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1、椎管内麻醉操作技巧椎管内麻醉操作技巧第1页，本讲稿共30页教学要求：教学要求：p掌握掌握 蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网 膜下隙麻醉后的并发症及其防治。膜下隙麻醉后的并发症及其防治。p熟悉熟悉 蛛网膜下隙麻醉的作用机制。蛛网膜下隙麻醉的作用机制。蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理 和注意事项。和注意事项。蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。第2页，本讲稿共30页主要内容主要内容主要内容主要内容:概述概述 蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理 的影响（见第一部分）蛛网膜下隙麻醉
2、的临床应用 蛛网膜下隙麻醉的并发症第3页，本讲稿共30页概述概述:概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，概念：将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻使脊神经前后根阻滞的麻 醉方法称为蛛网膜下隙麻醉方法称为蛛网膜下隙麻 醉。醉。体位：通常采用侧卧位。体位：通常采用侧卧位。穿刺点：首选穿刺点：首选 L3-4 L3-4 其次其次 L4-5 L4-5、L2-3L2-3第4页，本讲稿共30页临床应用临床应用(The clinical applications of subarachnoid anesthesia anesthesia):适应证（Indication）1 禁忌证(Contraindicat
3、ion)2 麻醉前准备和麻醉前用药3 常用局麻药物及配方4 穿刺方法5 阻滞平面的调节6第5页，本讲稿共30页适应症适应症（Indication）:p下腹及盆腔手术下腹及盆腔手术 p肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术p下肢手术下肢手术第6页，本讲稿共30页禁忌证禁忌证(Contraindication)中枢神经系统疾病穿刺部位有炎症高血压病人休克病人凝血功能不良患者小儿精神病 腹内压明显增高者老年人+心血管疾病脊柱畸形者禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证第7页，本讲稿共30页麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药:术前访视病人术前访视病人 麻醉前麻醉前1 1小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥小时口服地
4、西泮或肌肉注射苯巴比妥0.1g0.1g（成人（成人 量）。量）。麻醉前用药剂量不宜过大，应使病人 保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。第8页，本讲稿共30页常用局麻药及配方常用局麻药及配方:脑脑脊脊液液比比重重1.003 1.009等比重重比重轻比重使用使用6ml16ml注射用水将局麻药注射用水将局麻药液稀释而成，其阻滞特点接近等比液稀释而成，其阻滞特点接近等比重药液。重药液。药液因配制麻烦及麻醉平面的不确定性，目前已很少采用。局麻药物+适量葡萄（5%10%）后药液比重达1.020以上。重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范围易于调整，目前最为常用。第9页，本讲稿共30页 丁卡因丁卡因 重比重重比重溶
5、液：溶液：1 1丁卡因溶液丁卡因溶液 1ml+10 1ml+10葡萄糖溶液葡萄糖溶液1ml 1ml +3 +3麻黄碱溶液各麻黄碱溶液各1ml1ml；轻比重轻比重溶液：溶液：1 1丁卡因溶液丁卡因溶液 1ml+1ml+注射用水注射用水 9ml 9ml用量：成用量：成 人一次用量为人一次用量为8 810mg10mg，最多不超过，最多不超过15mg15mg；起效时间：起效时间：5 510 10 分钟。分钟。作用时间：作用时间：2 23 3 小时。小时。第10页，本讲稿共30页 布比卡因布比卡因 重比重重比重溶液：溶液：0.75%0.75%布比卡因布比卡因 2ml+10 2ml+10葡萄糖溶液葡萄糖溶
6、液1ml+1ml+3 3麻黄碱麻黄碱 1ml 1ml；轻比重轻比重溶液：溶液：0.50.5布比卡因布比卡因2 23ml+3ml+注射用水配备成注射用水配备成 0.125%0.125%0.2%0.2%；用用 量：成人一次量：成人一次101015mg15mg，最多不超过，最多不超过20mg20mg；起效时间：起效时间：5 51010分钟；分钟；作用时间：作用时间：1.51.53 3小时，约为利多卡因的小时，约为利多卡因的3 3倍。倍。第11页，本讲稿共30页 罗哌卡因罗哌卡因 局麻药溶液配置同布比卡因。局麻药溶液配置同布比卡因。成人一次用量为成人一次用量为10-25mg10-25mg。第12页，本
7、讲稿共30页脊间隙正中点进针进针方向与皮肤垂直通过棘上韧带抵达黄韧带时阻力稍大，用力突抵达黄韧带时阻力稍大，用力突破黄韧带和蛛网膜时有破黄韧带和蛛网膜时有“减压感减压感”此时拔出针芯，应能见到清亮的脑脊液流出棘间韧带将配备好的局麻药液经穿刺针注入到蛛网膜下腔 正中入路穿刺法 穿刺方法：第13页，本讲稿共30页 旁正中入旁正中入 路穿刺法路穿刺法步骤进针点在棘突中线旁开1厘米左右进针时则可避开棘上韧带和棘间韧带直达黄韧带然后进入蛛网膜下腔第14页，本讲稿共30页阻滞平面的调节注药速度穿刺部位剂量药液的比重穿刺针斜口方向 体位阻滞平面的调节：第15页，本讲稿共30页穿刺部位：穿刺部位：穿刺部位：穿
