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1、椎管内麻醉期间心搏骤椎管内麻醉期间心搏骤停的原因与防治停的原因与防治第1页，本讲稿共37页n n椎管内麻醉（椎管内麻醉（椎管内麻醉（椎管内麻醉（neuraxial anesthesianeuraxial anesthesia）硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉腰硬联合麻醉腰硬联合麻醉腰硬联合麻醉腰硬联合麻醉n n有其优点，是下腹部、下肢手术常用的麻醉方法。有其优点，是下腹部、下肢手术常用的麻醉方法。有其优点，是下腹部、下肢手术常用的麻醉方法。有其优点，是下腹部、下肢手术常用的麻醉方法。n n实施椎管内麻醉的病人实施椎管内麻醉的病人实
2、施椎管内麻醉的病人实施椎管内麻醉的病人青壮年病人：发生意外时，病人及其家属青壮年病人：发生意外时，病人及其家属青壮年病人：发生意外时，病人及其家属青壮年病人：发生意外时，病人及其家属难以理解，导致医疗纠纷。难以理解，导致医疗纠纷。难以理解，导致医疗纠纷。难以理解，导致医疗纠纷。老年病人：容易发生意外和并发症老年病人：容易发生意外和并发症老年病人：容易发生意外和并发症老年病人：容易发生意外和并发症第2页，本讲稿共37页椎管内麻醉期间心搏骤停的典型病例椎管内麻醉期间心搏骤停的典型病例第3页，本讲稿共37页例例例例1,1,女女女女,岁岁岁岁,孕孕孕孕1,1,产产产产0,0,在某县医院待产在某县医院待
3、产在某县医院待产在某县医院待产,在进行剖宫产手术中在进行剖宫产手术中在进行剖宫产手术中在进行剖宫产手术中,施行硬脊膜外腔麻醉施行硬脊膜外腔麻醉施行硬脊膜外腔麻醉施行硬脊膜外腔麻醉,当药物推注当药物推注当药物推注当药物推注55min55min后出现呼吸、后出现呼吸、后出现呼吸、后出现呼吸、心跳停止心跳停止心跳停止心跳停止,抢救无效抢救无效抢救无效抢救无效,孕妇死亡。孕妇死亡。孕妇死亡。孕妇死亡。经过尸检发现死者硬脊膜左侧有一个经过尸检发现死者硬脊膜左侧有一个0.2cm的裂隙的裂隙,与硬膜下相通与硬膜下相通,脑脑脊液外渗脊液外渗,同时发现穿刺所用硅胶管呈同时发现穿刺所用硅胶管呈“S型型”在硬膜外弯
4、曲深达在硬膜外弯曲深达2cm,经过尸体解剖检验、法医检验认定死亡原因是由于麻醉医师操作不当经过尸体解剖检验、法医检验认定死亡原因是由于麻醉医师操作不当把硬脊膜划破把硬脊膜划破,药物进人蛛网膜下腔。药物进人蛛网膜下腔。第4页，本讲稿共37页 经过尸体解剖检验发现死者硬脊膜右侧有个划痕经过尸体解剖检验发现死者硬脊膜右侧有个划痕经过尸体解剖检验发现死者硬脊膜右侧有个划痕经过尸体解剖检验发现死者硬脊膜右侧有个划痕,大小分别为大小分别为大小分别为大小分别为0.2mm0.2mm和和和和0.50.8mm,0.50.8mm,前者浅没有穿透硬脊膜前者浅没有穿透硬脊膜前者浅没有穿透硬脊膜前者浅没有穿透硬脊膜,后者
5、较深已贯通硬脊膜。后者较深已贯通硬脊膜。后者较深已贯通硬脊膜。后者较深已贯通硬脊膜。法医检验分析认定法医检验分析认定法医检验分析认定法医检验分析认定,死亡原因是由于麻醉医师操作失误死亡原因是由于麻醉医师操作失误死亡原因是由于麻醉医师操作失误死亡原因是由于麻醉医师操作失误,在硬脊膜外在硬脊膜外在硬脊膜外在硬脊膜外腔麻醉时导管穿破硬脊膜腔麻醉时导管穿破硬脊膜腔麻醉时导管穿破硬脊膜腔麻醉时导管穿破硬脊膜,药物误人硬膜下造成全脊健麻醉导致药物误人硬膜下造成全脊健麻醉导致药物误人硬膜下造成全脊健麻醉导致药物误人硬膜下造成全脊健麻醉导致产妇死亡。产妇死亡。产妇死亡。产妇死亡。n例例2,女女,35岁岁,孕孕
6、2产产1,双胎，在某县医院进行剖宫产手术双胎，在某县医院进行剖宫产手术,当药物推注当药物推注35min后呼吸、心跳停止。经紧急抢救无效后呼吸、心跳停止。经紧急抢救无效,致产妇死亡。致产妇死亡。河南科技大学学报医学版，2003，21:89第5页，本讲稿共37页例例例例3 3 患者男性患者男性患者男性患者男性,68,68 岁岁岁岁,因急性阑尾炎硬膜外麻醉因急性阑尾炎硬膜外麻醉因急性阑尾炎硬膜外麻醉因急性阑尾炎硬膜外麻醉T12-L1 T12-L1 间隙间隙间隙间隙直入法穿刺直入法穿刺直入法穿刺直入法穿刺 ,置管置管置管置管3.5 cm3.5 cm通畅顺利通畅顺利通畅顺利通畅顺利,回吸无脑脊液返流回吸
