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1、危重病人的容量评估及管理危重病人的容量评估及管理第1页，本讲稿共22页危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏n n发热发热 500 ml/d/500 ml/d/C(37C(37 C C以上以上)（出汗、呼吸道丢失）（出汗、呼吸道丢失）n n胃肠道丢失胃肠道丢失 腹泻（体外丢失）或肠梗阻（腹平片液气平面，液腹泻（体外丢失）或肠梗阻（腹平片液气平面，液平面多，体内液体丢失多。）时常被低估平面多，体内液体丢失多。）时常被低估n n毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎重症胰腺炎,全身性感染（炎症渗出，磨玻璃样改变，体内全身性感染（炎症渗出，磨玻璃样改变，体内液体丢失）液体丢失）第2页，本
2、讲稿共22页危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量绝对性低血容量n n外源性丢失外源性丢失 失血（外伤、手术过程）失血（外伤、手术过程）胃肠道（腹泻、呕吐）胃肠道（腹泻、呕吐）泌尿系（糖尿病痛症，尿多）泌尿系（糖尿病痛症，尿多）皮肤表面（出汗）皮肤表面（出汗）n n内源性丢失内源性丢失 血液外渗血液外渗 体液渗出或漏出（胸腔积液、腹腔积体液渗出或漏出（胸腔积液、腹腔积液）液）相对性低血容量相对性低血容量 静脉容量增加（心静脉容量增加（心衰、水肿）衰、水肿）第3页，本讲稿共22页组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现n n皮肤花斑皮肤花斑n n四肢冰冷四肢冰冷n n毛细血管再充盈时
3、间延长（用手掌压迫手掌皮肤片刻，使毛细血管再充盈时间延长（用手掌压迫手掌皮肤片刻，使皮肤苍白。正常时，松手后立即充盈转红，一般需要时间皮肤苍白。正常时，松手后立即充盈转红，一般需要时间2s2s。若转红时间显著延长，说明末梢循环障碍，多见于休克，。若转红时间显著延长，说明末梢循环障碍，多见于休克，组织灌注不足的表现）组织灌注不足的表现）n n尿量减少尿量减少n n意识障碍意识障碍n n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n n乳酸酸中毒乳酸酸中毒第4页，本讲稿共22页为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?CVPCVP中心静脉压中心静脉压 (mmHg)(mmHg)心输出量心输出量=心率心率x x每搏出量（舒张末容
4、积每搏出量（舒张末容积-收缩末容积）收缩末容积）CO(L/min)CO(L/min)第5页，本讲稿共22页根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态n n四肢冰冷四肢冰冷(血管收缩血管收缩)n n毛细血管再充盈时间延长（正常毛细血管再充盈时间延长（正常1-21-2秒）秒）n n心动过速心动过速n n呼吸频率呼吸频率(低灌注时加快低灌注时加快)n n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n n低血压低血压n n尿量减少尿量减少n n意识状态恶化意识状态恶化容量缺乏容量缺乏更为严重更为严重第6页，本讲稿共22页根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现低容量表现低容量表现心动过速
5、心动过速心动过速心动过速低血压低血压低血压低血压(严重者严重者严重者严重者)高乳酸高乳酸高乳酸高乳酸(严重者严重者严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低肢端温度降低肢端温度降低（发凉）（发凉）（发凉）（发凉）脱水表现脱水表现脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口渴口渴口干口干口干口干腋窝干燥腋窝干燥腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积高血球压积高血球压积体位性低血压。体位性低血压。体位性低血压。体位性低血压。动脉血压。动脉血压。动脉血压。动脉血压。或每搏输
