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1、严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。护护 理理 程程 序序nursing process严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。护理程序护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目标是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,是一个是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功综合的、动态的、具有决策和反馈功能能的过程的过程,通过对护理对象进行主动、全面通过对护理对象进行主动、全面的整体护理的
2、整体护理,使其达到最佳健康状态。使其达到最佳健康状态。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。第一节第一节 护理程序的概述护理程序的概述护理程序是在吸收多学科理论成果护理程序是在吸收多学科理论成果的基础上构建而成。如的基础上构建而成。如系统理论、需要系统理论、需要理论、压力与适应理论、沟通理论、成理论、压力与适应理论、沟通理论、成长发展理论、解决问题论长发展理论、解决问题论等。等。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。第二节第二节 护理程序的步骤护理
3、程序的步骤评评 估估诊诊 断断实实 施施计计 划划评评价价1.1.收集资料收集资料2.2.整理分析整理分析 资料资料3.3.记录资料记录资料1.1.确定护理确定护理诊断诊断2.2.规范陈述规范陈述1.1.排列护理排列护理 诊断顺序诊断顺序2.2.确定护理目标确定护理目标3.3.制定护理措施制定护理措施4.4.构成护理计划构成护理计划1.1.实施前准备实施前准备2.2.执行护理计划执行护理计划3.3.完成护理记录完成护理记录1.1.收集资料收集资料2.2.判断效果判断效果3.3.分析原因分析原因4.4.修订计划修订计划严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、
4、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。第二节第二节 护理程序的步骤护理程序的步骤 评估评估 诊断诊断 计划计划 实施实施 评价评价 严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。一、护理评估是护理程序的是护理程序的第一步第一步，是指，是指有系统、有组织地收集资料，有系统、有组织地收集资料，并对资料加以整理与分析，以并对资料加以整理与分析，以判断护理对象的健康问题，继判断护理对象的健康问题，继而确定预期目标与护理措施，而确定预期目标与护理措施，为为护理活动提供可靠依据护理活动提供可靠依据。护理评估护理评估(nursing assess
5、ment)严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。一、护理评估收集资料 为做出正确的护理诊断提供依据为做出正确的护理诊断提供依据为制定合理护理计划提供依据为制定合理护理计划提供依据为评价护理效果提供依据为评价护理效果提供依据收集资料的目的收集资料的目的为护理对象建立健康档案为护理对象建立健康档案严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。一、护理评估护理评估护理评估的步骤的步骤分析资料分析资料记录资料记录资料收集资料收集资料核实资料核实资料整理资料整理资料
6、严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。一、护理评估收集资料 日常日常生活方式生活方式一般资料一般资料当前的当前的健康状况健康状况心理状况心理状况有关辅助有关辅助检查资料检查资料 其他其他社会文化情况社会文化情况护理体检护理体检既往的既往的健康状况健康状况资料的内容资料的内容严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。一、护理评估收集资料 健康评估交 谈查阅资料观 察收集资料收集资料 方法方法最主要最主要正式和非正式正式和非正式严格执行突发事件上报制度、校
7、外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。正式交谈是指事先通知病人的有计划正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。交谈。例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日常工作中与非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。病人进行的随意而自然的交谈。交谈交谈严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。开放式提问开放式提问能引导护理对象无约束、不受限能引导护理对象无约束、不受限制地说出自己的想法与感受；制地说出自己的想法与感受；封闭式提问封闭式提问用于说明具
8、体问题或澄清某些事用于说明具体问题或澄清某些事实，实，简明扼要简明扼要地提问，地提问，占用时间少占用时间少，资料获，资料获取率高，但不便于护理对象表达心理变化和取率高，但不便于护理对象表达心理变化和情感信息，不利于护患沟通交流。情感信息，不利于护患沟通交流。护士应根据护理对象的状态、配合程度、护士应根据护理对象的状态、配合程度、时间和场合的不同选择不同的提问方式，也时间和场合的不同选择不同的提问方式，也可遵循可遵循开放式与封闭式两种提问方式交替运开放式与封闭式两种提问方式交替运用用的原则。的原则。2）提问方式：）提问方式：开放式、封闭式开放式、封闭式严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等