7、无脑脊液返流回吸无脑脊液返流回吸无脑脊液返流,从导管内注入试验量从导管内注入试验量从导管内注入试验量从导管内注入试验量2%2%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因4 ml4 ml。5 min5 min后测阻滞后测阻滞后测阻滞后测阻滞范围为范围为范围为范围为T6S1,T6S1,血压血压血压血压(BP)(BP)、脉搏、脉搏、脉搏、脉搏(P)(P)、呼吸、呼吸、呼吸、呼吸(R)(R)平稳平稳平稳平稳,在追在追在追在追加加加加5 ml5 ml后后后后5 min5 min即诉呼吸困难、即诉呼吸困难、即诉呼吸困难、即诉呼吸困难、BP 50/20 mmHgBP 50/20 mmHg、HR HR 30 30 次次
8、次次/min/min、虽快速输液、虽快速输液、虽快速输液、虽快速输液,静注麻黄碱静注麻黄碱静注麻黄碱静注麻黄碱30 mg30 mg、阿托品、阿托品、阿托品、阿托品0.5 0.5 mgmg、面罩吸氧等处理、面罩吸氧等处理、面罩吸氧等处理、面罩吸氧等处理,症状未见改善症状未见改善症状未见改善症状未见改善,继而呼吸心跳停止。继而呼吸心跳停止。继而呼吸心跳停止。继而呼吸心跳停止。第6页，本讲稿共37页例例例例4 “4 “硬膜外麻醉死亡的法医学鉴定分析硬膜外麻醉死亡的法医学鉴定分析硬膜外麻醉死亡的法医学鉴定分析硬膜外麻醉死亡的法医学鉴定分析”皖南医学院学报皖南医学院学报皖南医学院学报皖南医学院学报(J
9、of Wannan Medical University)2009;28(1)(J of Wannan Medical University)2009;28(1)7 7 例案例中例案例中例案例中例案例中2 2 例骨折手术例骨折手术例骨折手术例骨折手术在麻醉置管后注入在麻醉置管后注入在麻醉置管后注入在麻醉置管后注入4 ml4 ml 试试试试验量麻药验量麻药验量麻药验量麻药,在在在在开始翻身平卧过程开始翻身平卧过程开始翻身平卧过程开始翻身平卧过程突然出现危象突然出现危象突然出现危象突然出现危象,经抢救经抢救经抢救经抢救无效死亡无效死亡无效死亡无效死亡;2;2 例外科胆结石手术例外科胆结石手术例外科
10、胆结石手术例外科胆结石手术1 1 例在打开腹腔时出例在打开腹腔时出例在打开腹腔时出例在打开腹腔时出现危象现危象现危象现危象,经抢救气管插管呼吸机维持经抢救气管插管呼吸机维持经抢救气管插管呼吸机维持经抢救气管插管呼吸机维持ICU ICU 观察观察观察观察,于第于第于第于第2 d 2 d 死亡死亡死亡死亡,1,1例在例在例在例在分离胆囊分离胆囊分离胆囊分离胆囊中出现危象中出现危象中出现危象中出现危象,经抢救无效死亡经抢救无效死亡经抢救无效死亡经抢救无效死亡;1;1 例例例例妇产科手术在取出胎儿时妇产科手术在取出胎儿时妇产科手术在取出胎儿时妇产科手术在取出胎儿时出现危象出现危象出现危象出现危象,经抢
11、救后处于经抢救后处于经抢救后处于经抢救后处于昏迷状态昏迷状态昏迷状态昏迷状态,于第于第于第于第5 d 5 d 死亡。死亡。死亡。死亡。7 7 例均推入试验量麻药例均推入试验量麻药例均推入试验量麻药例均推入试验量麻药3 35 5ml ml 不等不等不等不等,第第第第2 2 次推药次推药次推药次推药5 5 例例例例,第第第第3 3 次推药次推药次推药次推药2 2 例。例。例。例。第7页，本讲稿共37页n n2 例导管未拔出遗留硬膜外导管例导管未拔出遗留硬膜外导管,往导管注入往导管注入美蓝美蓝10 ml 推注顺利推注顺利,无阻塞感无阻塞感,解剖时见硬解剖时见硬膜下呈蓝色膜下呈蓝色,余余5 例中例中3
12、 例在挤压硬膜上下两例在挤压硬膜上下两段时见脑脊液从不明显针孔流出段时见脑脊液从不明显针孔流出,1 例见硬膜例见硬膜部分撕裂部分撕裂,1 例无明显针孔。例无明显针孔。第8页，本讲稿共37页例例5:“麻醉死亡病例分析麻醉死亡病例分析”医学研究通讯，医学研究通讯，医学研究通讯，医学研究通讯，20042004年第年第年第年第3333卷第卷第卷第卷第3 3期期期期 硬膜外麻醉致全脊髓麻醉死亡硬膜外麻醉致全脊髓麻醉死亡2例。例。1例为例为44岁子宫肌瘤岁子宫肌瘤,另另1例为例为51岁股骨干骨折患者。均行岁股骨干骨折患者。均行腰段硬膜外穿刺置管腰段硬膜外穿刺置管,置管后立即注人利多卡因置管后立即注人利多卡
