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1、呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用第1页，本讲稿共29页呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用 第2页，本讲稿共29页呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用 一、发展史一、发展史1、1864年，美国年，美国Jones描述了早期描述了早期“铁肺铁肺”未未能应用于临床。能应用于临床。2、1929年在临床上开始使用。年在临床上开始使用。3、1950年年“铁肺铁肺”促进了体外负压呼吸机的促进了体外负压呼吸机的应用。应用。第3页，本讲稿共29页4、60年代后逐渐出现定容呼吸机，定时呼吸年代后逐渐出现定容呼吸机，定时呼吸机。后来发展机。后来发展IPPV、Sigh、PEEP、CPAP、SIMV等通气方式的变化。等通气方式
2、的变化。5、80年以来美国推出双水平正压鼻罩或面罩年以来美国推出双水平正压鼻罩或面罩连接的连接的Bipap被训练后的病人可以自己操作被训练后的病人可以自己操作调节，可在家庭中使用，它又代表着呼吸调节，可在家庭中使用，它又代表着呼吸机进步和人性化方面关怀（不插管）。机进步和人性化方面关怀（不插管）。第4页，本讲稿共29页6、人机连接的进步，早期可选择。、人机连接的进步，早期可选择。7、送气方式的优越、简便。、送气方式的优越、简便。8、更能市场化。、更能市场化。第5页，本讲稿共29页二、常见的通气类型及其临床意义二、常见的通气类型及其临床意义 现代呼吸机种类繁多，但均可以根据现代呼吸机种类繁多，但
3、均可以根据肺部病变性质选择不同的通气方式以达到肺部病变性质选择不同的通气方式以达到改善肺通气和换气的基本目的。医生应当改善肺通气和换气的基本目的。医生应当掌握通气方式及其意义，才是机械通气成掌握通气方式及其意义，才是机械通气成功的关键。功的关键。CMV（controt mode ventilation）/AMV(Assist.)第6页，本讲稿共29页 IPPB(intermittent positive pressure breathing)间歇正压呼吸，简易手动呼吸器在未插间歇正压呼吸，简易手动呼吸器在未插管前使用。管前使用。CMV：不管患者自主呼吸如何，机械通：不管患者自主呼吸如何，机械通
4、报以一定的形式有规律地强制性地向患者报以一定的形式有规律地强制性地向患者气道内送气。适用于无自主呼吸或自主呼气道内送气。适用于无自主呼吸或自主呼吸微弱者，不良伴有自主呼吸，必须服从吸微弱者，不良伴有自主呼吸，必须服从机械通气，人机对抗明显，常需镇静药抑机械通气，人机对抗明显，常需镇静药抑制其呼吸。制其呼吸。第7页，本讲稿共29页 AMV：用于有自主呼吸，其呼吸频：用于有自主呼吸，其呼吸频率由患者呼吸次数决定，呼吸气量不够，率由患者呼吸次数决定，呼吸气量不够，机械通气变化大不稳定，主要靠机械通气机械通气变化大不稳定，主要靠机械通气管道中感知吸气回路中负压触发机械通气，管道中感知吸气回路中负压触发
5、机械通气，机械送气可落在呼气相而传病人不退。机械送气可落在呼气相而传病人不退。C/A二者结合把通气送气触发水平调二者结合把通气送气触发水平调到一适当水平。到一适当水平。第8页，本讲稿共29页 -ICMH2O：在有自主呼吸时机械启：在有自主呼吸时机械启动，一是自主呼吸停止，由辅助通气转为动，一是自主呼吸停止，由辅助通气转为控制通气。允许患者建立自己的呼吸，也控制通气。允许患者建立自己的呼吸，也能在呼吸抑制，暂停时保证必要的通气量。能在呼吸抑制，暂停时保证必要的通气量。SIMV：同步间歇指令通气：同步间歇指令通气 第9页，本讲稿共29页 在每分钟的单位时间内既有强制在每分钟的单位时间内既有强制性的
