眠眠、饮饮食食与与大小便的情况。大小便的情况。6.6.诊治经过诊治经过 包包括括既既往往诊诊断断情情况况、检检查查结结果果、治疗经过等。治疗经过等。第22页，本讲稿共58页1.1.起病情况及患病的时间起病情况及患病的时间2.2.2.2.主

9、要症状特点主要症状特点3.3.病因与诱因病因与诱因4.4.病情的发展和演变病情的发展和演变5.5.伴随症状伴随症状6.6.诊治经过诊治经过7.7.病程中的一般情况病程中的一般情况第23页，本讲稿共58页主诉主诉 寒战、发热、右胸痛三天寒战、发热、右胸痛三天现现病病史史 患患者者四四天天前前因因淋淋雨雨受受凉凉后后全全身身不不适适，出出现现咽咽痛痛。次次日日晨晨出出现现畏畏寒寒、寒寒战战，约约半半小小时时后后觉觉发发热热、头头痛痛，测测体体温温3939度度，伴伴有有咳咳嗽嗽和和右右上上胸胸痛痛，咳咳嗽嗽及及深深呼呼吸吸时时加加重重。自自服服去去痛痛片片后后出出汗汗，体体温温稍稍降降，但但未未降降

10、至至正正常常。昨昨日日再再次次出出现现寒寒战战、高高热热，体体温温最最高高达达39.539.5，咳咳嗽嗽、胸胸同同痛痛加加剧剧，并并咳咳出出少少量量铁铁锈锈色色痰痰，今今来来我我院院就就诊诊。病病后后食食欲欲下下降降，尿尿量量减减少少，色色黄黄，大便干结，睡眠差。大便干结，睡眠差。第24页，本讲稿共58页（四）（四）既往史：既往史：包括既往健康状况和过去曾患过包括既往健康状况和过去曾患过的疾病、外伤史、手术史、预防接种的疾病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。史、过敏史等。第25页，本讲稿共58页（五）（五）系统回顾系统回顾 包包括括头头颅颅五五官官、呼呼吸吸系系统统、心心血血管管系系统统

11、、消消化化系系统统、泌泌尿尿生生殖殖系系统统、内内分分泌泌系系统统、造造血血系系统统、肌肌肉肉与与骨骨关关节节系系统统、神神经经系系统统及及精精神神状状态等。态等。第26页，本讲稿共58页（六）（六）个人史个人史 包包括括社社会会经经历历、职职业业及及工工作作条条件、习惯及嗜好、冶游史等。件、习惯及嗜好、冶游史等。第27页，本讲稿共58页（七）（七）婚姻史婚姻史（八）（八）月经史及生育史月经史及生育史初潮年龄行经期月经周期末次月经或绝经时间（九）（九）家族史家族史第28页，本讲稿共58页第第 三三 章章特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧第29页，本讲稿共58页（一）缄默与忧伤（一）缄默与忧伤

12、（二）焦虑与抑郁（二）焦虑与抑郁（三）多话与唠叨（三）多话与唠叨（四）愤怒与敌意（四）愤怒与敌意（五）多种症状并存（五）多种症状并存第30页，本讲稿共58页（六）文化程度低下或语言障碍（六）文化程度低下或语言障碍（七）重危、晚期患者（七）重危、晚期患者（八）残疾患者（八）残疾患者（九）老年人（九）老年人（十）儿童（十）儿童（十一）精神疾病患者（十一）精神疾病患者第31页，本讲稿共58页病病 历历 书书 写写第32页，本讲稿共58页 病历是临床医疗工作过程的全面记录，反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。由问诊、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的资料综合而成。第33页，本讲稿共58页 病历

13、书写的基本要求病历书写的基本要求1.内容要真实。内容要真实。2.格式要规范。格式要规范。3.描述要精练，用词要恰当。描述要精练，用词要恰当。4.书书写写要要全全面面，病病历历各各项项都都应应填填全全，不不可可遗漏。遗漏。第34页，本讲稿共58页 病病 历历 的的 种种 类类1.1.住住院院期期间间病病例例，包包括括完完整整病病历历、入入院院记记录录、病病程程记记录录、会会诊诊记记录录、转转科科记记录录、出院记录、死亡记录、手术记录等。出院记录、死亡记录、手术记录等。2.2.门门诊诊病病历历，包包括括初初诊诊、复复诊诊和和急急诊诊记记录录等等。第35页，本讲稿共58页一般项目一般项目主诉主诉现病

14、史现病史既往史既往史（一）住院病历包括：（一）住院病历包括：第36页，本讲稿共58页系统回顾系统回顾个人史个人史婚姻史婚姻史月经及生育史月经及生育史第37页，本讲稿共58页家族史家族史体格检查体格检查实验室及特殊检查实验室及特殊检查摘要摘要第38页，本讲稿共58页（二）入院记录（二）入院记录 是是完完整整住住院院病病历历的的简简要要形形式式，其其主主诉诉与与住住院院病病历历相相同同，其其他他病病史史和和体格检查可简明扼要，免去摘要。体格检查可简明扼要，免去摘要。第39页，本讲稿共58页（三）病程记录（三）病程记录 是是病病人人在在整整个个住住院院期期间间病病情情发展变化和诊治过程的全面记录。发

