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1、心力衰竭患者的心律失常治疗第1页，本讲稿共39页一、非持续性室性、室上性心律失常 室早、非持续性室速、房早、短阵房速室早、非持续性室速、房早、短阵房速二、持续性室上性、室性心律失常 心房颤动心房颤动 持续性室速、室上速持续性室速、室上速 室颤室颤第2页，本讲稿共39页n n几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常 几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常(Holter)(Holter)多形、成对室早 多形、成对室早 87%(PVCs)87%(PVCs)非持续性室速 非持续性室速 54%(NSVT)54%(NSVT)(AJC 1986,JACC 1983)(AJC 1986,JACC 1983)n
2、nPVCs,NSVT PVCs,NSVT的出现或增多伴死亡率 的出现或增多伴死亡率(NEJM 1986)(NEJM 1986)抑制这些 抑制这些PVCs,NSVT PVCs,NSVT可改善预后？可改善预后？第3页，本讲稿共39页心律失常抑制与生存率的矛盾现象 CAPS,CAST,CAST II,IMPACT等临床试验显示：在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。第4页，本讲稿共39页CAST GESICA CHF-STAT V-HEFTCIBIS-MERIT-HF Class Ic Class Ic A
3、miodarone Amiodarone B B 猝死、死亡率猝死、死亡率 PVCs,NSVTPVCs,NSVT第5页，本讲稿共39页心律失常抑制与死亡率的矛盾=PVCs,NSVT PVCs,NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因 并不一定是致死原因=某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传 某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传 导的抑制，死亡率 导的抑制，死亡率 Message and Messenger Message and Messenger第6页，本讲稿共39页=尚未证实长期抗心律失常药物 治疗可改善心衰预后
4、=对无症状、非持续性室性/室 上性心律失常不主张积极抗 心律失常药物治疗第7页，本讲稿共39页心衰合并心律失常的治疗要点1.1.积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱 积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱2.2.ACEIACEI、受体阻滞剂联合应用显著降低猝死及总死受体阻滞剂联合应用显著降低猝死及总死亡率亡率（与改善心室重构有关）（与改善心室重构有关）3.3.受体阻滞剂与胺碘酮联合应用显著降低猝死率 受体阻滞剂与胺碘酮联合应用显著降低猝死率4.4.避免应用 避免应用cc类药物类药物第8页，本讲稿共39页心衰病人需积极治疗的心律失常：1.心房颤动2.持续性快速室性、室上性心动过
5、速第9页，本讲稿共39页心衰合并房颤危害：使心功能进行性恶化 脑栓塞年发生率16%（2%）治疗策略：1.尽可能复律并维持窦性 不主张复律：不易维持 药物心肌抑制 主张复律：心衰改善 脑栓塞 不必终身抗凝 生活质量 胺碘酮（心肌抑制少）AF-HeFT Study AF-HeFT Study 心力衰竭伴房颤 心力衰竭伴房颤 Rhythm vs Rate 2005 Rhythm vs Rate 2005年结束 年结束第10页，本讲稿共39页2.如不宜转复、或难以维持窦性，必需持续抗凝治疗 华法令 INR 2-3 抗血小板？药物控制心室率 洋地黄类为主 CCB不宜用 B不同用法 Clonidine?=
6、房室结消融+VVI R起搏，尤适用于心衰第11页，本讲稿共39页心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常1.药物治疗 类、类、类 类？2.非药物治疗 ICD CRT+ICD 第12页，本讲稿共39页类 a,b,c 钠通道阻滞剂1.显著心律失常 猝死、死亡率2.钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换)3.钠通道阻滞，O相上升速率，传导 折返 室内阻滞4.致心律失常作用(尤其是心衰患者)5.除少数急诊应用外，一般不宜使用用 推荐级别：级，B级证据第13页，本讲稿共39页类 b受体阻滞剂1.并不显著心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率2.单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、c,CAST）
