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1、妊娠和甲状腺疾病妊娠和甲状腺疾病第1页，本讲稿共35页简简 介介p妊娠期甲状腺疾病妊娠期甲状腺疾病p妊娠期甲状腺功能妊娠期甲状腺功能p妊娠期甲状腺功能减退症妊娠期甲状腺功能减退症p自发性流产、早产和甲状腺抗体自发性流产、早产和甲状腺抗体p妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症p妊娠期碘营养的临床建议妊娠期碘营养的临床建议p甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节和甲状腺癌p产后甲状腺炎产后甲状腺炎第2页，本讲稿共35页p妊娠期甲状腺疾病l妊娠期甲状腺疾病的发病率有多少？约为15%，是妊娠期妇女的常见病。l妊娠期甲状腺疾病包括哪些内容？临床甲减（0.37%），亚临床甲减（5.27%），低T4血症（2.15%）单
2、纯TPOAb阳性（8.6%）。妊娠期甲状腺毒症第3页，本讲稿共35页p妊娠期甲状腺功能l 为什么妊娠期女性的甲状腺功能不同于非妊娠期妇女？妊娠期甲状腺结合球蛋白（TBG）浓度增加，致使TT4水平升高，在妊娠6-8周开始，20周到顶峰。人绒毛膜促性腺激素（HCG）的促甲状腺激素作用，导致TSH下降，在妊娠8-12周明显。第4页，本讲稿共35页妊娠期甲状腺功能l 妊娠期女性的甲状腺功能和非妊娠期有哪些不同？妊娠期间健康女性甲状腺功能试验的检测值与非妊娠健康女性存在差异。整个妊娠期间女性的TSH值会比非妊娠时的TSH值（参考值为0.4-4.0 mIU/L）有所降低，其正常下限降低约0.1-0.2 m
3、IU/L，正常上限降低约1.0 mIU/L（参考值为0.2-3.0 mIU/L）。第5页，本讲稿共35页妊娠期甲状腺功能l反映妊娠期女性的甲状腺功能的最佳指标是什么？比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。TSH推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5 mIU/L；妊娠中间三个月为0.2-3.0 mIU/L；妊娠后三个月为0.3-3.0 mIU/L。第6页，本讲稿共35页妊娠期甲状腺功能l哪些妊娠妇女需检测甲状腺功能？既往有甲状腺功能失调病史或甲状腺手术史；年龄30岁；检查发现甲状腺功能失调或甲状腺肿大；TPOAb抗体阳性；1型糖尿病或其他自身免疫性疾病；有流产或
4、早产史，不孕不育；有头颈部放射史；有甲状腺功能失调家族史；病态肥胖（BMI 40 kg/m2）；使用胺碘酮、锂或最近使用过碘造影剂；居住于碘中等程度缺乏到严重缺乏地区第7页，本讲稿共35页p妊娠期甲状腺功能减退症l妊娠期甲减和亚临床甲减的定义是什么？临床甲减：TSH水平升高2.5 mIU/L伴FT4浓度减低。TSH水平 10.0mIU/L或以上。（注：妊娠期间血清FT4水平比正常上限高10%作左右。）亚临床甲减:指血清TSH在2.5-10 mIU/L之间，但FT4浓度正常。第8页，本讲稿共35页妊娠期甲状腺功能减退症l妊娠早期临床甲减的患病率是多少？0.3-0.5%l临床甲减的危害有哪些？早产
5、、低体重儿、流产、胎儿神经智力发育。接受有效治疗后，风险明显下降。第9页，本讲稿共35页妊娠期甲状腺功能减退症l妊娠临床甲减需要治疗吗？必须治疗。l妊娠临床甲减的治疗方法是什么？左甲状腺素片（L-T4）l临床甲减的治疗目标是什么？T1期0.1-2.5 mIU/L T2期0.2-3.0 mIU/L T3期0.3-3.0 mIU/L。第10页，本讲稿共35页妊娠期甲状腺功能减退症l左旋甲状腺素片对孕妇安全吗？美国FDA妊娠用药分类A级。此类药物还有叶酸、维生素等。l什么条件下甲减患者可以怀孕？TSH 2.5 mIU/L，最好是2.5-5.0mIU/L，L-T4 50ugqd；TSH5.0-8.0m
