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1、临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚55、知情告知3日内无医患沟通和记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣156
2、、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员和家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员和家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用
3、分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）514、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不和时上报每次扣3分；未上报扣5分515，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分1517、五个敏感制度执行情况执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分518、入、出院诊断符合率95%每低于标准1%扣2分519、平均住院日12天每超过
4、一日扣2分520、危重病人抢救成功率80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率85%每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率60%每下降1%扣2分1023、甲级病历率90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。科室病历评定等级误差10%扣10分/份1024、处方书写合格率95%，麻醉、精神药品处方合格率100%（具体标准见处方检查合格标准）每降低2%扣2分525、入院3日确诊率95%每降低1%扣2分526、门诊诊断与出院诊断符合率90%每降低1%扣2分528、开展成份输血比例90%每降低1%扣2分5住院部临床非
5、手术科室医疗质量考核表（200分）科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚202、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分20
6、3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣5分104、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应和时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周内进行查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分105、危重病人抢救抢救应和时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，和时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品和器材管理不到位扣2分；抢救不和时扣10分106、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未和时会诊扣5分/次。（晚上的急会诊，
7、值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次107、查对制度病人的各种治疗、检查与查房时每发现一例未执行扣5分108、病历书写：入院记录（入院24小时内），首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内），病程记录应在规定时间内完成入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣3分/例次209、病历归档和时。病人出院后3日内病历应和时归档并书写规范、完善不和时归档扣1分/份天1010、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，并按医院规定另行处理1011、医嘱制
8、度下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格下达和执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次1012、医嘱制度下达医嘱必须是本院具备注册执业医师资格执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次1013、各种化验、检查申请单书写合格率98%（具体标准见检验单与特殊检查申请单书写质量标准）每降低2%扣1分1014、辅助检查结果应和时记录、分析和相应的处理意见每发现一次违规，扣3分2015、执行医疗技术规范和操作常规每发现一例违规者扣5分1016、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2分10住院部临床手术科室医疗
9、质量考核表（300分）科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确执行有缺陷，扣5分/例次，严重违规或引发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论处罚102、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房； 1周以内要有主任或副主任医师以上查房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分203、疑难、危
10、重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论每少一次扣5分104、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病例、有医疗争议的病例应和时讨论。尸检病例，待病理报告后，一周内进行查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10分105、危重病人抢救抢救应和时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，和时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品和器材管理不到位扣2分；抢救不和时扣10分106、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未和时扣5分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请