13、因与地卡因混合液与地卡因混合液5ml,翻身平卧后即快速注人全量翻身平卧后即快速注人全量1015ml,患者即刻肌肉松驰患者即刻肌肉松驰,随即意识消失、呼随即意识消失、呼吸心跳停止吸心跳停止,紧急气管插管心肺复苏紧急气管插管心肺复苏,效果不良效果不良,半小时后确诊死亡。半小时后确诊死亡。第9页，本讲稿共37页n n例例6.男，男，75岁，股骨颈骨折，岁，股骨颈骨折，L23腰硬联腰硬联合麻醉，注入合麻醉，注入0.5%布比卡因重比重液布比卡因重比重液1.5ml，平面，平面T12S5，血压尚平稳，血压尚平稳，30min硬膜外硬膜外腔注入腔注入2%利多卡因利多卡因3ml，随即出现血压剧降，随即出现血压剧降
14、，静脉先后注射麻黄素、多巴胺、阿拉明等静脉先后注射麻黄素、多巴胺、阿拉明等升压药血压无回升，血压升压药血压无回升，血压5070mmHg/3040mmHg,HR160180次次/分，硬膜外注药约分，硬膜外注药约30min后出现心搏骤停，后出现心搏骤停，复苏失败。复苏失败。第10页，本讲稿共37页例例例例7 7 患者男，患者男，患者男，患者男，3737岁，岁，岁，岁，60kg60kg，ASA IASA I级，右股骨上段斜行骨级，右股骨上段斜行骨级，右股骨上段斜行骨级，右股骨上段斜行骨折。选择腰硬联合麻醉，常规折。选择腰硬联合麻醉，常规折。选择腰硬联合麻醉，常规折。选择腰硬联合麻醉，常规L34L34
15、穿刺，蛛网膜下腔注穿刺，蛛网膜下腔注穿刺，蛛网膜下腔注穿刺，蛛网膜下腔注入入入入0.375%0.375%布比卡因布比卡因布比卡因布比卡因10mg10mg，然后常规头端置硬膜外管，然后常规头端置硬膜外管，然后常规头端置硬膜外管，然后常规头端置硬膜外管3cm3cm。平卧后平卧后平卧后平卧后5min5min阻滞平面上为阻滞平面上为阻滞平面上为阻滞平面上为T10 T10，平衡液静滴，平衡液静滴，平衡液静滴，平衡液静滴56ml/kg/min56ml/kg/min，等候手术医生约，等候手术医生约，等候手术医生约，等候手术医生约45min45min。此期间生命征。此期间生命征。此期间生命征。此期间生命征稳定
16、。当手术医生摆体位（右侧垫高稳定。当手术医生摆体位（右侧垫高稳定。当手术医生摆体位（右侧垫高稳定。当手术医生摆体位（右侧垫高3030度）并消毒，在度）并消毒，在度）并消毒，在度）并消毒，在铺巾时，病人突然诉胸闷，大汗淋漓，血压降到铺巾时，病人突然诉胸闷，大汗淋漓，血压降到铺巾时，病人突然诉胸闷，大汗淋漓，血压降到铺巾时，病人突然诉胸闷，大汗淋漓，血压降到50/30mmHg50/30mmHg，HR 40bpmHR 40bpm，给予多巴胺，给予多巴胺，给予多巴胺，给予多巴胺5mg5mg，异丙肾上腺，异丙肾上腺，异丙肾上腺，异丙肾上腺素素素素0.5mg0.5mg同时出现心跳骤停。紧急气管插管，人工通
17、气，同时出现心跳骤停。紧急气管插管，人工通气，同时出现心跳骤停。紧急气管插管，人工通气，同时出现心跳骤停。紧急气管插管，人工通气，胸外心脏按压，静注肾上腺素、地塞米松、碳酸氢钠复胸外心脏按压，静注肾上腺素、地塞米松、碳酸氢钠复胸外心脏按压，静注肾上腺素、地塞米松、碳酸氢钠复胸外心脏按压，静注肾上腺素、地塞米松、碳酸氢钠复苏效果不佳，再次增加肾上腺素剂量，苏效果不佳，再次增加肾上腺素剂量，苏效果不佳，再次增加肾上腺素剂量，苏效果不佳，再次增加肾上腺素剂量，5min5min后心跳恢复，后心跳恢复，后心跳恢复，后心跳恢复，血压血压血压血压110/70mmHg110/70mmHg，6h6h后呼吸恢复，
18、但意识不清。经多家后呼吸恢复，但意识不清。经多家后呼吸恢复，但意识不清。经多家后呼吸恢复，但意识不清。经多家医院会诊、医院会诊、医院会诊、医院会诊、ICUICU治疗治疗治疗治疗3 3月后因肺部感染，月后因肺部感染，月后因肺部感染，月后因肺部感染，MSOFMSOF死亡。死亡。死亡。死亡。第11页，本讲稿共37页n n例例例例8:8:男，男，男，男，9393岁，因股骨下粗隆骨折，拟行内固定术。患者十年前有岁，因股骨下粗隆骨折，拟行内固定术。患者十年前有岁，因股骨下粗隆骨折，拟行内固定术。患者十年前有岁，因股骨下粗隆骨折，拟行内固定术。患者十年前有急性心肌梗死病史。本次入院后急性心肌梗死病史。本次入
19、院后急性心肌梗死病史。本次入院后急性心肌梗死病史。本次入院后ECGECG示：窦性心律，示：窦性心律，示：窦性心律，示：窦性心律，STST下移。入下移。入下移。入下移。入室后室后室后室后BP145/65mmHg,HR105BP145/65mmHg,HR105次次次次/分，分，分，分，ECGECG示示示示STST段明显下移。行段明显下移。行段明显下移。行段明显下移。行L23L23穿刺向头端置入硬膜外导管，注入穿刺向头端置入硬膜外导管，注入穿刺向头端置入硬膜外导管，注入穿刺向头端置入硬膜外导管，注入3ml 0.75%3ml 0.75%罗哌卡因试罗哌卡因试罗哌卡因试罗哌卡因试验剂量后排除腰麻，再分两次