6、IU/L，L-T4 75ugqd；TSH8.0mIU/L，L-T4 100ugqd。第16页，本讲稿共35页p流产、早产和甲状腺抗体l习惯性流产（连续2次或总共3次）和甲状腺抗体有关系吗？有关系。l自然流产（20周）和甲状腺抗体有关系吗？风险比抗体阴性的孕妇增加2-4倍。l试管婴儿的流产率和甲状腺抗体有关系吗？正在进行的四项试验的meta分析提示有相关性。第17页，本讲稿共35页流产、早产和甲状腺抗体l甲功正常抗体阳性的孕妇如何应对？妊娠期间有发生甲减的风险。4-6周检测一次甲功。妊娠26-32周至少检测一次。第18页，本讲稿共35页p妊娠期甲状腺毒症l什么是甲状腺毒症？甲状腺毒症是指由于血清
7、FT4和/或FT3浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为表现的临床综合征。l什么是妊娠期甲亢综合征（hCG相关性甲亢)？是妊娠期甲状腺毒症最常见的原因，是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症，表现为FT4或TT4升高伴TSH受抑或无法检出，同时无甲状腺自身免疫的血清标志物，它的发生是由于妊娠时hCG升高所致，可能与妊娠剧吐有关。第19页，本讲稿共35页妊娠期甲状腺毒症l如何鉴别妊娠期甲亢综合征和Graves病？既往无甲状腺疾病史，临床无甲状腺肿大、眼病、甲状腺抗体阴性、妊娠剧吐等表现常提示妊娠期甲亢综合征的诊断。l妊娠期甲亢综合征是否需要抗甲状腺药物治疗？抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期
8、甲亢综合征孕妇。第20页，本讲稿共35页妊娠期甲状腺毒症l妊娠期Graves病需选择哪种抗甲状腺药物？推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢，如果服用的是甲巯咪唑，一旦证实怀孕的话需换成丙基硫氧嘧啶（孕期前3个月使用甲巯咪唑可能会导致皮肤发育不良等先天性畸形）。第21页，本讲稿共35页妊娠期甲状腺毒症l妊娠期Graves病能否联用左旋甲状腺素片？不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用（因为LT4通过胎盘很少，如果联合使用LT4和抗甲状腺药物，必然导致抗甲状腺药物剂量加大，对胎儿不利）。第22页，本讲稿共35页p妊娠期碘营养的临床建议l妊娠期妇女的碘摄入量是否会增加？是的，妊娠期间母体血容量增加1/5-1/
9、4，造成甲状腺素容池扩大和血清碘稀释，血清无机碘浓度下降，形成“碘饥饿”。l妊娠期妇女的碘摄入量应该是多少？所有孕妇及哺乳期女性每天至少应该摄入250ug的碘。第23页，本讲稿共35页妊娠期碘营养的临床建议l哪些食物含碘量较多？一般含碘量高的食物多是海产品，如海带、紫菜、鲜带鱼、蚶干、干贝、淡菜、海参、海蜇、龙虾等；海带含碘量最高，新鲜海带中达到2000ug/kg以上；其次为海鱼及海贝类(800ug/kg左右)。陆地食品，则以蛋、奶含碘量最高(490ug/kg)，其次为肉类，淡水鱼的含碘量接近或略低于肉类，植物的含碘量是最低的。第24页，本讲稿共35页妊娠期碘营养的临床建议l妊娠期女性是不是碘
