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1、 临床医疗各科室医疗质量通用考核表（100分）科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚55、医患沟通尊重患者权利3日内无医患沟通及记录，每次扣0.5分，记录简单不全面扣0.5分，缺相关知情同意书扣5
2、分56、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月X光片，阳性率70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分511、科内质控未做到扣5分512、各科室各质控报表数据准确，上报医教科内容不准确一次扣1分；不及时上报每次
3、扣3分；未上报扣5分513、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分514、医疗安全小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理15 儿科住院部医疗质量考核表（200分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚102、三级医师查房制（凡新入病人24小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人
4、每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分203、分级护理制度根据医嘱执行分级护理，严格执行各项诊疗及护理措施，及时、准确、逐项填写护理记录执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣5分/例次，另报院办公会讨论处罚104、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣5分105、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周内进行查对统计报表，每少一例记录登记扣
5、2分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分106、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分107、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时会诊扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次108、查对制度严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查发现一例扣1分109、病历书写：入院记录（入院24小时内），首次病程录（入院8小时内），抢
6、救记录（6小时内），病程记录应在规定时间内完成入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣3分/例次2010、病历归档及时。病人出院后3日内病历应及时归档并书写规范、完善不及时归档扣1分/份天1011、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，并按医院规定另行处理1012、医嘱制度下达与执行必须是本院具备注册执业医师资格与护士资格执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次1013、入院、出院、转科、转院严格掌握治疗的制度或程序（如专科专治）发现一例扣2分1014、各种化验、检查申请单书写
7、合格率98%（具体标准见检验单与特殊检查申请单书写质量标准）每降低2%扣1分1015、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见每发现一次违规，扣3分2016、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣2分1017、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，缺一次医生签字扣1分10 妇产科住院部医疗质量考核表（300分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执
8、行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚102、三级医师查房制（凡新入病人24小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分203、分级护理制度根据医嘱执行分级护理，严格执行各项诊疗及护理措施，及时、准确、逐项填写护理记录执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚104、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人
9、应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣5分105、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周内进行查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分106、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分107、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完
10、成扣10分/次108、手术（有创操作）分级管理严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等开展工作凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理209、术前讨论内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等需术前讨论而无术前讨论及记录，扣10分，内容不完善扣0.5分/例次1010、择期手术术前平均住院日3天，急诊手术及时处理每超过1天，扣1分。未达到要求扣5分1011、手术记录手术情况、经过、术中发现及处理等情况，手术记录由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须由手术者审签（进修、实习医生所写视无记录），手术记录应于手术后
11、及时（24小时内）完成记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次，无记录扣10分，并另行处理2012、无严重术后并发症与一般性失误发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严重失误者扣20分2013、无菌手术切口甲级愈合率97%每降低1%扣1分1014、无菌手术切口感染率0.5%每上升0.5%，扣1分1015、查对制度严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查发现一例扣1分1016、病历书写首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、病程记录应在规定时间内完成首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣3分/例次2