6、机械通气，又有自主呼吸两者间性的机械通气，又有自主呼吸两者间 进行，共同构成每分钟通气量（进行，共同构成每分钟通气量（MV），），故病人时有人机对抗产生不适，故病人时有人机对抗产生不适，SIMV是呼吸机发展史上的一个里程碑：若是呼吸机发展史上的一个里程碑：若病人不能耐受少数对抗时可用镇静剂病人不能耐受少数对抗时可用镇静剂类减自主呼吸的强度。类减自主呼吸的强度。第10页，本讲稿共29页 目前目前SIMV已基本上消除了人机对抗的已基本上消除了人机对抗的缺点，对有自主呼吸者一律应用缺点，对有自主呼吸者一律应用SIMV，目前主张用低潮气量的送气方式。目前主张用低潮气量的送气方式。PACO2高低不是调节
7、通气量的唯一指征，而高低不是调节通气量的唯一指征，而PH是正常，是正常，PO2的改善比的改善比PCO2更为重要更为重要（这就是血气的重要性）。（这就是血气的重要性）。第11页，本讲稿共29页 SMIV的优点的优点 减少人机对抗；减少人机对抗；减少撤机困难，减少撤机困难，CMV用镇静剂太大；用镇静剂太大；防止呼碱；防止呼碱；降低气道压力；降低气道压力；防呼吸机疲劳；防呼吸机疲劳；减少对循环的影响，机械通气。可使胸内压减少对循环的影响，机械通气。可使胸内压，心输出量减少，停机后胸内压，心输出量减少，停机后胸内压，心充盈量，心充盈量（回心血量）（回心血量），可致急性失代偿，肺水肿。，可致急性失代偿，
8、肺水肿。SIMV可明显降低这一副作用。可明显降低这一副作用。第12页，本讲稿共29页 可使可使ICU医护及病人有心理上的安全感，在医护及病人有心理上的安全感，在 既有人工通气又有自动呼吸病人痛苦少容易既有人工通气又有自动呼吸病人痛苦少容易适应。适应。缺点：仍需自主呼吸，增加耗能，呼吸疲劳缺点：仍需自主呼吸，增加耗能，呼吸疲劳不能消除。不能消除。PEEP：在呼气时相末仍保持呼吸道内压：在呼气时相末仍保持呼吸道内压力高于大气压，若干厘米水柱。这样防止呼力高于大气压，若干厘米水柱。这样防止呼气时小气道或肺泡的闭陷，并能减少间质水气时小气道或肺泡的闭陷，并能减少间质水肿，多用于肿，多用于ARDS治疗。
9、治疗。第13页，本讲稿共29页 对肺的作用：对肺的作用：n n增加功能残气量（增加功能残气量（FVC），能将已塌陷的肺），能将已塌陷的肺泡恢复正常状态，是治疗泡恢复正常状态，是治疗ARDS主要机制。主要机制。n n可防止小气道与肺泡的呼气相过早关闭。可防止小气道与肺泡的呼气相过早关闭。n n使肺血管外液体减少，肺水肿液重新分布，使肺血管外液体减少，肺水肿液重新分布，改善气改善气-血交换和增加肺顺应性。血交换和增加肺顺应性。第14页，本讲稿共29页 对心脏的作用，加对心脏的作用，加PEEP治疗时有心输量治疗时有心输量而影响组织的氧供，故而影响组织的氧供，故PEEP的使用以的使用以不下降心输量为宜
10、。不下降心输量为宜。n n 右心室前负荷降右心室前负荷降，PEEP使胸内压，回使胸内压，回心血量心血量。n n 可使右心室后负荷可使右心室后负荷，因肺泡内压力，因肺泡内压力后后肺血管阻力肺血管阻力故右心室后负荷也随之故右心室后负荷也随之。第15页，本讲稿共29页 左心室前负荷左心室前负荷，PEEP时超声发现心室时超声发现心室间隙左移，左心腔容积间隙左移，左心腔容积，左室舒张末压，左室舒张末压（LEVD）。左心室后负荷左心室后负荷，心输出量，心输出量。但但PEEP对心脏的影响因通气方式的不同对心脏的影响因通气方式的不同而异。而异。第16页，本讲稿共29页 CMV+PEEP最大，而最大，而SIMV
11、+PEEP最小最小（注：补充血容量，减低潮气量均可减少（注：补充血容量，减低潮气量均可减少PEEP对循环的影响。）对循环的影响。）PEEP对颅内压的作用：对颅内压的作用：胸内压胸内压影响大脑静脉回流，故与脑水肿影响大脑静脉回流，故与脑水肿有关。提高床头有关。提高床头30度可减少度可减少PEEP对脑血流对脑血流动力学的影响，动力学的影响，PEEP对颅内压的影响与肺对颅内压的影响与肺顺应性下降升高有关。用人工过度通气降低顺应性下降升高有关。用人工过度通气降低PaCO2来治疗脑水肿，但它是暂时性的，只来治疗脑水肿，但它是暂时性的，只能是辅助治疗作用。能是辅助治疗作用。第17页，本讲稿共29页 在治疗
