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1、抗菌药物的合理使用课件你现在浏览的是第一页，共36页2探讨内容探讨内容l抗菌药物的发展史抗菌药物的发展史l抗菌药物的滥用及耐药问题抗菌药物的滥用及耐药问题l抗菌药合理应用抗菌药合理应用优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略抗菌药物治疗性应用的原则 抗菌药物预防性性应用的原则 你现在浏览的是第二页，共36页3抗菌药物的滥用及耐药问题抗菌药物的滥用及耐药问题 中国是世界上中国是世界上滥用抗菌药物滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大抗菌药是国内耗量最大的药物。的药物。你现在浏览的是第三页，共36页我
2、国与国际药品销售比较我国与国际药品销售比较l抗菌药物所占全部药物份额抗菌药物所占全部药物份额 我国：超过总量的我国：超过总量的1/41/4（25.3825.38）其中抗生素占其中抗生素占3/43/4以上，头孢菌素近一半。以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 2 l销售额前销售额前1010位药物位药物 我国：有我国：有4 4种抗生素（多为头孢类抗生素）种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药世界：没有抗菌药你现在浏览的是第四页，共
3、36页卫生部的控制要求卫生部的控制要求l住院患者抗菌药物使用率不超过60%l门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%l抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下lI类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%l住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时lI类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 l住院患者微生物检验样本送检率不低于30%你现在浏览的是第五页，共36页6滥用误区滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到药效的却用
4、2323种种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险，疗程长才保险，定植菌当致病菌治疗定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药你现在浏览的是第六页，共36页不断涌现的耐药性问题不断涌现的耐药性问题l耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）l耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）l耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）l耐万古霉素葡萄球菌（耐万古霉素葡萄球菌（
5、VRSAVRSA）l耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1NDM-1）l多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PAMDR-PA）l泛耐药不动杆菌（泛耐药不动杆菌（PDR-ABPDR-AB）l产产ESBLESBL肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌l多重耐药结核杆菌（多重耐药结核杆菌（XTBXTB）你现在浏览的是第七页，共36页何谓抗菌药物的合理应用？何谓抗菌药物的合理应用？l该不该用该不该用-有无抗菌药物应用指征有无抗菌药物应用指征l选药对不对选药对不对-所选种类和品种是否合理所选种类和品种是否合理l使用正确不正确使用正确不正确-给药方案是否正确给药方案是否正
6、确l抗菌药物应用合理与否的评价标准抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效有明显疗效安全风险低安全风险低-毒副作用少毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济费用经济你现在浏览的是第八页，共36页抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 l尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物选用抗菌药物 危重患者先给予抗菌药物经验治疗：危重患者先给予抗菌药物经验治疗：推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、
7、原发病灶、基础疾推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病病 结合当地细菌耐药状况结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案你现在浏览的是第九页，共36页10抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药l抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订制订你现在浏览的是第十页，共36页抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 制订治疗方案时应
8、遵循下列原则：制订治疗方案时应遵循下列原则：v品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用v给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药v给药途径：给药途径：轻症感染：口服给药轻症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药口服给药 尽量避免局部应用尽量避免局部应用你现在浏览的是第十一页，共36页12抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的
9、原则给药l疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后正常、症状消退后72729696小时，但败血症、感染性心内膜炎、小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发彻底治愈，并防止复发你现在浏览的是第十二页，共36页抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则l抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药感染，不需联合用药