11、示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次107、手术（有创操作）分级管理严格按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理和手术分类细则等开展工作凡违反规定，扣5分/例次，严重者扣20分/例次，并另行处理208、术前讨论内容包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外和防范措施等需术前讨论而无术前讨论和记录，扣10分，内容不完善扣0.5分/例次109、执行重大疑难手术报告审批制度1010、手术记录手术情况、经过、术中发现和处理等情况，手术记录由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须由手术者审签（进修、实习医生所写视无记录），手术记录应于手术后和时（24小时内）完成
12、记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次，无记录扣10分，并另行处理2011、无非计划再次手术和无严重术后并发症与一般性失误发现一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严重失误者扣20分2012、无菌手术切口甲级愈合率97%每降低1%扣5分1013、无菌手术切口感染率0.5%每上升0.5%，扣5分1014、查对制度严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查发现一例扣5分1015、病历书写首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、病程记录应在规定时间内完成首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣3分/例次201
13、6、病历归档和时。病人出院后7日内病历应和时归档并书写规范、完善不和时归档扣5分/份2017、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，并按医院规定另行处理1018、医嘱制度下达和执行医嘱必须是本院具备注册执业医师资格执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次1019、入院、出院、转科、转院严格按医院制度执行发现执行欠缺一例扣2分，未按规定执行一例扣5分1020、各种化验、检查申请单书写合格率98%（具体标准见检验单与特殊检查申请单书写质量标准）每降低2%扣1分1021、辅助检查结果应和时记录、分析和相应的处理意见每发现一次
14、违规，扣3分2022、执行医疗技术规范和操作常规每发现一例违规者扣5分1023、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣2分，缺一次医生签字扣2分10麻醉科医疗质量考核表（100分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣5分102、麻醉死亡率0.02%未做到不记分53、严格执行无菌操作抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分104、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符一项未做到扣2分55、手术前、后访视病人，要有访视记录抽
15、查病人病历，一项未做到扣2分56、有麻醉同意书并签名抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分107、按要求认真填写好麻醉记录，每份记录单科主任评定记分评定不认真扣5分，不评定扣10分，评定成绩90分以下者每例扣4分，80分以下者每例扣5分108、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人发现一人次未做到者扣5分109、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须和时到位（10分钟内）以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分2010、对麻醉后24小时内死亡病人进行分析查统计报表，未做到扣5分511、严格按照卫生部临床输血指南规定输血输血指征未符合要求的扣2分/例次512、积极参与疑难、危重病人的术前讨论征
16、求临床医生意见，根据反馈意见评分5医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室： 日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣10分并另行处理。104、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚55、医患沟通尊重患者权利未做到扣5分56、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目
17、，查实扣10分，另报院办公会讨论处罚107、查对制度每发现一次违规者扣10分108、科内质控未做到扣10分109、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不和时上报每次扣3分；未上报扣10分1010、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣10分1011、医疗安全小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理10检验科工作质量考核表（100分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、各室建立表操作程序（SOP文件）抽查操作，不符每次扣2分。无SOP文件扣5分/项102、各室坚持每日室内质控抽查每日质控
18、记录，每缺1次扣1分103、仪器校准和保养维护。不同仪器间有对比试验且有记录缺相关记录，每缺1次扣0.5分54、实验室生物安全管理有制度并按制度执行，发现违规一人次扣1分105、建立投诉处理程序未做到不记分56、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符一项未做到扣1分57、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例扣5分，错漏项者一例扣2分，签名不清，扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次108、急会诊化验必须和时检查，将结果电话通知送检科室根据举报、投诉，发现一例扣2分，情节严重者另行处理109、各项检查标本执行签收