9、相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。拟好交谈提纲拟好交谈提纲选择安静、舒适、不受干扰、有利于谈话环境。选择安静、舒适、不受干扰、有利于谈话环境。做好自我介绍，说明交谈的目的及需要的时间做好自我介绍，说明交谈的目的及需要的时间不能套问病人。避免暗示性和刺激性的提问。不能套问病人。避免暗示性和刺激性的提问。3）注意事项：）注意事项：严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。尊重护理对象的隐私，其不愿表述的内容不得尊重护理对象的隐私，其不愿表述的内容不得追问或套问。追问或套问。引导护理对象抓住交谈的
10、主题，但不要随意打引导护理对象抓住交谈的主题，但不要随意打断对方的话题。断对方的话题。注意倾听，适当使用非语言沟通技巧，保持注意倾听，适当使用非语言沟通技巧，保持目光交流。目光交流。避免使用病人难以理解的医学术语，避免使用病人难以理解的医学术语，严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。（2）观察法）观察法：是护士运用感官是护士运用感官(眼、耳、鼻、眼、耳、鼻、手等手等)或借助一些辅助器具如血压或借助一些辅助器具如血压计、听诊器、体温计等获取资料计、听诊器、体温计等获取资料的方法。的方法。收集资料收集资料观察观察连续的过程连
11、续的过程注意非语言表现注意非语言表现严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。（3）健康评估）健康评估 是收集客观资料的方法之一。是收集客观资料的方法之一。是护士运用视、触、叩、听、嗅是护士运用视、触、叩、听、嗅等方法，对护理对象生命体征及等方法，对护理对象生命体征及身体各系统进行的检查。身体各系统进行的检查。（4）查阅资料）查阅资料 查阅护理对象的医疗病历、护查阅护理对象的医疗病历、护理病历、实验室、其他检查结果理病历、实验室、其他检查结果及医疗护理文献等。及医疗护理文献等。收集资料收集资料严格执行突发事件上报制度、校外活
12、动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。4、资料的分类、资料的分类o主观资料：是病人的主观感受主观资料：是病人的主观感受o客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。查出的症状和体征。收集资料收集资料严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。一、护理评估收集资料 护理对象本人家属及重要关系人其他医务人员病历和记录文献回顾资料的来源资料的来源主要主要来源来源严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报
13、并处理各类违纪行为或突发事件。一、护理评估核实资料 核实主观核实主观资料资料运用客观方法进一步验证主观资料。运用客观方法进一步验证主观资料。澄清含糊资料澄清含糊资料对内容不够完整或不够确切的资料，对内容不够完整或不够确切的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。的完整性及准确性。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。一、护理评估整理资料 按马斯洛需要层次进行整理分类按马斯洛需要层次进行整理分类按戈登的按戈登的1111种种功能性健康功能性健康形形态整理分类态整理分类 按按NA
14、NDANANDA的人类反应形态分类法的人类反应形态分类法进行诊断分类进行诊断分类严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。请判断下列资料属于哪一层次需要请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望住院期间喜欢家人探望;呼吸困难呼吸困难;对环境对环境陌生陌生;化疗引起脱发，害怕见人化疗引起脱发，害怕见人;担心住院担心住院会影响工作、学习会影响工作、学习;便秘便秘;思念家人思念家人严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。一、护理评估分析资料 评估危险
15、因素评估危险因素找出异常找出异常严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常正常排尿，正常排尿，35cd,尿量尿量200400mlc,10002000mld；若若2500mld,多尿；多尿；若若400ml d,少尿；少尿；若若100ml d,无尿。无尿。与正常与正常值作比较值作比较 正常正常BP 1409090 60mmHg;e.g.某病人为高血压病患某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是者，未服用降压药，血压是9060mmHg与患者健与患者健康时状态作康时状
16、态作比较比较严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。一、护理评估记录资料 全面全面客观客观准确准确及时及时严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。第二节第二节 护理程序的步骤护理程序的步骤 评估评估 诊断诊断 计划计划 实施实施 评价评价 严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。一、护理诊断的定义一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的是关于个人、家庭或社区现存的或