10、 抗菌药物的联合用药指征：抗菌药物的联合用药指征：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感单一抗菌药物不能控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少量减少 B必须强调综合治疗的重要性必须强调综合治疗的重要性你现在浏览的是第十
11、三页，共36页14抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 内科领域预防用药内科领域预防用药v预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效有效v预防在一段时间内发生的感染可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效v患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 v不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 你现在浏览的是第十四页，共36页15抗菌
12、药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则l肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则l肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用l老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用l新生儿、小儿患者抗菌药物的应用新生儿、小儿患者抗菌药物的应用l妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用你现在浏览的是第十五页，共36页16抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理l非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物的抗菌药物l限制使
13、用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高价格相对较非限制类略高l特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高料尚不多
14、，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高 你现在浏览的是第十六页，共36页17分级使用权限分级使用权限l特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由具有具有副高以上专业技术职务副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱任职资格的医师开具处方或医嘱l紧急情况下临床医师可以紧急情况下临床医师可以越级使用越级使用高于权限的抗菌药物，高于权限的抗菌药物，但仅限于但仅限于1 1天用量天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的，且事后必须报告具有相应使用权限的医师
15、并由其补签字同意医师并由其补签字同意你现在浏览的是第十七页，共36页18可靠、准确的病原学诊断可靠、准确的病原学诊断 WHOWHO要求：要求：5050使用抗菌药物的患者在用使用抗菌药物的患者在用药前须进行标本（药前须进行标本（合格标本合格标本）的细菌培养，）的细菌培养，而我国此比例低于而我国此比例低于3030。你现在浏览的是第十八页，共36页19各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项 l 药物的分类药物的分类l 药物的特点药物的特点你现在浏览的是第十九页，共36页20青霉素类青霉素类l主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素（G G）、
16、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素l耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药林等，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药物耐药 你现在浏览的是第二十页，共36页21青霉素类青霉素类广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林拉西
17、林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 注意：注意：须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系须先做青霉素皮肤试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）统反应（青霉素脑病）你现在浏览的是第二十一页，共36页22头孢菌素类头孢菌素类 特别注意：特别注意：v所有头孢菌素类对所有头孢菌素类对MRSAMRSA和肠球菌属均无效和肠球菌属均无效,且对且对ESBLESBL和和AmpcAmpc酶均不稳定酶均不稳定v氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性 v头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合
18、用维生素K K可可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后疗结束后72h72h内应避免摄入酒精内应避免摄入酒精你现在浏览的是第二十二页，共36页23碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 特别注意：特别注意：v碳青霉烯最突出的优势是具有碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶更耐酶的特点，对的特点，对AmpCAmpCAmpCAmpC酶和酶和酶和酶和ESBLESBLESBLESBL很稳定，且与一般典型很稳定，且与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性交叉耐药性 v本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药本类药物不
19、宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药 v亚胺培南亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他倍他米隆适合用于中枢神经系统感染米隆适合用于中枢神经系统感染 你现在浏览的是第二十三页，共36页124氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 特别注意：特别注意：v氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性类合用时可增加肾毒性v氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用