20、注入验剂量后排除腰麻，再分两次注入验剂量后排除腰麻，再分两次注入验剂量后排除腰麻，再分两次注入0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因8ml8ml，30min30min后病后病后病后病人血压明显下降（人血压明显下降（人血压明显下降（人血压明显下降（7090/4050mmHg7090/4050mmHg），），），），STST段下移更为明显，段下移更为明显，段下移更为明显，段下移更为明显，经反复使用麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素，血压无改善，经反复使用麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素，血压无改善，经反复使用麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素，血压无改善，经反复使用麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素，血压
21、无改善，STST段下移更为明显，段下移更为明显，段下移更为明显，段下移更为明显，1H1H后心搏骤停，复苏失败。后心搏骤停，复苏失败。后心搏骤停，复苏失败。后心搏骤停，复苏失败。第12页，本讲稿共37页n n例例例例9.9.患者女，患者女，患者女，患者女，2525岁，岁，岁，岁，58kg58kg，ASA IASA I级，足月妊娠，胎膜早级，足月妊娠，胎膜早级，足月妊娠，胎膜早级，足月妊娠，胎膜早破，拟在硬膜外麻醉下行剖宫产。左侧常规破，拟在硬膜外麻醉下行剖宫产。左侧常规破，拟在硬膜外麻醉下行剖宫产。左侧常规破，拟在硬膜外麻醉下行剖宫产。左侧常规L12L12穿刺置穿刺置穿刺置穿刺置管，注入管，注入
22、管，注入管，注入2%2%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因5ml5ml试验剂量，试验剂量，试验剂量，试验剂量，5min5min后平面为后平面为后平面为后平面为T6L2T6L2，再注入，再注入，再注入，再注入2%2%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因8ml8ml（含肾上腺素（含肾上腺素（含肾上腺素（含肾上腺素1 1：2020万），万），万），万），10min10min后产妇突然抽搐，呼之不应，抽搐由面部开始，后产妇突然抽搐，呼之不应，抽搐由面部开始，后产妇突然抽搐，呼之不应，抽搐由面部开始，后产妇突然抽搐，呼之不应，抽搐由面部开始，1020s1020s后四肢抽搐，继而全身抽搐，口唇紫绀，口鼻涌出后四
23、肢抽搐，继而全身抽搐，口唇紫绀，口鼻涌出后四肢抽搐，继而全身抽搐，口唇紫绀，口鼻涌出后四肢抽搐，继而全身抽搐，口唇紫绀，口鼻涌出大量粉红色泡末样分泌物，紧急镇痛解痉，气管插管正压大量粉红色泡末样分泌物，紧急镇痛解痉，气管插管正压大量粉红色泡末样分泌物，紧急镇痛解痉，气管插管正压大量粉红色泡末样分泌物，紧急镇痛解痉，气管插管正压通气，通气，通气，通气，30min30min后出现肉眼血尿，腹部测麻醉平面时针扎后出现肉眼血尿，腹部测麻醉平面时针扎后出现肉眼血尿，腹部测麻醉平面时针扎后出现肉眼血尿，腹部测麻醉平面时针扎处出现淤血点。处出现淤血点。处出现淤血点。处出现淤血点。第13页，本讲稿共37页椎管
24、内麻醉期心搏骤停的原因椎管内麻醉期心搏骤停的原因一、麻醉平面过高或全脊麻：一、麻醉平面过高或全脊麻：最常见的原因最常见的原因（一）局麻误注入蛛网膜下腔（一）局麻误注入蛛网膜下腔 穿刺损伤硬膜、导管误入蛛网膜下腔穿刺损伤硬膜、导管误入蛛网膜下腔 回抽无脑脊液并不能完全排除在蛛网回抽无脑脊液并不能完全排除在蛛网 膜下腔。膜下腔。第14页，本讲稿共37页n n试验剂量：试验剂量：并非并非100%安全，建议剂量安全，建议剂量2%利多卡因利多卡因3ml为宜，为宜，5min内必须严密观测麻醉平面、内必须严密观测麻醉平面、循环情况的变化（连续测压）！循环情况的变化（连续测压）！n n在腰麻的基础上硬膜外试验