19、制度，不得丢失标本未执行签收制度扣5分，丢失标本一例扣3分510、参加临床检验中心开展的室间质控，应达到或高于全省平均水平未达到省级水平扣10分1011、按医疗废物管理条例，各种检验污物，严格消毒后处理未做到不记分512、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录未做到不记分513、危急值报告制度根据举报、投诉，查记录，发现一例扣2分10药剂科工作质量考核表（200分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、门诊、住院部窗口服务质量：（1）每一配方窗口候药人数少于10人（2）发药袋上写清药名和用法（3）保证发药准确无误（4）耐心解释病人的询问（5）记录书写不合格处方，
20、并事后向科主任报告，并责成医师整改抽查现场，检查工作，一项未做到者扣3分202、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续未做到一项，一例次扣5分103、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，双人双锁保险柜存放，发放签字登记、建立帐册日清月结，帐物相符不符合麻醉药品管理条例规定扣1分，无专柜存放扣4分，帐物不相符扣4分（并另行处理）104、严格执行查对制度发药发生差错一次扣5分，发错药造成后果另行处理105、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限抽查处方，发现一例扣0.5分/张106、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格该类处方的保管、领取、
21、使用、退回、销毁记录不完善扣5分107、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗和预后情况，若有情况和时上报医务部根据举报、投诉，发现一例不作为扣5分，情节严重者另行处理108、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议根据临床反馈，未和时参与扣3分；未到场扣10分/例次。并另行处理209、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库时间、失效期清楚摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣10分，并另行处理2010、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚现场检查，报告和处理与制度不一致或差错未和时处理扣2分1011
22、、严格禁止新药临床试验违反规定不得分，并另行处理1012、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整投诉处理记录不完善扣1分1013、药品动态监测（如围手术期用药）和超常预警报告，定期上报、公示结果合理用药建议和药品监测不完善扣1分/例次1014、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整查看记录，不完善扣1分/例次1015、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时有符合规定要求的相关措施未建立病历扣1分；未签署知情同意书扣0.5分；未留存诊断证明或身份证明复印件扣0.5分1016、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药
23、品使用知识和规范化管理的培训无培训扣10分；考核记录不完善扣0.5分1017、每月和时上报各种统计报表，和时上报医务部、药事管理委员会等未和时完成不得分518、科主任每月按质控要求检查科内工作质量，做好记录查看记录，未做到不记分5放射科（CT）工作质量考核表（100分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、按照放射诊疗管理规定，严格执行质量管理控制表并有整改措施查看记录或抽查相关人员，了解质控表和执行情况。不知道不得分，执行有缺陷扣1分/例次102、急诊X线照片，随到随检查，和时报出结果。实行24小时服务一例未做到扣2分103、严格执行影像资料的保存、使用流程等工作人员
24、未按流程不得分，未达到规定要求扣1分104、X片检查阳性率70%、CT检查阳性率70%降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记、统计不得分105、报告和时、规范、有审核急诊影像30分钟；常规影像2小时；大型影像设备（如CT）、造影等48小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣1分/例次106、报告单诊断准确，内容完整对错误的诊断报告有上级医师的更正和签名，误报影响诊治一例扣5分107、严格执行影像报告的分级审核、签字本院医师未符合签发一例扣2分。不按签收制送报告单一次扣1分108、对员工有防护培训、健康档案无记录不得分，记录不完善扣2分59、定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录查看相关记录，记录
25、不完善扣1分510、开展临床随访或与临床联合读片，每月不得少于4次，有记录每缺一次扣2分，无记录不得分，并追究相关责任人1011、科主任每半年到临床征求意见未做到不评分。做的不好，酌情扣分512、开展临床随访每月至少一次未做到不得分。做的不好，酌情扣分5超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、一般检查不预约时间，检查开始到出具结果时间30分钟无特殊原因每延长一天一例扣1分，无故拖延不记分102、报告和时、准确、规范，有审核报告内容与病人情况不符一例扣3分，结论与描述不一致扣2分，未签名扣1分103、报告单一律由本院医师复核
