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1、心力衰竭合并室性心律失常的治疗第1页，本讲稿共34页心衰的流行病学国外：美国约有490万心衰患者，每年新增40-70万；人群中心衰患病率约为1.5%-2.0%；国内：我国约有585万心衰患者，成人患病率约为0.9%；第2页，本讲稿共34页心衰的预后 严重心衰患者（CHF）1年死亡率高达50%，其中，50%60%是为心脏猝死(SCD)。而SCD是 由严重室性心律失常(VA)引起，故设想控制vA，有可能进一步降低死亡率 第3页，本讲稿共34页 附：心功能与猝死 NYHA 1 猝死2 其他 3 CHF NYHA NYHA 猝死率 64%59%33%注：心功能2-3级患者猝死发生率明显高于心功能4级患
2、者是因心功能较好患者往往由于室性心律失常死亡，而晚期心衰患者往往死于心泵衰竭。第4页，本讲稿共34页心衰合并室性心律失常的病因CHF产生VA的原因 包括：基础心脏病对心肌损害的程度及广泛性；电解质失衡(特别是低钾、低镁)；酸碱失衡;血液动力学异常(如左室功能降低、前后负荷增加 心室容量与压力负荷增加、心室扩张、心肌牵拉等);活动性心肌缺血;神经内分泌改变(肾素一血管紧张索系统、交感神经 系统等);治疗CHF的药物影响(如地高辛、利尿剂).第5页，本讲稿共34页心衰合并室性心律失常的治疗 治疗原则：一、基础治疗 二、药物治疗 三、非药物治疗第6页，本讲稿共34页一、基础治疗1、一般治疗：控制钠盐
3、摄入 （2012 ESC指南关于限制钠水的观念更新）限钠：稳定期限制钠盐摄入不一定获益，正常饮食 可改善预后；心功能2-3级患者有益；心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，要限 制钠盐摄入2g/d.限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L,液体摄 入量应5.0mmol/L）、肾功能不全 者(肌酐221umol/L)禁用洋地黄类药物 适应症：已使用利尿剂、ACEI(或ARB类)、受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂仍持 续出现症状者；注：伴有快速心室率的房颤患者为最佳适应症；第13页，本讲稿共34页 2、抗心衰药物对VA的影响 血管扩张剂：如肼苯达嗪、哌唑嗪等对PVC 频率与SCD无影响。磷酸二酯酶抑制剂
4、：如氮力农可增加PVC频率。拟交感神经药物：包括毗丁醇、舒喘灵均可增 加PVC频率。强心甙：毒毛花苷与地高辛，试验表明对PVC频 率无影响。ACEI：ACEI应用可以改善CHF与VA。ACEI可减 少SCD 的发生二、药物治疗 第14页，本讲稿共34页二、药物治疗3、抗心律失常药物的应用目前对于无症状或轻微症状性室性心律失常的治疗争议较大，大多数学者认为不宜使用抗心律失常药物抗心律失常药物使用范围：出现症状性室性心律失常 包括：频发室早；持续性室性心动过速，室性颤动；曾经猝死复苏或室上性心动过速或出现血流动 力学障碍者。第15页，本讲稿共34页抗心律失常药物应用现状 a类：已淡出临床；b类：利
5、多卡因为b级推荐用药；c类：普罗帕酮应用更加严格；类：受体阻断剂，唯一降低远期死亡率 类：胺碘酮，多非利特，阿奇利特等；类：CCB,多用于终止阵发性室上性心动 过速，及控制房颤房扑时心室率第16页，本讲稿共34页CHF患者使用抗心律失常药物特点：疗效差，易发毒性反应；药物的负性肌力作用会诱发和恶化 CHF;致心律失常作用。（参考表一、表二、表三）第17页，本讲稿共34页表格一：RAVID报告六种抗心律失常药物对 CHF诱发率/恶化率药物药物例数例数每日剂量每日剂量（mg）诱发诱发CHF例例数（数（%）有有CHF史史例数例数有有CHF史史恶化利数恶化利数（%）氟卡尼氟卡尼144200-4001（
6、0.7）631（1.6）恩卡尼恩卡尼15370-2004（2.6）704（5.7）莫雷西嗪莫雷西嗪125600-12003（2.4）623（4.8）普罗帕酮普罗帕酮108450-9005（4.6）434（9.3）美西律美西律352300-12003（0.9）1463（2.0）室安卡因室安卡因251600-24004（1.6）1074（3.7）合计合计113320（1.8）49119（3.9）第18页，本讲稿共34页表格二：Porid对各种心律失常药的致心律失常发 生率研究 药物药物 例数例数 恶化例数恶化例数%奎尼丁奎尼丁1802015普鲁卡因胺普鲁卡因胺5559美西律美西律350237室安卡
7、因室安卡因180148恩卡尼恩卡尼1021515氟卡尼氟卡尼26312普罗帕酮普罗帕酮124108合计合计12871179第19页，本讲稿共34页 表格三：Summary of outcomes in major clinical trials involving antiarrhythmic drugs usage with heart failure.trialstudied agentenrollment criteriatrial size follow upresultsclinical mplicationcaveatsCAST(1987)Flecainide,encainides