8、刺部位：nn脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3 3 3 3最高，胸最高，胸最高，胸最高，胸6 6 6 6最低；最低；最低；最低；第16页，本讲稿共30页 腰腰腰腰3 3 3 3胸胸胸胸6 6 6 6如经腰23间隙穿刺注药，药物将沿脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。如经腰如经腰3 34 4或腰或腰4 45 5间隙穿间隙穿刺注药，药物将向骶段移刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。动，麻醉平面偏低。腹部手术腹部手术腹部手术腹部手术下肢及会阴下肢及会阴下肢及会阴下肢及会阴肛门手术肛门手术肛门手术肛门
9、手术第17页，本讲稿共30页p临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：轻比重药液时，可将病轻比重药液时，可将病 人体位置于头高脚低位；人体位置于头高脚低位；病人体位病人体位病人体位病人体位 重比重药液时，可将病重比重药液时，可将病重比重药液时，可将病重比重药液时，可将病 人体位置于头低脚高位；人体位置于头低脚高位；人体位置于头低脚高位；人体位置于头低脚高位；第18页，本讲稿共30页 一般调节阻滞平面应在注药后一般调节阻滞平面应在注药后5 51010分钟内完成，分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变
10、 体位已很难改变麻醉范围。体位已很难改变麻醉范围。注意第19页，本讲稿共30页 剂量：剂量剂量：剂量=浓度浓度容积；容积；局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最 重要的因素。重要的因素。药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散；轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。第20页，本讲稿共30页 注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5 5秒钟秒钟 注入注入1ml1ml为适宜；为适宜；穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易
11、升高；穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。反之，麻醉平面不宜升高。第21页，本讲稿共30页胸段脊神经阻滞胸段脊神经阻滞肋间肌麻痹肋间肌麻痹处理：吸氧处理：吸氧全脊麻：立即行气管全脊麻：立即行气管插管插管平面超过胸4处理：补液、给予麻黄碱诱因：血压骤降迷走神经功能亢进手术操作牵拉内脏术中并发症：术中并发症：血压下降心率缓慢呼吸抑制恶心呕吐第22页，本讲稿共30页 术后并发症：术后并发症：并发症并发症头痛神经并发症尿潴留第23页，本讲稿共30页p是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后6 61212小时发生，多少在
12、脊麻后小时发生，多少在脊麻后2 23 3天发生。天发生。p平均发生率：外科手术为平均发生率：外科手术为13%13%妇科手术为妇科手术为18%18%p原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率 明显相关；明显相关；头痛头痛头痛头痛第24页，本讲稿共30页p预防措施：预防措施：术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；手术日输液量不少于手术日输液量不少于2500ml2500ml；术中及时纠正低血压；术中及时纠正低血压；麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。积极预防可
13、将头痛发生率降至0.2%第25页，本讲稿共30页p可依头痛程度分别进行治疗：可依头痛程度分别进行治疗：轻微头痛：经卧床轻微头痛：经卧床2 23 3天即自行消失；天即自行消失；中度头痛：病人平卧或采用头低位中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液日输液250025004000ml,4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药；并应用镇静药或肌注小量镇痛药；严重头痛：硬膜外持续输液。严重头痛：硬膜外持续输液。第26页，本讲稿共30页 尿潴留尿潴留 由于骶由于骶2 24 4的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充 盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。神经并发症神经并发症 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地 带入有害物质及穿刺损伤。带入有害物质及穿刺损伤。第27页，本讲稿共30页5脊髓炎4马尾神经综合征3粘连性蛛网膜炎2假性脑脊膜炎 1脑神经受累神经并发症第28页，本讲稿共30页思考题：思考题：思考题：思考题：1.1.如何确定麻醉平面？如何确定麻醉平面？2.2.人体脊柱四个生理曲度与麻醉平面的关系是什么？人体脊柱四个生理曲度与麻醉平面的关系是什么？第29页，本讲稿共30页第30页，本讲稿共30页