17、潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。础，这些目标应由护士负责。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。二、护理诊断类型类型类型现存的护理诊断现存的护理诊断健康的护理诊断健康的护理诊断综合的护理诊断综合的护理诊断潜在的护理诊断潜在的护理诊断严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。二、护理诊断组成定
18、义定义诊断依据诊断依据相关因素相关因素护理诊断护理诊断名称名称严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。名称是针对护理对象健康问题或生名称是针对护理对象健康问题或生命过程中反应的概括性的描述。命过程中反应的概括性的描述。（1 1）现存的）现存的(现存健康问题）现存健康问题）（2 2）潜在的）潜在的（不加予预防就可能出现、可预见）（不加予预防就可能出现、可预见）（3 3）健康的）健康的（达到更高的健康水平）（达到更高的健康水平）（一）名称（一）名称严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇
19、报并处理各类违纪行为或突发事件。（二）定义（二）定义 Definition 定义是对定义是对护理诊断名称护理诊断名称的一种的一种清晰、正确清晰、正确的的描述和解释，描述和解释，并于此并于此与其他护理诊断与其他护理诊断相鉴别相鉴别。每个护理。每个护理诊断必须有其相对应的特征。诊断必须有其相对应的特征。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。（三）诊断依据（三）诊断依据诊断依据是做出护理诊断的诊断依据是做出护理诊断的临床判断临床判断标准标准，是确定某一护理诊断成立时必须存，是确定某一护理诊断成立时必须存在的在的相关症状、体征、
20、危险因素、相关病相关症状、体征、危险因素、相关病史史。（1 1）主要依据主要依据：为护理诊断成立的必要：为护理诊断成立的必要条件。条件。（2 2）次要依据次要依据：对护理诊断的形成起支：对护理诊断的形成起支持作用，是护理诊断成立的辅助条件。持作用，是护理诊断成立的辅助条件。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。（四）相关因素（四）相关因素 Etiology相关因素是导致护理对象出现健康问题的直接相关因素是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。同个护理诊断的相关因素、促发因素或危险因素。同个护理诊断的相关
21、因素可以涉及多个方面，且因人而异。因素可以涉及多个方面，且因人而异。常见的相关因素有：常见的相关因素有：（1 1）病理生理方面）病理生理方面 （2 2）心理方面）心理方面（3 3）治疗方面）治疗方面 （4 4）情境方面）情境方面 （5 5）年龄方面）年龄方面 严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。【名称】【名称】腹泻腹泻【定义】【定义】个体排便次数增多，大便不成形个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。或排出松散、水样便的状态。二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分严格执行突发事件上报制度、校外活动报
22、批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。【相关因素】【相关因素】1 1病理生理因素病理生理因素 胃肠道疾病；内分泌代胃肠道疾病；内分泌代谢性疾病；营养性疾病等。谢性疾病；营养性疾病等。2 2治疗因素治疗因素 药物副反应；管喂饮食等。药物副反应；管喂饮食等。3 3情境因素情境因素 饮食改变；环境改变；焦虑饮食改变；环境改变；焦虑及应激状态。及应激状态。4 4年龄因素年龄因素 婴幼儿生理性腹泻；辅食添婴幼儿生理性腹泻；辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分严格执行突发事件上报制度
23、、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。三、护理诊断的陈述三、护理诊断的陈述简称简称PSEPSE公式公式 P P(problem)(problem)护理诊断的名称即健康问题护理诊断的名称即健康问题S S(signs and symptoms)(signs and symptoms)症状和体征症状和体征E E(etiology)(etiology)相关因素。相关因素。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。1 1三部分陈述三部分陈述（多用于现存的护理诊断）（多用于现存的护理诊断
24、）例如：焦虑焦虑：烦躁不安、失眠烦躁不安、失眠：与身体健康受到威胁有关与身体健康受到威胁有关 P S EP S E但目前临床常将但目前临床常将PSE公式简化为公式简化为PE公式，既将出现的公式，既将出现的症状、体征省略。症状、体征省略。三、护理诊断的陈述三、护理诊断的陈述严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。2二部分陈述二部分陈述（多用于潜在的护理诊断）（多用于潜在的护理诊断）例如：有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关与长期卧床有关 P E三、护理诊断的陈述三、护理诊断的陈述严格执行突发事件上报制