7、3.使用心衰耐受的剂量4.同时对心衰治疗有益推荐级别：I，A级证据 a、c（联合治疗）第14页，本讲稿共39页CAST 亚组分析 CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo 亚组分析：1735例 AMI后室性心律失常，EF 40，长期治疗 Ic vs placebo BB组（516例）vs 无BB组（1219例）2.5年Kennedy HL,et al.Am J Cardiol 1994;74:674-680第15页，本讲稿共39页Survival to Cause DeathSurvival to Cause Death1009080706050Percent Surviva
8、l0 0.5 1 1.5 2 2.5 YEARSN SurvivalPlacebo,BB 275(100)203(97)141(94)70(90)29(88)19(88)Placebo,No BB 582(100)434(96)285(92)147(90)81(84)51(79)AntiA,BB 241(100)186(96)121(94)59(89)27(85)13(85)AntiA,No BB 627(100)436(93)283(86)163(81)84(77)49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016Kennedy HL et al.Am
9、J 1994;74:674-680第16页，本讲稿共39页 Survival to Arrhythmic Death or Cardiac Arrest Survival to Arrhythmic Death or Cardiac Arrest1009080706050Percent Survival0 0.5 1 1.5 2 2.5 YEARSN SurvivalPlacebo,BB 275(100)203(99)141(98)70(96)29(96)19(96)Placebo,No BB 582(100)434(97)285(95)147(93)81(88)51(86)AntiA,BB
10、241(100)186(98)121(96)59(92)27(88)13(88)AntiA,No BB 627(100)436(95)283(91)163(89)84(86)49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004Kennedy HL et al.Am J 1994;74:674-680第17页，本讲稿共39页III 类延长动作电位时间药物-钾通道阻滞Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等胺碘酮 钠通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）a受体阻滞 b受体阻滞QT延长 窦律 AVN传导 血管扩张第
11、18页，本讲稿共39页类 胺碘酮等 钾通道阻滞剂1.有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率2.最低负性肌力作用钙离子内流时程增加3.最低的致心律失常作用 复极离散度 早期后除极（Ca+)4.周围阻力，后负荷5.b受体阻滞对心衰的有利作用6.不产生室内传导阻滞 胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用 VT，SVT（I，A）常规或预防应用（，A）第19页，本讲稿共39页胺碘酮不显负性肌力的原因：胺碘酮的钙通道阻滞作用强度小于非二氢吡啶类钙拮抗剂 胺碘酮对肥大心肌细胞的钙通道阻滞作用弱于正常心肌细胞 延长APD，对钙通道的阻滞作用被APD延长所抵消第20页，本讲稿共39页GESICA试
12、验 目的：评价低剂量胺碘酮治疗对严重CHF患者的临床疗效 方法：516例CHF患者（LVEF35%）分为二组，胺碘酮组 N=260，负荷量:600mg/d，12天 维持量:300mg/d，2年 随访：2年第21页，本讲稿共39页第22页，本讲稿共39页第23页，本讲稿共39页GESICA试验 结果：胺碘酮显著总死亡率28%，因心衰恶化死亡危险23%；因心衰住院的危险31%；改善心功能至少一个级别。结论：首次证明胺碘酮可早期持续杰出地降低严重CHF患者死亡率和住院率。THE LANCET Saturday 20 August,1994;V ol 344 No8921 P493-98 第24页，本