12、017、病历归档及时。病人出院后3日内病历应及时归档并书写规范、完善不及时归档扣5分/份1018、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，并按医院规定另行处理1019、医嘱制度下达与执行必须是本院具备注册执业医师资格与护士资格执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次1020、入院、出院、转科、转院严格掌握治疗的表、制度或程序（如专科专治）发现一例扣2分1021、各种化验、检查申请单书写合格率98%（具体标准见检验单与特殊检查申请单书写质量标准）每降低2%扣1分1022、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见每发现一
13、次违规，扣3分1023、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣2分1024、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，缺一次医生签字扣1分1025、非计划再次手术发生一例扣10分10 麻醉科医疗质量考核表（100分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣5分102、麻醉死亡率0.02%未做到不记分53、严格执行无菌操作抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分104、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符一项未做到扣
14、2分55、手术前、后访视病人，要有访视记录抽查病人病历，一项未做到扣2分56、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分107、按要求认真填写好麻醉记录记录不完善、准确，发现一处扣5分。58、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人发现一人次未做到者扣5分59、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分2010、对麻醉后24小时内死亡病人进行分析查统计报表，未做到扣5分511、严格按照卫生部临床输血指南规定输血输血指征未符合要求的扣2分/例次512、积极参与疑难、危重病人的术前讨论征求临床医生意见，根据反馈意见评分513、
15、非计划再次手术发生一例扣10分10 医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣10分并另行处理。104、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚55、医患沟通尊重患者权利未做到扣5分56、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项
16、目，查实扣10分，另报院办公会讨论处罚107、查对制度每发现一次违规者扣10分108、科内质控未做到扣10分109、各科室各质控报表数据准确，上报医教科内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣10分1010、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣10分1011、医疗安全小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理10 检验科工作质量考核表（100分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、各室建立表操作程序（SOP文件）抽查操作，不符每次扣2分。无SOP文件扣5分/项102、各室坚持每日室内质控，绘制室
17、内质控图抽查每日质控记录，每缺1次扣1分103、仪器校准及保养维护。不同仪器间有对比试验且有记录缺相关记录，每缺1次扣0.5分54、实验室生物安全管理有制度并按制度执行，发现违规一人次扣1分105、建立投诉处登记本未做到不记分56、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符一项未做到扣1分57、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例扣5分，错漏项者一例扣2分，签名不清，扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次108、急会诊化验必须及时检查，将结果电话通知送检科室。急诊结果30分钟。根据举报、投诉，发现一例扣2分，情节严
18、重者另行处理。超时一次扣5分。109、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本未执行签收制度扣5分，丢失标本一例扣3分510、参加临床检验中心开展的室间质控，应达到或高于全省平均水平未达到省级平均水平扣10分1011、按医疗废物管理条例，各种检验污物，严格消毒后处理未做到不记分512、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录未做到不记分513、危急值报告制度根据举报、投诉，查记录，发现一例扣2分10 输血科工作质量考核表（100分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、严格执行临床输血技术规范违反则每项扣1分102、血液入库、核对、储血、发血登记内容符合规范要求登记
19、不完善的，每缺1项扣1分103、按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分别储存于血库专用冰箱不同层内，并有明显标识达不到规定要求的，每发现一次扣2分104、血库冰箱每周消毒一次，作细菌培养每月一次并有记录达不到规定要求的，每发现一次扣2分105、监督输血申请单内容填写完整给内容填写不全的申请单配血，每发现一张扣1分106、指导临床科学合理用血，有信息反馈及处理记录有信息反馈，但无记录，每发现一次扣0.5分107、保证急诊用血不能保证（排除客观因素）每次扣1分58、建立输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度并落实未建立制度，扣5分。无登记记录本，扣3分。有情况无记录每次扣1分109、
20、储存专用冰箱每日两次测量记录，不得存放血液以外的物品未做到不记分1010、各种血液管理制度、执行记录抽查血液入库、储存、发放、报废记录，血袋回收登记等记录，无记录不得分1011、保持室内清洁卫生未做到每次扣2分5 药剂科工作质量考核表（200分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、药房窗口服务质量：（1）每一配方窗口候药人数少于5人（2）发药袋上写清药名及用法（3）保证发药准确无误（4）耐心解释病人的询问（5）严格审方，对于不合格处方，及时与医师联系修改。抽查现场，检查工作，一项未做到者扣3分202、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续未做到一项，一例次扣5分103
21、、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，双人双锁保险柜存放，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符不符合麻醉药品管理条例规定扣1分，无专柜存放扣4分，帐物不相符扣4分（并另行处理）104、严格执行查对制度发药发生差错一次扣5分，发错药造成后果另行处理105、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限抽查处方，发现一例扣0.5分/张106、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分107、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医教科根据举报、投诉，发现一例不作