15、展变化和诊治过程的全面记录。第40页，本讲稿共58页病程记录的主要内容：病程记录的主要内容：1 1、患者的自觉症状及其一般情况；、患者的自觉症状及其一般情况；2 2、病病情情变变化化、症症状状体体征征改改变变、新新出出现现的的症症状状、各各项项实实验验室室及及特特殊殊检检查查结结果果，以及对这些结果的分析；以及对这些结果的分析；3 3、各种诊疗操作记录；、各种诊疗操作记录；第41页，本讲稿共58页4 4、对临床诊断的补充或修正，及其、对临床诊断的补充或修正，及其理由；理由；5 5、上级医师查房意见；、上级医师查房意见；6 6、治疗情况，包括治疗方案、治疗、治疗情况，包括治疗方案、治疗反应、更改

16、治疗方案的理由；反应、更改治疗方案的理由；7 7、会诊意见。、会诊意见。第42页，本讲稿共58页门诊病历的书写要求门诊病历的书写要求1 1、简明扼要，重点突出；、简明扼要，重点突出；2 2、一时难以确诊者，可暂作症、一时难以确诊者，可暂作症 状代诊；状代诊；3 3、应记录就诊的准确时间。、应记录就诊的准确时间。第43页，本讲稿共58页诊断疾病的步骤和诊断疾病的步骤和临床思维方法临床思维方法第44页，本讲稿共58页 诊诊断断是是临临床床医医生生的的基基本本实实践践活活动动，是是把把调调查查的的材材料料经经过过分分析析综综合合、推推理理判判断断，得得出出符符合合逻逻辑辑的的结结论论。诊诊断断的的过

17、过程程就就是是认认识识疾疾病病客客观观规规律律的过程。的过程。第45页，本讲稿共58页第第 一一 章章诊诊 断断 疾疾 病病 的的 步步 骤骤第46页，本讲稿共58页1 1、搜集资料、搜集资料（1 1）病史）病史（2 2）体格检查）体格检查（3 3）实验室及其他辅助检查）实验室及其他辅助检查第47页，本讲稿共58页2 2、分析综合资料、分析综合资料（1 1）仔细判断搜集资料的价值；）仔细判断搜集资料的价值；（2 2）将可靠的阳性发现按其重要性的）将可靠的阳性发现按其重要性的 顺序罗列；顺序罗列；（3 3）选择一个或可能是）选择一个或可能是2323个主要的个主要的 临床表现；临床表现；第48页，

18、本讲稿共58页（4 4）将具有这些临床表现的疾病一一）将具有这些临床表现的疾病一一 权衡，进行排列；权衡，进行排列；（5 5）选择一个最能解释全部临床表现）选择一个最能解释全部临床表现 的疾病，形的疾病，形 成诊断假设，如暂时成诊断假设，如暂时 不能，保留几种疾病予以进一步不能，保留几种疾病予以进一步 考虑。考虑。第49页，本讲稿共58页3 3、验证或修正诊断、验证或修正诊断（1 1）对全部资料进行核实；对全部资料进行核实；（2 2）合理部署必要的化验与辅助检查；）合理部署必要的化验与辅助检查；（3 3）观察疾病过程。）观察疾病过程。第50页，本讲稿共58页第第 二二 章章临临 床床 思思 维

19、维 方方 法法第51页，本讲稿共58页 临临床床思思维维方方法法是是指指对对疾疾病病现现象象进进行行调调查查研研究究、分分析析综综合合、判判断断推推理理等等过过程程中中的的一一系系列列思思维维活活动动，由由此此认认识识疾疾病病、判判断断鉴鉴别别，做做出出决决策策的的一一种种逻逻辑方法。辑方法。第52页，本讲稿共58页临床思维的两大要素：临床思维的两大要素：1 1、临床实践、临床实践2 2、科科学学思思维维 这这是是将将疾疾病病的的一一般般规规律律运运用用于于判判断断特特定定的的个个体体所所患患疾疾病病的的思思维维过过程程，是是对对实实践践材材料料整整理理加加工工、分分析析综综合合的的过过程程，

20、是是对对具具体的临床问题的综合比较、判断推理的过程。体的临床问题的综合比较、判断推理的过程。第53页，本讲稿共58页临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则1 1、实事求是的原则；、实事求是的原则；2 2、“一元论一元论”原则；原则；3 3、用发病率和疾病谱观点选择、用发病率和疾病谱观点选择 诊断的原则；诊断的原则；第54页，本讲稿共58页4 4、首首先先考考虑虑器器质质性性疾疾病病的的诊诊断断，然后考虑功能性疾病；然后考虑功能性疾病；5 5、首首先先考考虑虑可可治治的的疾疾病病，以以便便早早 期期及时地予以处理了；及时地予以处理了；6 6、简化思维程序的原则。、简化思维程序的原则。第55

21、页，本讲稿共58页临床思维的误区临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因常见误诊、漏诊的原因1 1、病史资料不完整，不确切；、病史资料不完整，不确切；2 2、观察不细致或检查结果误差；、观察不细致或检查结果误差；3 3、先入为主，主观臆断；、先入为主，主观臆断；4 4、医学知识不足，缺乏临床经验。、医学知识不足，缺乏临床经验。第56页，本讲稿共58页第第 三三 章章临临 床床 诊诊 断断 的的 种种 类、类、内内 容、格容、格 式式第57页，本讲稿共58页综合的临床诊断包括：综合的临床诊断包括：1 1、病因诊断、病因诊断2 2、病理解剖诊断、病理解剖诊断3 3、病理生理诊断、病理生理诊断4 4、疾病的分型与分期、疾病的分型与分期5 5、并发症的诊断、并发症的诊断6 6、伴发疾病的诊断、伴发疾病的诊断第58页，本讲稿共58页