8、 vs.placebo Post MI(6days2year)5 PVCs/hNO EF outof1,727 pts10 monthsIncrease in mortality7.7%vs.3.0%Recogition of proarrhythmiasSWORD(1996)D-sotalolLVEF 10 PVCs or NSVT1,202 pts1.8 years38%decrease in SCD 18%decrease in total motality(NS)Amiodarone maySCD andmortality in rescent MI with ectopiesHigh
9、 discontinuation rates 36.4%vs 25.5%下接 续 第20页，本讲稿共34页上接 续 trialstudied agentenrollment criteriatrial size follow upresultsclinical mplicationcaveatsDIAMOND-HF(1999)Dofetilide vs.placebo EF 35%Recent hospit-alization,NYH-A90%,qtc20CC/mL1,518 pts(67%ICM)No mortality diff-erence41%,HF admi ssions dec-r
10、eased;30%vs 38%;TdP wi-thin dose 2.9%(75%in first 3 daysDofetilide is safe in HF May decrease admissionsby preventing AFOnly 10%on BB;High over-all mortal-ity;Dosingprotocol alter-ed during study ALIVE (2004)Azimilide vs.placeboRecent MI(521 days)EF 1535%(mean:29%)NYHA I 48%3,717 pts1 yearNo mortali
11、ty difference 12%;AF decreas-ed by 50%;0.5 vs.1.2%;1%TdP and neutropeniaAzimilide is safe in ICM and may incidence of AF 第21页，本讲稿共34页现今研究认为：类抗心律失常药物：有明显抑制心肌收缩力、促心律失常作用，并会增加心衰患者死亡率；疗效差、副作用大，不能改善预后，一般不宜选用疗效差、副作用大，不能改善预后，一般不宜选用第22页，本讲稿共34页 类受体阻滞剂：优点：控制CHF时儿茶酚胺水平增加诱发 的VA；可使衰竭心肌的受体免遭高浓度 儿茶酚胺的长期刺激，逆转心肌重塑，
12、改善心肌缺血，有利于心肌功能的恢复；降低心衰患者猝死并使总死亡率降低 用法注意：应小剂量开始，逐渐增量、密 切观 察。是唯一证实能改善预后的抗心律失常药物是唯一证实能改善预后的抗心律失常药物第23页，本讲稿共34页 类钾通道阻滞剂：胺碘酮 优点：仅有轻微的负性肌 力作 用；不增加猝死的危险性；致心律失常作用小，个别可发生AV 阻滞与扭转 性VT，但多数可以预测和预防；具有非竞争性拮抗受体、钙拮抗作用与受体抑 制作用，可扩张外圈血管，降低后负荷，改善心 功能。副作用：心外严重副作用为肺毒性损害所致肺泡和间质纤 维化，但发生率甚低，激素可以逆 转。目前认为胺碘酮是目前认为胺碘酮是CHF患者能耐受的
13、少数抗心律常药患者能耐受的少数抗心律常药物之一物之一第24页，本讲稿共34页心衰合并室性心律失常的治疗 治疗原则：一、基础治疗 二、药物治疗 三、非药物治疗第25页，本讲稿共34页三、非药物治疗 心衰患者猝死率较高，约占60%，而预防猝死最有效手段是植入心脏复率除颤器（ICD）;此外，对于心衰合并心室不同步的患者，可实施心脏再同步化治（CRT），安置三腔心 脏起搏器使左右心室恢复同步收缩，短期内即 可改善症状第26页，本讲稿共34页ICD的应用 ICD对猝死的二级预防第27页，本讲稿共34页 ICD 对猝死的一级预防第28页，本讲稿共34页推荐使用ICD适应症:二级预防：对可引起血流动力学不稳
14、的室性心律失 常，并能以良好的功能状态预期生存大于 1年的患者；一级预防：对经优化药物治疗3个月仍有症状性心衰 (NYHA-级)且EF120毫秒,又无其他禁 忌症时，CRT治疗指征为类。美国美国ACC/AHA关于心力衰竭治疗指南规定关于心力衰竭治疗指南规定第30页，本讲稿共34页CRT or CRT-D?？研究证明心衰患者治疗优于单纯的治疗尽管尽管CRT可使心衰患者猝死率显著下降，询证医学资料证可使心衰患者猝死率显著下降，询证医学资料证明，心衰经明，心衰经CRT治疗后仍有治疗后仍有7%的患者死于猝死，而的患者死于猝死，而CRT-D治疗后可将猝死率下降到治疗后可将猝死率下降到1%第31页，本讲稿共34页总结对于心力衰竭合并室性心律失常患者，积极控制心衰、纠正血液动力学障碍，纠正电解质与酸碱失衡，特别要注意体内钾、镁的缺失，改善心肌供血；第32页，本讲稿共34页，对无症状或轻微症状者，药物治疗应采取个体化原则，以不用抗心律失常药为宜；对症状性心衰合并室性心律失常应立即用抗心律失常药物治疗(不宜用奎尼 丁、丙毗胺、氟卡尼、恩卡尼等类药，可选用类抗心律失常药)；是降低心衰合并心律失常猝死最有效的措施；降低心衰猝死率效果更明显。第33页，本讲稿共34页谢谢谢谢大大大大谢谢谢谢家家家家第34页，本讲稿共34页