6、出量的呼或每搏输出量的呼或每搏输出量的呼或每搏输出量的呼吸波动。吸波动。吸波动。吸波动。下肢被动抬高。下肢被动抬高。下肢被动抬高。下肢被动抬高。容量负荷试验容量负荷试验容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿浓缩尿浓缩尿(低尿钠，高尿渗低尿钠，高尿渗低尿钠，高尿渗低尿钠，高尿渗)BUNBUN升高升高升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不与肌酐升高不与肌酐升高不明显明显明显明显)持续性代谢性持续性代谢性持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒动态指标动态指标动态指标动态指标静态指标静态指标静态指标静态指标容量状态评价
7、容量状态评价容量状态评价容量状态评价第7页，本讲稿共22页n n肌酐肌酐是人体肌肉代谢的产物。在人体的肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成是人体肌肉代谢的产物。在人体的肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐，再释放到血液中，随尿排泄。因此肌酐，再释放到血液中，随尿排泄。因此血肌酐血肌酐之所以会偏高与体内肌肉总量关系密切，不之所以会偏高与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影响。肌酐是小分子物质，可通过肾小球球滤过，在易受饮食影响。肌酐是小分子物质，可通过肾小球球滤过，在肾小管肾小管内很少会被再次吸收，内很少会被再次吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随每日体内产生的肌酐
8、，几乎全部随尿尿排出，一般不受尿量影响。排出，一般不受尿量影响。n n尿素氮尿素氮是人体是人体蛋白质代谢蛋白质代谢的主要终末产物。的主要终末产物。氨基酸氨基酸脱氨基产生脱氨基产生NH3NH3和和CO2CO2，两者在肝脏中合，两者在肝脏中合成尿素，每克蛋白质代谢产生尿素成尿素，每克蛋白质代谢产生尿素0.3g0.3g。尿素中氮含量为。尿素中氮含量为28/6028/60，几乎达一半。通常肾脏为排泄，几乎达一半。通常肾脏为排泄尿素的主要器官，尿素从肾小球滤过后在各段小管均可重吸收，但肾小管内尿流速越快重吸收越尿素的主要器官，尿素从肾小球滤过后在各段小管均可重吸收，但肾小管内尿流速越快重吸收越少，也即达
9、到了最大清除率。和少，也即达到了最大清除率。和血肌酐血肌酐一样，在一样，在肾功能肾功能损害早期，损害早期，血尿素氮血尿素氮可在正常范围。可在正常范围。当当肾小球滤过率肾小球滤过率下降到正常的下降到正常的50%50%以下时，血尿素氮的浓度才迅速升高。正常情况下，血尿以下时，血尿素氮的浓度才迅速升高。正常情况下，血尿素氮与肌酐之比素氮与肌酐之比(BUN/Scr)(BUN/Scr)值约为值约为10.110.1，高蛋白饮食、高分解代谢状态、缺水、肾缺血、，高蛋白饮食、高分解代谢状态、缺水、肾缺血、血容血容量量不足及某些不足及某些急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎，均可使比值增高，甚至可达，均可使比值增高，甚
10、至可达20203030；而；而低蛋白饮食低蛋白饮食，肝疾病常使比值降低，此时可称为低肝疾病常使比值降低，此时可称为低氮质血症氮质血症。各种肾实质性病变，如肾小球肾炎、。各种肾实质性病变，如肾小球肾炎、间质间质性肾炎性肾炎、急、急慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭、肾内占位性和破坏性病变均可使血尿素氮增高。多肾外因素也可、肾内占位性和破坏性病变均可使血尿素氮增高。多肾外因素也可引起血尿素氮升高，如能排除肾外因素，引起血尿素氮升高，如能排除肾外因素，BUN)BUN)，21.4mmol/L(60mg/dL)21.4mmol/L(60mg/dL)即为即为尿毒症尿毒症诊断指标诊断指标之一。之一。n n较易受饮
11、食、肾较易受饮食、肾血流量血流量的影响，如有蛋白质分解因素的影响，如有蛋白质分解因素感染，肠道出血、甲亢等可使尿素氮感染，肠道出血、甲亢等可使尿素氮升高。升高。肾小球滤过率肾小球滤过率下降至正常的下降至正常的1/21/31/21/3时，尿素氮逐步升高，一般情况下时，尿素氮逐步升高，一般情况下血尿素氮血尿素氮与与血肌酐血肌酐的比值是的比值是10.110.1，比值升高的原因有胃肠道出血，比值升高的原因有胃肠道出血，溶血溶血，心功能不全和组织分解增，心功能不全和组织分解增强（烧伤、高热、强（烧伤、高热、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素治疗等），多为肾前因素引起，比值降低见于蛋治疗等），多为肾前因素引起，