12、在治疗ARDC时应用：时应用：1、最小、最小PEEP（1015cmH2O），目的：纠），目的：纠正严重的低氧血症，降低吸氧浓度，防止氧正严重的低氧血症，降低吸氧浓度，防止氧中毒。中毒。2、最大、最大PEEP（2540 MH2O），目的：除了），目的：除了降低降低Fio2，纠正低氧血症外，还在于纠正，纠正低氧血症外，还在于纠正ARDS的病理过程，使分流量的病理过程，使分流量/心输出量心输出量15%，为防止心输量，为防止心输量可补充血容量。可补充血容量。第18页，本讲稿共29页 3、中等、中等PEEP（1020MH2O）减少心搏出量）减少心搏出量20%。如何选择适当如何选择适当PEEP：Fio20
13、.5心输量无明显变化。心输量无明显变化。PaO260mmHg。最大肺顺应性：可获得肺容积最大肺顺应性：可获得肺容积=潮气量潮气量压力改变（压力改变（P）=吸气平台压力吸气平台压力-呼气末压力呼气末压力C=V/P第19页，本讲稿共29页4、停止或降低、停止或降低PEEP的标准的标准（1）ARDS好转、好转、PaO2；（2）Fio240%，PaO280mmHg，已持续，已持续12h，PEEP下降每次下降每次5CMH2O为宜。下降后为宜。下降后510分钟测血气，若分钟测血气，若PaO2改变压改变压20%之内可之内可试降。试降。Sigh：每小时以：每小时以10次不自主深吸气，是正常潮次不自主深吸气，是
14、正常潮气量的气量的23倍。倍。第20页，本讲稿共29页 PSV：自主呼吸的前提下，每次呼：自主呼吸的前提下，每次呼吸均接受一定程度的压力，优点是吸吸均接受一定程度的压力，优点是吸气流速很快达到吸气暂停压力，可使气流速很快达到吸气暂停压力，可使吸气压一直持续到吸气流速减至峰值吸气压一直持续到吸气流速减至峰值流速的流速的25%，故气道内压力呈近似平，故气道内压力呈近似平台的方型波。台的方型波。第21页，本讲稿共29页 一般胸腔压力为一般胸腔压力为-8CMH2O，肺泡内压为肺泡内压为-5CMH2O，口腔为口腔为0CMH2O。口腔与肺泡内压力差为口腔与肺泡内压力差为5 CMH2O，此时，此时 胸部肺顺
15、应性仍为胸部肺顺应性仍为100ml/CMH2O，潮潮气量为气量为500ml（5100 ml/CMH2O）。）。第22页，本讲稿共29页PSV对下列病种有益：对下列病种有益：1、肺或胸廓顺应性不良的患者。、肺或胸廓顺应性不良的患者。2、气道内粘膜水肿分泌物增加者。、气道内粘膜水肿分泌物增加者。3、支气管痉挛纠致的气道阻力、支气管痉挛纠致的气道阻力。4、呼吸肌疲劳者（消瘦、衰弱老年及慢性、呼吸肌疲劳者（消瘦、衰弱老年及慢性营养不良者、哮喘患者等）。营养不良者、哮喘患者等）。第23页，本讲稿共29页 PSV一般与一般与SIMV结合使用结合使用1、PSV5-10CMH2O比较合适，辅助压比较合适，辅助
16、压力支持节省自主呼吸所消耗的能量。力支持节省自主呼吸所消耗的能量。2、有助于机械通气的停机，、有助于机械通气的停机，PSV，自，自主呼吸潮气量主呼吸潮气量，SIMV呼吸频率呼吸频率，有，有利于人工通气的终止。利于人工通气的终止。第24页，本讲稿共29页 反比通反比通IRV气：（气：（I：E）调节至）调节至1：1时的时的通气方式：通气方式：正常人一般机械通气呼正常人一般机械通气呼/吸吸1，吸气时相，吸气时相呼气时相。有类似呼气时相。有类似PEEP的作用，增加功能的作用，增加功能残气降低肺内分流。残气降低肺内分流。IRV常用于常用于PEEP治疗治疗无效的急性呼衰，如无效的急性呼衰，如ARDS、新生
17、儿透明膜、新生儿透明膜病、严重的肺炎及其它严重低氧血症，病、严重的肺炎及其它严重低氧血症，IRV多用于儿童。多用于儿童。第25页，本讲稿共29页 呼吸机适应症：呼吸机适应症：1、围手术期病人：特别是、围手术期病人：特别是 基体弱者，基体弱者，脑休后呼衰者。脑休后呼衰者。2、原发呼吸系统疾病、原发呼吸系统疾病、ARDS、肺脑、肺脑、重症肺炎、严重哮喘、肺纤维化等。重症肺炎、严重哮喘、肺纤维化等。骨络肌内、神经肌内疾病。骨络肌内、神经肌内疾病。第26页，本讲稿共29页3、肌营养不良皮肝炎、侧、肌营养不良皮肝炎、侧 硬化症、硬化症、重症肌无力、格巴等。重症肌无力、格巴等。4、多种中形所致急性呼吸衰竭等。、多种中形所致急性呼吸衰竭等。第27页，本讲稿共29页 总之呼吸机的使用几乎是当今总之呼吸机的使用几乎是当今所有现代化医院不能因通气功能所有现代化医院不能因通气功能衰竭让患者死亡！衰竭让患者死亡！第28页，本讲稿共29页谢谢 谢！谢！第29页，本讲稿共29页