20、药之一（非首选）联合用药之一（非首选）v氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物不宜选用本类药物你现在浏览的是第二十四页，共36页25克林霉素克林霉素l克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用作用l克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染性需氧菌与厌氧菌的混合感染你现在浏览的是第二
21、十五页，共36页26克林霉素克林霉素 特别注意：特别注意：v使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药疑应及时停药v该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用用你现在浏览的是第二十六页，共36页27磷霉素磷霉素 l磷霉素抗菌谱广，对多数磷霉素抗菌谱广，对多数G G+、G G（包括铜绿假单胞菌）均（包括铜绿假单胞菌）均具有杀菌作用具有杀菌作用l磷霉素对磷霉素对MRSAMRSA有效，对有效，对MRSAMRSA所致的严重感染，可采用万所致的严重感染，可采用万古霉素
22、或去甲万古霉素联合磷霉素治疗古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素治疗l磷霉素与磷霉素与 内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用 你现在浏览的是第二十七页，共36页28喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物l本类药物抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药l本类药禁用于18岁以下未成年患者 l本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察 你现在浏览的是第二十八页
23、，共36页29抗菌药物联合应用的目的及原则抗菌药物联合应用的目的及原则l联合应用目的联合应用目的 提高抗菌效能提高抗菌效能 降低不良反应发生降低不良反应发生 防止或减缓细菌耐药性发生防止或减缓细菌耐药性发生l联合应用原则联合应用原则获得协同或相加作用获得协同或相加作用联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌扩大抗菌谱，尽量覆盖所有可能致病菌你现在浏览的是第二十九页，共36页30抗菌药物联合应用的合理性评价抗菌药物联合应用的合理性评价l联合用药合理性评价联合用药合理性评价有无联合用药指征有无联合用药指征必要性必要性联合方案是否
24、正确联合方案是否正确适宜性适宜性有无预期疗效有无预期疗效有效性有效性是否遵照费用廉价是否遵照费用廉价经济性经济性 你现在浏览的是第三十页，共36页31抗菌药物的联合应用效果抗菌药物的联合应用效果l有效联合有效联合繁殖期繁殖期/快速杀菌剂静止期杀菌剂快速杀菌剂静止期杀菌剂协同作用协同作用繁殖期杀菌剂快速杀菌剂繁殖期杀菌剂快速杀菌剂协同作用协同作用快速抑菌剂缓慢抑菌剂快速抑菌剂缓慢抑菌剂相加作用相加作用l无效联合无效联合繁殖期繁殖期/快速杀菌剂快速抑菌剂快速杀菌剂快速抑菌剂拮抗作用拮抗作用繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂繁殖期杀菌剂缓慢抑菌剂无关作用无关作用你现在浏览的是第三十一页，共36页32常用抗菌药物
25、的有效联合应用常用抗菌药物的有效联合应用一针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同一针对特定病原菌，作用于不同靶位及不同机制的抗菌药物联合，机制的抗菌药物联合，增加抗菌疗效增加抗菌疗效 增加抗菌活性和增加抗菌活性和/或应对细菌耐药，获得协同或相加作用或应对细菌耐药，获得协同或相加作用v青霉素类青霉素类/头孢菌素类氨基糖苷类头孢菌素类氨基糖苷类v氟喹诺酮类氟喹诺酮类/糖肽类氨基糖苷类糖肽类氨基糖苷类你现在浏览的是第三十二页，共36页33抗菌药物的有效联合应用举例抗菌药物的有效联合应用举例l抗铜绿假单胞菌：抗铜绿假单胞菌：酰脲类青霉素氨基糖苷类酰脲类青霉素氨基糖苷类 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制
26、细菌蛋白质的合成，两者前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌蛋白质的合成，两者联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。联合分别作用于不同靶位，能更好的应对耐药菌和产生协同作用。l治疗治疗MRSAMRSA引起的严重感染引起的严重感染：万古霉素磷霉素，万古霉素利福平万古霉素磷霉素，万古霉素利福平 前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成前者阻止细菌细胞壁的合成，后者抑制细菌核酸的合成你现在浏览的是第三十三页，共36页34抗菌药物的有效联合应用举例抗菌药物的有效联合应用举例l治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染治疗革兰氏阴性杆菌引起的严重感染氟喹诺酮类氨基糖苷类氟喹诺酮类氨基糖
27、苷类广谱青霉素类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氨基糖苷类三四代头孢菌素类氨基糖苷类广谱青霉素类广谱青霉素类/三四代头孢菌素类氟喹诺酮类三四代头孢菌素类氟喹诺酮类你现在浏览的是第三十四页，共36页35抗菌药物的有效联合应用举例抗菌药物的有效联合应用举例二针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合二针对混合病原菌，扩大抗菌谱的联合覆覆盖所有可能的病原菌盖所有可能的病原菌v社区获得性肺炎经验治疗社区获得性肺炎经验治疗 内酰胺类大环内酯类内酰胺类大环内酯类 氟喹诺酮大环内酯氟喹诺酮大环内酯 以覆盖典型病原体和非典型病原体以覆盖典型病原体和非典型病原体v腹腔、盆腔感染及脓肿腹腔、盆腔感染及脓肿内酰胺类氟喹诺酮硝基
28、咪唑类内酰胺类氟喹诺酮硝基咪唑类/克林霉素克林霉素覆盖需覆盖需氧菌和厌氧菌氧菌和厌氧菌你现在浏览的是第三十五页，共36页36抗菌药物的有效联合应用举例抗菌药物的有效联合应用举例三三 针对同一病原菌的不同生长菌群的联合针对同一病原菌的不同生长菌群的联合 肺结核：异烟肼肺结核：异烟肼+利福平利福平+吡嗪酰胺吡嗪酰胺+链霉素链霉素四四 减少或延缓细菌耐药的联合减少或延缓细菌耐药的联合v肺结核：异烟肼肺结核：异烟肼+利福平利福平vHPHP感染：阿莫西林感染：阿莫西林+甲硝唑甲硝唑/克拉霉素克拉霉素 甲硝唑甲硝唑+克拉霉素克拉霉素五五 降低某药毒性的联合降低某药毒性的联合v隐球菌脑膜炎：两性霉素隐球菌脑膜炎：两性霉素B B氟胞嘧啶氟胞嘧啶 你现在浏览的是第三十六页，共36页