12、比值降低见于蛋白质摄入过少，严重肝白质摄入过少，严重肝肾功能不全肾功能不全等。等。第8页，本讲稿共22页根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭因心功能衰竭致液体负荷过多致液体负荷过多引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音速尿速尿因因ARDSARDS或误吸或误吸引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音液体治疗液体治疗第9页，本讲稿共22页对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现?中心静脉压(CVP)第10页，本讲稿共22页有关有关CVP的说明的说明n n正常人坐位时CVP 0 mmHgn n心输出量和血容量正常n n无需输液治疗第11页，本讲稿共22页影响影响CVP的因素的因素n n血容量n n
13、血管容量n n肺动脉压n n胸腔内压n n心脏顺应性第12页，本讲稿共22页导致导致CVP降低的原因降低的原因n n心功能改善n n静脉血管阻力增加n n平均循环充盈压(MCFP)降低血容量丢失血容量丢失血管容量减少血管容量减少第13页，本讲稿共22页根据根据CVP判断容量状态判断容量状态低低CVPCVPn n低血容量低血容量n n血管扩张血管扩张补液补液高高CVPCVPn n血管收缩血管收缩n n肺动脉高压肺动脉高压n n右心功能衰竭如右心功能衰竭如COPDCOPDn n胸腔内压升高胸腔内压升高补液补液?第14页，本讲稿共22页对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)?容
14、量负荷试验第15页，本讲稿共22页容量负荷试验容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者n n定量反映输液过程中心血管的反应n n快速纠正液体缺乏n n避免液体负荷过多的风险第16页，本讲稿共22页容量负荷试验容量负荷试验 液体选择液体选择n n基础疾病n n丢失液体种类n n循环衰竭的严重程度n n血清白蛋白水平n n出血的危险性第17页，本讲稿共22页容量负荷试验容量负荷试验 输液速度输液速度n n确定一定时间内的输液量没有硬性规定没有硬性规定n n使用输液泵600 600 1000 ml/h 1000 ml/hn nSSC指南晶体液晶体液500 500 1000 ml/30 min 1000
15、 ml/30 min胶体液胶体液300 300 500 ml/30 min 500 ml/30 min第18页，本讲稿共22页容量负荷试验容量负荷试验 目标目标n n取决于进行容量负荷试验的原因低血压低血压心动过速心动过速尿少尿少皮肤灌注皮肤灌注(皮温皮温)乳酸乳酸?第19页，本讲稿共22页容量负荷试验容量负荷试验 安全限度安全限度n n快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿充血性心力衰竭引起的肺水肿n n提示肺水肿的临床指标PAWPPAWPCVPCVP第20页，本讲稿共22页容量负荷试验容量负荷试验 测定时间测定时间n n间隔10 minn n持续监测n n医生、监护仪鉴别某些波动的
16、指标变化鉴别某些波动的指标变化(房颤房颤)及时发现不良反应及时发现不良反应第21页，本讲稿共22页容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准每每1010分钟测定分钟测定CVPCVPn n CVP CVP 2 mmHg 2 mmHg继续快速补液继续快速补液n n CVP 2 CVP 2 5 mmHg 5 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估n n CVP CVP 5 mmHg 5 mmHg停止快速补液停止快速补液每每1010分钟测定分钟测定PAWPPAWPn n PAWP PAWP 3 mmHg 3 mmHg继续快速补液继续快速补液n n PAWP 3
17、PAWP 3 7 mmHg 7 mmHg暂停快速补液暂停快速补液,等待等待1010分钟后再次评估分钟后再次评估n n PAWP PAWP 7 mmHg 7 mmHg停止快速补液停止快速补液Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Weil MH,Henning RJ:New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.Anesth Analg Anesth Analg 1979;58:1241321979;58:124132第22页，本讲稿共22页