25、剂量更要小心在腰麻的基础上硬膜外试验剂量更要小心谨慎！谨慎！n n注射速度不宜过快！（注射速度不宜过快！（2550mg/min）第15页，本讲稿共37页（二）腰麻平面过高（二）腰麻平面过高 1.药量过多药量过多 建议：剖宫产、老年病人布比卡因的总建议：剖宫产、老年病人布比卡因的总 量控制在量控制在7.5mg以内。以内。2.注射速度过快注射速度过快 第16页，本讲稿共37页3.3.腰硬联合阻滞：范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，原因：腰硬联合阻滞：范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，原因：腰硬联合阻滞：范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，原因：腰硬联合阻滞：范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，原因：硬
26、膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔；硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔；硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔；硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔；硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网
27、膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3434个节段；个节段；个节段；个节段；第17页，本讲稿共37页脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容量增加和阻滞平面升高；量增加和阻滞平面升高；量增加和阻滞平面升高；量增加和阻滞平面升高；局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上
28、扩散；局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。第18页，本讲稿共37页椎管内麻醉致心搏骤停的机制椎管内麻醉致心搏骤停的机制第19页，本讲稿共37页 交感神经阻滞交感神经阻滞交感神经阻滞交感神经阻滞血管扩张，回心血容量降低血管扩张，回心血容量降低血管扩张，回心血容量降低血管扩张，回心血容量降低起搏牵张感受器起搏牵张感受器起搏牵张
29、感受器起搏牵张感受器 右心房和腔静脉的低压感受器右心房和腔静脉的低压感受器右心房和腔静脉的低压感受器右心房和腔静脉的低压感受器 左心室的机械刺激感受器左心室的机械刺激感受器左心室的机械刺激感受器左心室的机械刺激感受器 迷走神经反射迷走神经反射迷走神经反射迷走神经反射心动过缓、血管扩张心动过缓、血管扩张心动过缓、血管扩张心动过缓、血管扩张心搏骤停心搏骤停心搏骤停心搏骤停椎管内麻醉椎管内麻醉第20页，本讲稿共37页n n 迷走神经张力过高是导致椎管内麻醉心动过缓迷走神经张力过高是导致椎管内麻醉心动过缓迷走神经张力过高是导致椎管内麻醉心动过缓迷走神经张力过高是导致椎管内麻醉心动过缓/心搏骤心搏骤心搏
30、骤心搏骤停的重要诱因停的重要诱因停的重要诱因停的重要诱因n n “迷走神经过敏症迷走神经过敏症迷走神经过敏症迷走神经过敏症”的病人接受腰麻时发生心搏骤的病人接受腰麻时发生心搏骤的病人接受腰麻时发生心搏骤的病人接受腰麻时发生心搏骤停的危险性增加停的危险性增加停的危险性增加停的危险性增加 n n “迷走神经过敏症迷走神经过敏症迷走神经过敏症迷走神经过敏症”：发病率为发病率为发病率为发病率为7 7 7 7，常见于年轻人。情绪激动或应激可，常见于年轻人。情绪激动或应激可，常见于年轻人。情绪激动或应激可，常见于年轻人。情绪激动或应激可诱发，表现为：苍白，虚弱，出汗，恶心，神志消失。诱发，表现为：苍白，虚
31、弱，出汗，恶心，神志消失。诱发，表现为：苍白，虚弱，出汗，恶心，神志消失。诱发，表现为：苍白，虚弱，出汗，恶心，神志消失。心动过缓，血压、心动过缓，血压、心动过缓，血压、心动过缓，血压、COCOCOCO和血管阻力降低，房室传导阻滞、和血管阻力降低，房室传导阻滞、和血管阻力降低，房室传导阻滞、和血管阻力降低，房室传导阻滞、完全性房室分离。完全性房室分离。完全性房室分离。完全性房室分离。第21页，本讲稿共37页容易发生迷走神经反射亢进的危险因素：容易发生迷走神经反射亢进的危险因素：基础心率基础心率T6 年龄年龄50岁岁 PR间期延长间期延长第22页，本讲稿共37页椎管内麻醉期间心搏骤停的其他原因椎
