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1、巨大儿及胎儿宫内第1页，本讲稿共29页1巨大儿及胎儿宫内生长受限巨大儿的提纲：1.定义2.常见病因3.临床表现及诊断4.处理第2页，本讲稿共29页2巨大儿及胎儿宫内生长受限巨大儿是指出生体重大于4000g的胎儿随着我国人民生活水平的提高，孕期营养的加强，巨大儿发生率逐年上升，即使胎位、产道和产力正常，巨大儿也可引起头盆不称而致难产，如处理不当可发生严重并发症，给母儿带来较大危害。常见病因如下：第3页，本讲稿共29页3巨大儿及胎儿宫内生长受限1糖尿病：巨大儿是糖尿病最常见的并发症。2孕妇高危因素：孕前肥胖及孕期营养过剩使体重增加过快，巨大儿发生率明显增加。3遗传因素:是决定胎儿生长的前提条件，它
2、控制了细胞的生长和组织分化，决定胎儿大小。4胎儿内分泌失调第4页，本讲稿共29页4巨大儿及胎儿宫内生长受限临床表现及诊断：孕妇体重增加迅速，腹部明显膨隆，妊娠晚期出现呼吸困难、腹部及肋两侧胀痛等压迫症状。子宫大于孕月，胎体大，先露高浮，胎头跨耻征阳性，胎心音清晰，但听诊位置较高。B超检测胎儿各径线，最常用的参数有：双顶径、头围、胸围、腹围、股骨长。如果宫高35cm，腹围110cm，或宫高+腹围140cm，B超双顶径9.7cm，高度提示巨大儿。第5页，本讲稿共29页5巨大儿及胎儿宫内生长受限处理：加强产前检查，估计巨大儿、可能存在头盆不称者提前入院待产；产前应评估头盆不称情况，无论是临产前后试产
3、过程中，一旦发现头盆不称，立即剖宫产。在试产过程中，应严密观察，慎用缩宫素，不宜试产过久。必要时应放宽剖宫产指证，尽量避免阴道手术产。巨大儿和第二产程延长是肩难产的预警信号，应熟悉肩难产的处理方法；巨大儿分娩后，应注意是否有新生儿呼吸窘迫综合征和低血糖的发生。第6页，本讲稿共29页6巨大儿及胎儿宫内生长受限提纲：1.胎儿宫内生长受限的定义2.病因3.分类及临床表现4.诊断5.处理第7页，本讲稿共29页7巨大儿及胎儿宫内生长受限胎儿生长受限（FGR）是胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。表现为足月胎儿出生体重2500g：或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄正
4、常体重的第10百分位数。曾称为胎儿宫内发育迟缓，因迟缓有描述智力功能落后之嫌，故弃用。其发病率3%10%，我国发病率6.39%。胎儿生长受限患病率和死亡率均高于正常体重儿，对远期体格与智能发育也有一定影响。第8页，本讲稿共29页8巨大儿及胎儿宫内生长受限病因：影响胎儿生长的因素，包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。其病因复杂，约40%患者病因尚不明确。主要危险因素有：孕妇因素 最常见，占5060%。营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足，胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。妊娠期并发症与合并症：如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝
5、内胆汁淤积症等，合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。其他：孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。第9页，本讲稿共29页9巨大儿及胎儿宫内生长受限胎儿因素：研究证实，生长激素、胰岛素样生长因子、廋素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。胎盘因素：胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。第10页，本讲稿共29页10巨大儿及胎儿宫内生长受限脐带因素：脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部
6、过细）、脐带扭转、脐带打结等。第11页，本讲稿共29页11巨大儿及胎儿宫内生长受限分类及临床表现胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖，所有的器官的细胞数目均增加。第二阶段（妊娠17-32周）：细胞继续增殖并增大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。第12页，本讲稿共29页12巨大儿及胎儿宫内生长受限胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为3类。内因性匀称型FGR：属于原发性胎儿生长受限。在胎儿发育的第一阶段，抑制生长因素即发生作用。因胎儿体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称匀称型。其病因包括基因或染色