10、的摄入越多越好呢？不是，过多的碘摄入可能存在导致胎儿甲减发生的潜在风险，因此孕妇每天从饮食和含碘膳食添加剂中摄入的碘不应该超过500-1100ug（摄碘过多或过少都会导致甲状腺疾病发病率增高，因此碘摄入应该是适量，而不是越多越好）。第25页，本讲稿共35页p甲状腺结节和甲状腺癌l甲状腺结节的发生率有多少？临床发现4-7%；超声诊断30-70%；尸检20-50%；l甲状腺癌的发病率有多少？在甲状腺结节中占50%；在全身肿瘤占1%。第26页，本讲稿共35页甲状腺结节和甲状腺癌l评估甲状腺结节最好的检查是什么？超声多普勒。l超声检查中什么样的结节提示恶性？甲状腺超声提示恶性结节的征象包括低回声结节、
11、边缘不规则、结节内血管紊乱、高度大于宽度的结节、微小钙化。第27页，本讲稿共35页甲状腺结节和甲状腺癌l对于孕妇甲状腺结节最好怎么检查？甲状腺细针穿刺检查是一种安全的诊断方式，可以在孕期的任何时间进行。甲状腺结节或是淋巴结穿刺对于妊娠本身不会增加其额外的风险。l妊娠期间发现的分化良好的甲状腺癌怎么办？如果不予治疗其预后相似于非妊娠患者，故手术一般可以推迟到产后。第28页，本讲稿共35页甲状腺结节和甲状腺癌l对于分化良好的甲状腺癌应该怎么检测？分化良好的甲状腺癌如果决定推迟到产后手术，孕妇颈部超声应该每3个月检查一次以评估肿瘤的生长情况，这有助于决定手术是否需要立即进行。l分化良好的甲状腺癌孕妇
12、如果手术推迟到产后需要药物治疗吗？可考虑甲状腺激素治疗，LT4治疗的目标是将血清TSH水平控制在0.11.5mIU/L。第29页，本讲稿共35页甲状腺结节和甲状腺癌l什么样的孕妇罹患甲状腺癌需要手术？对于在妊娠期间发现的较大的原发性甲状腺恶性肿瘤或是出现了淋巴结转移时建议手术治疗。第30页，本讲稿共35页p产后甲状腺炎l什么是产后甲状腺炎？产后甲状腺炎是指怀孕前甲状腺功能正常的女性在产后一年内发生的甲状腺功能失调。其典型临床表现为开始的一过性甲状腺毒症，随后发生一过性甲减，最后甲状腺功能恢复正常。l产后甲状腺炎预后怎么样？所有的由产后甲状腺炎引起的甲亢可以恢复，但是部分甲减会演变成终身甲减。第
13、31页，本讲稿共35页产后甲状腺炎l哪些孕妇产后应检测甲状腺功能？患有产后抑郁的女性应该进行TSH、FT4和TPOAb的检测。桥本氏甲状腺炎的患者需产后检测甲状腺功能。l产后甲状腺炎怎么治疗？在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段，有症状的女性可以服用受体阻断剂，服用最低剂量但可以缓解症状的普萘洛尔（心得安）是一个比较好的选择，治疗可能需要持续几个月。不推荐使用抗甲状腺药物治疗。第32页，本讲稿共35页产后甲状腺炎l产后甲状腺炎患者应该怎样监测甲状腺功能？产后甲状腺炎甲状腺毒症消退后，在产后1年内应该每2个月（或出现甲减症状时）检测一次TSH以及时发现产后甲状腺炎甲减阶段的出现。l产后甲状腺炎出现甲减
14、应该怎么处理？当出现甲减症状时，应该在4-8周后复查TSH或者立即开始LT4治疗（甲减症状严重或计划妊娠或患者有治疗意愿时可给予LT4治疗）。产后甲状腺炎无甲减症状时，可以在4-8周后复查TSH。第33页，本讲稿共35页产后甲状腺炎l能否通过口服LT4预防产后甲状腺炎呢？对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的孕妇服用LT4或是碘来预防产后甲状腺炎的发生是无效的，因此不予推荐。第34页，本讲稿共35页妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum第35页，本讲稿共35页