26、发出未做到，不得分54、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告和签字随机抽查报告单，未达到规定要求的不得分55、建立疑难病例会诊讨论制度，做好讨论记录未建立制度不得分，执行缺陷扣5分106、业务培训、进修资料完整无相关记录不得分57、科主任每月按质控要求检查工作，做记录，和时填报统计报表，报质控办不按时完成不记分5门诊医疗质量考核表（100分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊如随意停诊一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意102、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历未执
27、行不得分，书写不完善扣1分/份103、认真检查治疗疾病，处理和时、合理。严格执行医保规定根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理104、门诊病历书写率95%抽查100人份，每减少1%扣2分抽查门诊病历，发现一份扣2分105、门诊病历书写合格率90%每降低1%扣2分106、处方书写合格率95%（具体标准见处方检查合格标准）每降低1%扣2分107、各项检查申请单书写合格率98%（具体表见检验单与特殊检查申请单书写质量标准）每降低1%扣2分108、就诊病员登记漏记率少于5%每增加1%扣2分109、疫情报告准确、和时并有登记报告不和时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分510、门诊部管
28、理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以和门诊工作任务的完成）根据门诊工作任务完成情况记分15急诊（科）医疗质量考核表（100分）日期： 得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责制，危重病人正确和时抢救，不拒绝非急诊病人救治，专科专治发现一例次违反规定扣2分，造成严重后果者另行处理102、接受“120“院前调度，医护人员5分钟内随车出诊未达到要求不得分，造成严重后果者另行处理103、急救设备器材完好未达到要求不得分54、危重病人收治入院必须有医护人员护送发现一例未做到扣2分55、急诊病历书写率达100%（
29、含留观病历）每降低1%扣1分56、病历书写合格率达90%以上每降低1%扣1分57、处方书写合格率95%每降低1%扣1分58、危重病人抢救成功率80%每降低1%扣1分59、做好留观病人的床头和书面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在病历上记载发现一例次未做到扣2分（查病历记载）1010、危重病员的科内抢救必须在病情改善，允许转送时才收入病房，不准不经抢救或处置直送病房发现一例未做到扣5分1011、急诊工作流程清楚，工作秩序畅通急诊手术、入院、转诊流程合理。任一流程20分钟；急诊会诊不超过10分钟。未达要求扣2分/例次512、准确、和时进行疫情报告，做好登记漏报一例扣2分，未报不记分513、急诊
30、留观时间原则上不超过48小时。平均72小时未做到一次扣2分514、急诊科管理工作质量（每日科主任参加科内交接班，参加危重病人抢救，每月检查急诊工作质量，按时上报有关报表等）未做到不记分1015、完成指令性任务未完成不得分5留观病历书写质量评估表（100分）项目书写要求缺陷内容扣分标准扣分存在的问题病案首页5分1、基本项目填写完整准确。2、所有的诊断、操作名称需写全称，诊断主次排列有序。3、要体现三级医师负责制，应有上级医师亲自签名。首页空白5填写不全或漏填2诊断填写错误或有遗漏2无上级医师签名1主诉5分重点突出，简明扼要。缺主诉5主诉描述欠准确、书写不全2现病史18分1、要求必须与主诉相关、相
31、符。2、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出。3、有必须的鉴别诊断资料。4、有诊治经过和一般情况的叙述。缺现病史18描述与主诉不相关或主要症状描述不清4无与本次留观有关的重要阴性症状和鉴别诊断有关的阳性或阴性资料4无诊治经过或一般情况3重点不突出，描述不规范，术语不准确1既往史和其他病史5分重要的或与本病诊断相关的既往史和过敏史、手术史、外伤史和诊治经过。记录有无预防接种史、输血史。缺既往史5既往病史和其他病史记录有重要缺陷2体格检查18分要求全面、系统地进行记录，特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。有专科或重点检查。无体格检查18无专科或重点必要的检查5查体记录不准确或表格填
32、写有遗漏或错误2阳性体征未按要求进行描述2辅助检查5分将重要的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验和影像学检查结果抄写在记录中。对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果未抄写5对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果抄写不准确或有遗漏2诊断10分1、规范地书写诊断全名称，未明确诊断的应写待诊，并在待诊下面写出临床上首先应考虑的可能诊断。2、一旦诊断明确或有其它疾病发现，应和时修正或补充诊断。缺诊断10诊断书写不全或诊断名称书写不规范3修正或补充诊断不和时3诊疗计划10分1、根据诊断订出进一步检查计划和治疗方案。2、治疗方案包括治疗原则、主要的治疗措施、主要药物等。无诊疗计划10诊疗计划不全面、不具体4病程记录18分
33、1、留观后和时与患者（或家属）进行医患沟通并记录。之后根据病情若有必要则再向患者和家属交代相关事项并记录他们的意愿。2、病人留观后2小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。3、疑难危重病例应有上级医师查房记录。4、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录。5、会诊病人应有邀请会诊记录，会诊记录按规定书写。6、检查结果、治疗方法的疗效、反应、重要医嘱修改要进行分析、有诊治意见，并说明理由。7、特殊检查或治疗应由患者或家属签同意书。8、各种诊疗操作经过（胸穿、腹穿、清创缝合、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（胃镜、肠镜等
34、）均应有记录。9、抢救病人应有抢救记录。10、患者结束留观时必须记录当时症状、体征等。11、要有注意事项交代和写出医嘱无医患沟通记录2未做到2未做到2未做到1.5无会诊记录1会诊记录书写不规范0.5未做到2特殊检查或治疗无患者或家属同意书1无记录1.5记录不规范、不准确、不全面0.5无抢救记录2未记录症状、体征1未做到1医嘱和书写6分1、所有记录语言通顺，运用术语正确。2、各种签名清楚能辨认。3、临时医嘱书写规范、无漏项或涂改。4、病历续页完整。5、用钢笔书写，无涂改。6、护理记录规范、完整。在病历中摹仿或代替他人签名1书写不规范、有漏项或涂改1病历续页无姓名、住院号、页码号1未做到1未做到1