13、讲稿共39页CHF STAT CHF存活者抗心律失常药物治疗研究 对象：674例CHF患者LVEF40%，心 胸比50%，LVED55mm，多形性 VP10次/h。（336 vs 338)研究观察的终点：主要的终点：总死亡率，心脏原因导致的猝死 次要终点：LVEF的情况；抑制室性心律失常的情况 Circulation,1996,93:2 128第25页，本讲稿共39页CHF-STAT研究方法第26页，本讲稿共39页第27页，本讲稿共39页第28页，本讲稿共39页第29页，本讲稿共39页CHF STAT 结果：胺碘酮可降低室性心律失常的发生率，对非缺血性心衰有改善生存的趋势（P0.07)，且提高
14、LVEF。但在总死亡率和猝死率方面无显著差异。心衰患者合并持续性心动过速是高危状态，急性期血流动力学不稳定者须立即电复律，血流动力学稳定者可以胺碘酮静脉注射 Circulation,1996,93:2 128第30页，本讲稿共39页胺碘酮应用于心衰合并心律失常的评价：胺碘酮是具有多通道阻滞电生理特性的广谱抗心律失常药，有一定的抗心肌缺血和扩血管作用，并有抗交感神经，对心力衰竭时神经内分泌激素激活调节有作用，因而无加重心衰竭作用，在一定范围内，对器质性心脏病变的心力衰竭是安全的，有效减少心源性猝死。第31页，本讲稿共39页胺碘酮在心衰患者中的使用方法：心衰患者血流动力学稳定的快速房性/室性心律失
15、常 负荷剂量+静脉滴注维持 负荷：150mg，5%葡萄糖稀释，10分钟缓慢注入 维持：1mg/min6h；后以0.5mg/min18h 第一个24h内用药一般为1200mg1500mg 最高不超过2200 mg 复发或对首剂治疗无反应，可追加负荷150mg iv数次 静脉胺碘酮的使用一般为34天第32页，本讲稿共39页心衰伴室速/室颤时抢救的应用方法 23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤 如仍无效可于1015分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），负荷量可追加数次 注意用药不应干扰心肺复苏和
16、电击除颤第33页，本讲稿共39页心衰并心律失常患者应用胺碘酮的注意事项 心功能的抑制？胺碘酮虽然基本不带负性肌力作用，但由于其本身具有非竞争性受体阻滞作用和轻度Ca通道阻滞作用，所以对极严重的心衰患者（心功能4级的高龄患者）仍需监测，避免其在某些敏感患者中可能加重心衰引起循环衰竭。第34页，本讲稿共39页肝功能的检测 心衰患者由于体循环淤血，肝脏缺血缺氧，肝功能更容易受到抗心律失常药物的影响而造成肝损。胺碘酮引起的肝功能轻度异常（2倍正常上限）发生率为11.5%，显著异常（10倍正常上限）的发生率为1.1%肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天 肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后
17、可在数天内恢复正常第35页，本讲稿共39页其他 心衰患者一般会使用洋地黄类等药物，由于其代谢途径与胺碘酮一样都是经过CYP450，与胺碘酮合用时容易会造成洋地黄类药物在体内蓄积引起中毒，所以在此种情况下，洋地黄类药物需减量应用。心衰时自主神经系统和RAS系统的活性增高都可导致体液的改变而致血钾改变;治疗心衰的大多数药物也能改变血钾的浓度,血钾浓度的异常可增加抗心律失常药物使用的风险。一般建议心衰病人血钾在4.0-5.0mmol/L比较适宜，补钾同时需补镁。第36页，本讲稿共39页心衰患者的抗凝治疗 心衰时，由于心脏和外周血管的收缩和(或)舒张机能受损所致的血液阻滞和凝血因子激活，发生栓塞的风险
18、增高，如并发房颤，栓塞的风险进一步增加。心衰合并房颤时，抗凝首选华法令(I N R控制在 23，大于7 5岁者则控制在1.6 2.3)不宜使用阿斯匹林。第37页，本讲稿共39页总结 心衰患者由于体内特殊的生理病理学状态，对抗心律失常药物特别敏感，易诱发致心律失常作用和加重心衰，应避免应用类AAD。胺碘酮作为类广谱的AAD，由于其不加重心衰，致心律失常作用小，不增加总体死亡率，可较安全的应用于心衰并发各类心律失常的患者。应用胺碘酮时，虽然其心内安全性较好，但仍需严格检测各项生化指标，以避免其不良反应的发生；处理好风险获益比，遵照指南应用好抗心律失常药物，使病人最大获益是临床医务工作者永恒的主题。第38页，本讲稿共39页Before deciding“how to treat”,always first determine“whom to treat”M.Zimmermann M.ZimmermannJ of Cardiovascular Pharmacology J of Cardiovascular Pharmacology第39页，本讲稿共39页