25、度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。3一部分陈述（多用于健康诊断）（多用于健康诊断）例如：母乳喂养有效母乳喂养有效 P 寻求健康行为三、护理诊断的陈述三、护理诊断的陈述严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。名称名称 体温过高体温过高定义定义 个体处于体温高于正常范围的状态。个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据诊断依据 主要依据主要依据：体温高于正常范围。：体温高于正常范围。次要依据：次要依据：1、皮肤潮红、发热。、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。、心率和脉搏增
26、快。3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生。相关因素相关因素 1、病理生理因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素、年龄因素 新生儿或老年人。新生儿或老年人。举例：举例：严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。二、护理诊断合作性问题合作性问题护士与其他健康保健人员护士与其他健康保健人员,尤
27、其是医生共同尤其是医生共同合作解决合作解决,护士主要进行观察、监测护理的问护士主要进行观察、监测护理的问题，属于合作性问题。合作性问题的陈述方式题，属于合作性问题。合作性问题的陈述方式是是“潜在并发症潜在并发症:”。潜在并发症的英。潜在并发症的英文缩写为文缩写为PC,PC,如如”潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常”可简可简写为写为“PCPC：心律失常：心律失常”严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。二、护理诊断合作性问题区别点区别点护理诊断护理诊断医护合作问题医护合作问题决定治疗者决定治疗者护理人员护理人员医生与护
28、士合作处理医生与护士合作处理陈述的方式（冠心陈述的方式（冠心病）病）胸痛：与心肌缺血缺氧胸痛：与心肌缺血缺氧有关有关潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常预期目标预期目标需要确定预期目标，作需要确定预期目标，作为护理效果评价的标准为护理效果评价的标准不强调确定预期目标不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内因为不是护理职责范围内能单独解决的能单独解决的护理措施的原则护理措施的原则减轻、消除、预防、排减轻、消除、预防、排除病痛，促进健康除病痛，促进健康预防、监测并发症的发预防、监测并发症的发生和病情的变化生和病情的变化，医护共，医护共同进行干预同进行干预护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断
29、与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。四、护理诊断与医疗诊断的区别四、护理诊断与医疗诊断的区别区别点区别点护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断诊断核心诊断核心 护护理理对对象象对对健康健康问题问题/生命生命过过程程问题问题的反的反应应对对病人病理生理病人病理生理变变化的一种化的一种临临床判断，描述一个具体疾病或床判断，描述一个具体疾病或病理状病理状态态问题状态问题状态现现存的或潜在的存的或潜在的多是多是现现存的存的决策者决策者护护理人理人员员医
30、生医生职责范围职责范围在在护护理理职责职责范范围围内内进进行行在医在医疗职责疗职责范范围围内内进进行行适用对象适用对象个体、家庭、社区个体、家庭、社区个体个体数数 量量可同可同时时有多个有多个一个疾病一个一个疾病一个诊诊断断稳定性稳定性随随护护理理对对象反象反应应的的变变化而不断化而不断变变化化一般在疾病中保持不一般在疾病中保持不变变陈述方式陈述方式PSEPSE公式公式特定的疾病名称或特定的疾病名称或专专有名有名词词诊断是指经过仔细精密的研究，发现事物本质的过程。诊断是指经过仔细精密的研究，发现事物本质的过程。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并
31、处理各类违纪行为或突发事件。1 1应使用应使用NANDANANDA认可的护理诊断名称，书写准确、规范。认可的护理诊断名称，书写准确、规范。2 2以所收集的资料作为诊断依据，一项护理诊断针对以所收集的资料作为诊断依据，一项护理诊断针对一个问题。一个问题。3 3避免用症状或体征代替诊断。避免用症状或体征代替诊断。4 4相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施。相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施。5 5确定的问题应是护理措施能解决或部分解决的。确定的问题应是护理措施能解决或部分解决的。6 6不应有易引起法律纠纷的描述不应有易引起法律纠纷的描述7.7.是对护理对象健康问题的描述。是对护理对象健康