7、体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。第13页，本讲稿共29页13巨大儿及胎儿宫内生长受限外因性不匀称型FGR：属于继发性胎儿生长受限。胚胎早期发育正常，至孕晚期才受到有害因素影响，如合并妊娠期高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全。第14页，本讲稿共29页14巨大儿及胎儿宫内生长受限外因性匀称型FGR：为上述两型的混合型。其病因有母儿双方因素，多系缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致。在整个妊娠期间均产生影响。第15页，本讲稿共29页15巨大儿及胎儿宫内生长受限诊断：孕期准确诊断FGR并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR确诊率及准
8、确率的关键。没有高危因素的孕妇应在孕早期明确孕周，并通过孕妇体重和子宫长度的变化，初步筛查出FGR，进一步经超声检查确诊。有高危因素的孕妇还需从孕早期开始定期行超声检查，根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况，及早诊断FGR。第16页，本讲稿共29页16巨大儿及胎儿宫内生长受限诊断：1.临床指标：测量子宫长度、腹围、体重、推测胎儿大小。子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达85%以上。于孕晚期，孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。第17页，本讲稿共29页17巨大儿及胎儿宫内生长受限2.辅助检查：B型超声测量：测量
9、胎儿双顶径（BPD）:正常孕妇孕早期每周平均增长3.64.0mm，孕中期2.4 2.8mm，孕晚期2.0mm。若能每周连续测量胎儿双顶径，观察期动态变化。发现每周增长2.0mm，或每3周增长4.0mm，或每4周增长6.0mm，于妊娠晚期双顶径每周增长1.7mm，均应考虑有FGR的可能。羊水量与胎盘成熟度：多少FGR出现羊水过少、胎盘老化的B型超声图像。第18页，本讲稿共29页18巨大儿及胎儿宫内生长受限彩色多普勒超声检查：脐动脉舒张期末波缺失或倒置，对诊断FGR意义大。妊娠晚期脐动脉S/D比值3为正常值，脐血S/D比值升高时，也应考虑有FGR的可能。第19页，本讲稿共29页19巨大儿及胎儿宫内
10、生长受限处理：1.寻找病因：对临床怀疑FGR的孕妇，应尽可能找出可能的致病原因，如及早发现妊娠期高血压疾病，行TORCH感染检查、抗磷脂抗体测定，超声检查排除胎儿先天畸形，必要时脐血穿刺行染色体核型分析。第20页，本讲稿共29页20巨大儿及胎儿宫内生长受限2孕期治疗：治疗越早，效果越好，孕32周前开始疗效佳，孕36周后疗效差。一般治疗：卧床休息，均衡膳食，吸氧，左侧卧位改善子宫胎盘血液循环。补充营养物质：口服复合氨基酸片1片，每日12次；脂肪乳注射剂250 500ml静脉滴注，3日一次，连用1 2周；10%葡萄糖注射液500ml加维生素C或能量合剂，每日一次，连用10日，叶酸5 10mg，每日
11、3次，连用15 30日，适量补充维生素E、维生素B族、钙剂、铁剂、锌剂等；第21页，本讲稿共29页21巨大儿及胎儿宫内生长受限药物治疗:-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长发育，硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注。丹参能促进细胞太小、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘功能，用法：右旋糖酐40 500ml加复方丹参注射液4ml静脉滴注。低分子肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征引起FGR者有效。第22页，本讲稿共29页22巨大儿及胎儿宫内生长受限3胎儿安危状况监测：NST、胎儿生物物理评分、脐动脉彩色多普勒超声检查以及测定某些胎盘激素和酶等。第23页，本讲稿
12、共29页23巨大儿及胎儿宫内生长受限4.产科处理：继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者，可以在密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期。第24页，本讲稿共29页24巨大儿及胎儿宫内生长受限终止妊娠指征：治疗后FGR无改善，胎儿停止生长3周以上；胎盘提前老化，伴有羊水过少等胎盘功能低下表现；NST、胎儿生物物理评分及脐动脉S/D比值测定等，提示胎儿缺氧；妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者，均应尽快终止妊娠。第25页，本讲稿共29页25巨大儿及胎儿宫内生长受限一般在孕34周左右考虑终止妊娠，如孕周未达34周者应促胎肺成熟后再终止妊娠。第26页，本讲稿共29页26巨大儿及胎儿宫内生长受限分娩方式选择：FGR胎儿对缺氧耐受能力差，胎儿胎盘储备不足，难以耐受分娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。第27页，本讲稿共29页27巨大儿及胎儿宫内生长受限阴道产：胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。第28页，本讲稿共29页28巨大儿及胎儿宫内生长受限剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利，均应行剖宫产结束分娩。第29页，本讲稿共29页29