32、管内麻醉期间心搏骤停的其他原因第23页，本讲稿共37页一、局麻药中毒一、局麻药中毒二、麻醉性镇痛镇静药的使用致呼吸抑制二、麻醉性镇痛镇静药的使用致呼吸抑制三、体位改变致血流动力学剧变三、体位改变致血流动力学剧变四、手术并发症所致四、手术并发症所致 1.老年病人关节置换术老年病人关节置换术肺栓塞、骨水泥肺栓塞、骨水泥2.前列腺电切：水中毒（电切综合征）前列腺电切：水中毒（电切综合征）3.剖宫产：羊水栓塞剖宫产：羊水栓塞 4.卵巢囊肿并蒂扭转：肺栓塞卵巢囊肿并蒂扭转：肺栓塞第24页，本讲稿共37页椎管内麻醉期间心搏骤停的防治椎管内麻醉期间心搏骤停的防治第25页，本讲稿共37页（一）体格良好的年轻病
33、人：（一）体格良好的年轻病人：注意各种迷走反射亢进的预防注意各种迷走反射亢进的预防如子宫、椎间盘手术如子宫、椎间盘手术麻醉前常规使用阿托品麻醉前常规使用阿托品术中放宽阿托品使用的适应证术中放宽阿托品使用的适应证（二）老年病人：（二）老年病人：局麻药的选择局麻药的选择、麻醉平面、液体量、麻醉平面、液体量、血管活性药的合理使用血管活性药的合理使用第26页，本讲稿共37页（三）特殊手术（三）特殊手术（三）特殊手术（三）特殊手术1.1.老年病人关节置换术：疼痛、老年病人关节置换术：疼痛、老年病人关节置换术：疼痛、老年病人关节置换术：疼痛、肺栓塞、骨水泥肺栓塞、骨水泥肺栓塞、骨水泥肺栓塞、骨水泥低血压时
34、肾上腺素的应用问题低血压时肾上腺素的应用问题低血压时肾上腺素的应用问题低血压时肾上腺素的应用问题2.2.前列腺电切：水中毒（电切综合征）前列腺电切：水中毒（电切综合征）前列腺电切：水中毒（电切综合征）前列腺电切：水中毒（电切综合征）3.3.剖宫产：羊水栓塞剖宫产：羊水栓塞剖宫产：羊水栓塞剖宫产：羊水栓塞 4.4.卵巢囊肿并蒂扭转：肺栓塞卵巢囊肿并蒂扭转：肺栓塞卵巢囊肿并蒂扭转：肺栓塞卵巢囊肿并蒂扭转：肺栓塞（四）冠心病病人椎管内麻醉的安全问题（四）冠心病病人椎管内麻醉的安全问题（四）冠心病病人椎管内麻醉的安全问题（四）冠心病病人椎管内麻醉的安全问题1.1.全麻还是硬膜外？全麻还是硬膜外？全麻还
35、是硬膜外？全麻还是硬膜外？2.2.药物选择、浓度与剂量药物选择、浓度与剂量药物选择、浓度与剂量药物选择、浓度与剂量3.3.维持有效的灌注压维持有效的灌注压维持有效的灌注压维持有效的灌注压4.4.心率过速与心动过缓的处理心率过速与心动过缓的处理心率过速与心动过缓的处理心率过速与心动过缓的处理第27页，本讲稿共37页（五）防治椎管麻醉心跳骤停的常规措施（五）防治椎管麻醉心跳骤停的常规措施（五）防治椎管麻醉心跳骤停的常规措施（五）防治椎管麻醉心跳骤停的常规措施1.1.正确选择椎管内麻醉正确选择椎管内麻醉正确选择椎管内麻醉正确选择椎管内麻醉2.2.监测监测监测监测3.3.麻醉平面的控制麻醉平面的控制麻
36、醉平面的控制麻醉平面的控制4.4.维持足够的前负荷是减少椎管内麻醉中发生心搏骤停维持足够的前负荷是减少椎管内麻醉中发生心搏骤停维持足够的前负荷是减少椎管内麻醉中发生心搏骤停维持足够的前负荷是减少椎管内麻醉中发生心搏骤停的关键的关键的关键的关键 ,但并非百分之百有效但并非百分之百有效但并非百分之百有效但并非百分之百有效5.5.改变体位、松开止血带或手术操作致改变体位、松开止血带或手术操作致改变体位、松开止血带或手术操作致改变体位、松开止血带或手术操作致回心量回心量回心量回心量 头低位，快速输液头低位，快速输液头低位，快速输液头低位，快速输液6.6.合理使用血管活性药：合理使用血管活性药：合理使用
37、血管活性药：合理使用血管活性药：阿托品（阿托品（阿托品（阿托品（0.40.6mg0.40.6mg）、麻黄碱（）、麻黄碱（）、麻黄碱（）、麻黄碱（252550mg50mg）或肾上腺素（或肾上腺素（或肾上腺素（或肾上腺素（0.050.050.050.050.3mg0.3mg）第28页，本讲稿共37页（六）脂肪乳剂对局麻药中毒致心跳骤停的（六）脂肪乳剂对局麻药中毒致心跳骤停的复苏作用复苏作用n nPre-treatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced as