32、问题的描述。五、书写护理诊断的注意事项五、书写护理诊断的注意事项严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。课课 堂堂 练练 习习A1 1型题：1 1 1 1、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（）A.A.A.A.找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题 B B B B、制定护理计划、制定护理计划、制定护理计划、制定护理计划C C C C、做出护理诊断、做出护理诊断、做出护理诊断、做出护理诊断 D D D D、培养护士的能力、培养护士的能力、培养
33、护士的能力、培养护士的能力E E E E、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据AA严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。课 堂 练 习A1 1型题：2 2 2 2、评估时资料的主要来源是（、评估时资料的主要来源是（、评估时资料的主要来源是（、评估时资料的主要来源是（）A A A A、亲属、亲属、亲属、亲属 B B B B、其他医护人员、其他医护人员、其他医护人员、其他医护人员C C C C、个人的医疗文件、个人的医疗文件、个人的医疗文件、个人的医疗
34、文件 D D D D、患者、患者、患者、患者E E E E、参考文献、参考文献、参考文献、参考文献DD严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。（一）排列优先顺序（一）排列优先顺序 （二）设立预期目标（二）设立预期目标 （三）制定护理措施（三）制定护理措施 （四）护理计划成文（四）护理计划成文第二节第二节第二节第二节 护理程序的步骤护理程序的步骤护理程序的步骤护理程序的步骤三、计划三、计划三、计划三、计划是护理程序的第三步，是以是护理程序的第三步，是以护理护理诊断为依据诊断为依据，制订的预期目标和，制订的预期目标和护理措施，
35、预防、缓解和解决护护理措施，预防、缓解和解决护理诊断中确定的健康问题的过程，理诊断中确定的健康问题的过程，它是护理过程中的它是护理过程中的具体决策具体决策，是，是对护理对象实施护理的对护理对象实施护理的行动指南行动指南。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。（1）首优问题：又称威胁生命的问题。指直接威胁病人生命，需要护士立即解决的问题。（2）中优问题：又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题。（3）次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。（一）排列优先顺序
36、（一）排列优先顺序严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。（1）优先解决危及病人生命的问题。（2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决 低层次需要的问题。（3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优 先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。（4）对于潜在性问题，根据性质决定其序列。（5）排序只是明确护理重点的方向，解决问题在时间上往往是同时进行的。排序原则排序原则（一）排列优先顺序（一）排列优先顺序严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。1 1目标的种类目
37、标的种类 （1 1）短期目标）短期目标：在几小时或几天内能：在几小时或几天内能达到的目标达到的目标(一般一般l l周以内周以内)。（2 2）长期目标）长期目标：相对较长时间内才能：相对较长时间内才能实现的目标实现的目标(一般超过一般超过l l周周)。（二）设定预期目标（二）设定预期目标严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。2 2目标的陈述目标的陈述 包括以下几种成分：主语、谓语、行为标包括以下几种成分：主语、谓语、行为标准、条件状语和时间状语。准、条件状语和时间状语。例1：3日内日内 病人病人 拄拐杖拄拐杖 行走行走 5
38、0米米 时间状语时间状语 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准（二）设定预期目标（二）设定预期目标严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。三、护理计划确定预期目标目标有明确针对性目标有明确针对性一个目标只能有一个行为动词一个目标只能有一个行为动词避免使用含糊不明确的词句避免使用含糊不明确的词句属于护理范畴与医嘱保持一致属于护理范畴与医嘱保持一致具有现实性、可行性具有现实性、可行性让病人参与目标的制定让病人参与目标的制定以病人为中心以病人为中心注意事项注意事项潜在并发症目标陈述方式潜在并发症目标陈述方式严格
39、执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。例例1 4日后日后 病人病人 借助双拐借助双拐能能行走行走 100米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 出院前出院前 产妇产妇 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压疮评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准（二）设定预期目标（二）设定预期目标严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。