22、为扣5分，情节严重者另行处理108、做好用药咨询窗口服务工作，及时向公众宣传合理用药知识。未开展用药咨询扣5分，记录不全扣5分，未开展合理用药宣传扣5分209、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库时间、失效期清楚摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣10分，并另行处理2010、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣2分1011、严格禁止新药临床试验违反规定不得分，并另行处理1012、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整投诉处理记录不完善扣1分1013、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定
23、期上报、公示结果合理用药建议及药品监测不完善扣1分/例次1014、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整查看记录，不完善扣1分/例次1015、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训无培训扣10分；考核记录不完善扣0.5分1016、每月及时上报各种统计报表，及时上报医教科、药事管理委员会等未及时完成不得分1017、科主任每月按质控要求检查科内工作质量，做好记录查看记录，未做到不记分10 放射科工作质量考核表（100分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、按照放射诊疗管理规定，严格执行质量
24、管理控制表并有整改措施查看记录或抽查相关人员，了解质控表及执行情况。不知道不得分，执行有缺陷扣1分/例次102、急诊X线照片，随到随检查，及时报出结果。实行24小时服务。一例未做到扣2分。103、严格执行影像资料的保存、使用流程等工作人员未按流程不得分，未达到规定要求扣1分104、X片检查阳性率70%降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记、统计不得分105、报告及时、规范、有审核急诊影像30分钟；常规影像2小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣1分/例次106、报告单诊断准确，内容完整对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分107、严格执行影像报告的分级审核、签字本院医师未
25、符合签发一例扣2分。不按签收制送报告单一次扣1分108、对员工有防护培训、健康档案无记录不得分，记录不完善扣2分59、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录查看相关记录，记录不完善扣1分510、开展临床随访或与临床联合读片，每月不得少于4次，有记录每缺一次扣2分，无记录不得分，并追究相关责任人1011、科主任每半年到临床征求意见未做到不评分。做的不好，酌情扣分512、开展临床随访每月至少一次未做到不得分。做的不好，酌情扣分5 超声科、心电图室工作质量考核表（65分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、一般检查不预约时间，检查开始到出具结果时间60分钟，急诊30分钟无
26、特殊原因每延长一天一例扣1分，无故拖延不记分。超过时间一次扣5分。102、报告及时、准确、规范，有审核报告内容与病人情况不符一例扣3分，结论与描述不一致扣2分，未签名扣1分103、报告单一律由本院医师复核发出未做到，不记分54、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字随机抽查报告单，未达到规定要求的不得分55、建立疑难病例会诊讨论制度，做好讨论记录未建立制度不得分，执行缺陷扣5分106、业务培训、进修资料完整无相关记录不得分57、科主任每月按质控要求检查工作，做记录，及时填报统计月报表，报质医教科不按时完成不记分58、严禁非法鉴定胎儿性别发生一次扣10分，另报院务会。109、报告阳性率5
27、0查看报表或抽查，下降1%扣1分。5 门诊妇产科医疗质量考核表（150分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊如随意停诊一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医教科同意102、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历未执行不得分，书写不完善扣1分/份103、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理104、门诊病历书写率95%抽查100人份，每减少1%扣2分105、门诊病历书写合格率90%每降低1%扣2分106、处方书写合格率95%（具体标准见处方检查合格标准）每降低1%扣2分1
28、07、各项检查申请单书写合格率98%（具体表见检验单与特殊检查申请单书写质量标准）每降低1%扣2分108、就诊病员登记漏记率少于5%每增加1%扣2分109、疫情报告准确、及时并有登记报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分1010、抢救药品管理是否符合要求查看现场及记录1011、孕妇学校是否按要求管理，开放查看现场及记录512、高危孕妇是否按要求管理查看登记本513、各项操作是否按操作规程进行查看诊疗操作1014、手术室是否按要求消毒管理查看消毒登记本515、一次性用品用后销毁、消毒、回收登记情况查看登记本516、手术（有创操作）分级管理严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医
29、师手术授权管理及手术分类细则等开展工作凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理20 儿童保健科工作质量考核标准（100分）时间： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、做到体格测量的准确性，保证基础数据的误差小于0.5cm发现一例扣2分。102、做好儿童均等化服务工作，对不同年龄儿童提供相应的免费服务项目。查登记本及免费服务卷，发现免费项目，收费一例扣10分，并报院办公会。103、认真填写各种原始卡（册），应有专人负责，资料完整，填报及时、准确。做好相关资料的登记，统计和分析工作。内容不全，扣1分/例。书写不规范，扣1分/例。54、对筛选出的高危儿、肥胖儿、体
30、弱儿进行专案管理。查各登记本。填写不规范扣1分/例。55、认真做好听力初筛、复筛、转诊工作以及原始资料的保存和登记工作。严格做好听力筛查质控，以保证筛查结果的准确性和可靠性。查登记本。填写不规范扣1分/例。56、提供基本的口腔保健服务，建立口腔保健卡，做好儿童口腔保健知识的宣传和教育。查登记本。填写不规范扣1分/例。57、负责指导托幼园所的眼保健，每年定期到托幼机构检查幼儿视力，发现问题及时纠正、指导。查登记本。填写不规范扣1分/例。58、开展小儿佝偻病、小儿营养不良、营养性贫血、微量元素等营养性疾病的咨询、诊断、治疗及预防工作。查登记本。填写不规范扣1分/例。59、对贵重仪器由专人维护保养，登记使用情况并妥善保管。查看仪器，管理不规范扣10分/台。仪器不清洁扣5分/例。2010、科室摆放整齐、布置温馨。酌情扣分。1011、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。消毒不规范5分/次。发生交叉感染报院感科，并报院办会。1512、其他5