38、ystole in ratsAnesthesiology 1998;88:1071-5第29页，本讲稿共37页第30页，本讲稿共37页Weinbergs dose regimen for use in humans Intravenous Intralipid 20%Intravenous Intralipid 20%1.Give 1 ml/kg over 1 min.1.Give 1 ml/kg over 1 min.2.Repeat twice more at 32.Repeat twice more at 35 min intervals5 min intervals3.Then(or
39、sooner if stability is restored),convert to an infusion 3.Then(or sooner if stability is restored),convert to an infusion at a rate of 0.25 ml/kg/min,continuing until haemodynamic at a rate of 0.25 ml/kg/min,continuing until haemodynamic stability is restoredstability is restored 第31页，本讲稿共37页Lipid e
40、mulsion to treat overdose of local anaesthetic:Lipid emulsion to treat overdose of local anaesthetic:the the gift of the globgift of the glob Editorial,Anaesthesia February 2006Editorial,Anaesthesia February 2006Recommendation:Recommendation:Lipid emulsion,along with Weinbergs protocol,Lipid emulsio
41、n,along with Weinbergs protocol,should be should be immediately available whenever patients immediately available whenever patients receive large boluses of receive large boluses of local anaesthetic and that local anaesthetic and that patient in cardiac arrest attributable to patient in cardiac arr
42、est attributable to overdose overdose with with local anaesthetic should be able to resuscitate local anaesthetic should be able to resuscitate following following current advanced life support guidelines,current advanced life support guidelines,with the addition with the addition of a lipid emulsio
43、n.of a lipid emulsion.第32页，本讲稿共37页Case report 1Successful use of a 20%lipid emulsion to resuscitate Successful use of a 20%lipid emulsion to resuscitate a a patient after a presumed bupivacaine-related patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrestcardiac arrestRosenblatt MA et al Anest
44、hesiology 2006;105:217-8Rosenblatt MA et al Anesthesiology 2006;105:217-8第33页，本讲稿共37页 58 year male 58 year male History of CAD,CABG,RBBB,LAH History of CAD,CABG,RBBB,LAH Elective shoulder surgery Elective shoulder surgery ISB with Bupivacaine 100 mg and Mepivacaine 300 mg ISB with Bupivacaine 100 mg
45、 and Mepivacaine 300 mg Brief seizure followed by asystole with interval of VTs Brief seizure followed by asystole with interval of VTs Refractory to multiple cycles of CPR(drugs and shocks)Refractory to multiple cycles of CPR(drugs and shocks)Received 100 ml of 20%Intralipid Received 100 ml of 20%I
46、ntralipid Return of SR and normal BP Return of SR and normal BP Patients trachea was successfully extubated and recovered Patients trachea was successfully extubated and recovered without neurological deficitwithout neurological deficit第34页，本讲稿共37页Case report 2 Successful resuscitation of a patient
47、with ropivacaine Successful resuscitation of a patient with ropivacaine induced asystole after axillary brachial plexus block induced asystole after axillary brachial plexus block using using lipid infusionlipid infusion Litz RJ et al Anaesthesia 2006;61:800-801 Litz RJ et al Anaesthesia 2006;61:800
48、-801 第35页，本讲稿共37页 84 year female for elective surgery on a Dupuytren 84 year female for elective surgery on a Dupuytren contracture contracture History of Morgagni-Adams-Stokes syndrome,LBBB,MR History of Morgagni-Adams-Stokes syndrome,LBBB,MR&TRTR Axillary BPB with Ropivacaine 400 mg Axillary BPB w
49、ith Ropivacaine 400 mg Seizure followed by severe bradycardia and asystole Seizure followed by severe bradycardia and asystole CPR for 10 minute with 3 doses of Epinephrine without CPR for 10 minute with 3 doses of Epinephrine without success success Received 100 ml of Intralipid 20%bolus followed b
50、y Received 100 ml of Intralipid 20%bolus followed by infusion 10 ml/min(total 200 ml)infusion 10 ml/min(total 200 ml)Arterial Pulse and BP returned,patient was extubated after Arterial Pulse and BP returned,patient was extubated after 3 hrs 3 hrs Patient recovered completely and was discharged home