40、做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。1 1护理措施的类型护理措施的类型（1）依赖性措施：是按照医嘱要求所进行的护理活动。（2）独立性措施：是护士独立决策并采取的措施（3）协助性措施：是护士与其他医务人员合作完成的护理活动。（三）制定护理措施（三）制定护理措施严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。三、护理计划制定护理措施制订护理制订护理措施的要措施的要求求具有针对性具有针对性切实可行切实可行明确、具体明确、具体全面全面保证病人安全保证病人安全以科学理以科学理论为依据论为依据鼓励病人鼓励病人及家属参及家属参
41、与措施的与措施的制订制订严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。护理措施的内容护理措施的内容 *（1）现存的护理诊断：护理措施应着重去除或减少相关因素。监测问题的发展。教育病人进行自我照顾，预防问题再次发生。（2）潜在的护理诊断：护理措施应着重去除或减少危险因素。教育病人共同预防问题的发生。监测问题的发生。（3）健康的护理诊断：护理措施应着重指导或干预个体、家庭和社区，使其健康状态达到更高水平。（三）制定护理措施（三）制定护理措施严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违
42、纪行为或突发事件。将护理计划制成表格形式，其中将护理计划制成表格形式，其中包括日期、护理诊断、预期目标、护包括日期、护理诊断、预期目标、护理措施、评价等项目，将已确定的护理措施、评价等项目，将已确定的护理诊断、预期目标、护理措施填写在理诊断、预期目标、护理措施填写在护理计划表格中。护理计划表格中。（四）护理计划成文（四）护理计划成文严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。第二节第二节 护理程序的步骤护理程序的步骤四、实施四、实施四、实施四、实施是护理程序的第四是护理程序的第四步，是步，是执行执行护理计护理计划，实现护理目标
43、划，实现护理目标的过程。的过程。严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。思考思考做什么做什么何时做何时做何地做何地做谁去做谁去做怎么做怎么做 护理实施前护理实施前护理实施前护理实施前四、实施四、实施四、实施四、实施严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。2.2.执行执行 重点放在首优问题上。要充分发挥病人和家属的积极性，并与其他医护人员相互协调配合。3 3记录记录 PIO记录方式四、实施四、实施四、实施四、实施 PIO PIOP P健康问题健康问题I
44、I措施措施O O结果结果严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。五、评价五、评价将将计计划划阶阶段段所所确确定定的的预预期期目目标标作作为为护护理理效效果果评评价价的的标标准准。预预期期目目标标可可指指导导护护士士确确定定评评价价阶阶段段所所需需收收集集资资料料的的类类型型并并提提供供判判断断病病人人健健康康与与否否的的标准。标准。一、建立评价标准一、建立评价标准 严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。根据评价标准和评价内容，根据评价标准和评价内容，
45、护士可通过护士可通过检查、访谈、翻阅病检查、访谈、翻阅病历等历等方式收集主客观资料。方式收集主客观资料。五、评价五、评价二、二、收集资料收集资料 严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。五、评价五、评价评价目标是否实现评价目标是否实现目标完全实现目标完全实现目标部分实现目标部分实现目标未实现目标未实现目标实现目标实现的程度的程度严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。五、评价五、评价分析目标未实现的原因分析目标未实现的原因分析目标部分实现或未实现的原因
46、分析目标部分实现或未实现的原因,找出问题之所在。找出问题之所在。1.1.所收集的基础资料是否真实、全面、准确所收集的基础资料是否真实、全面、准确?2.2.护理诊断是否正确护理诊断是否正确?3.3.预期目标是否合适预期目标是否合适?4.4.护理措施是否有针对性且得到有效落实护理措施是否有针对性且得到有效落实?5.5.护理对象及家属是否积极配合护理对象及家属是否积极配合?6.6.病情是否已经改变或有新的问题发生病情是否已经改变或有新的问题发生?原定计划是否失去原定计划是否失去了有效性了有效性?严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发
47、事件。五、评价五、评价重审护理计划重审护理计划严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。课
48、 堂 练 习A1 1型题：1 1 1 1、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（）A A A A、护理诊断随病情的变化而变化、护理诊断随病情的变化而变化、护理诊断随病情的变化而变化、护理诊断随病情的变化而变化B B B B、护理诊断的决策者是护理人员、护理诊断的决策者是护理人员、护理诊断的决策者是护理人员、护理诊断的决策者是护理人员C C C C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断、护理诊
49、断是对个体病理生理变化的一种临床判断D D D D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定、医疗诊断的名称在病程中保持稳定、医疗诊断的名称在病程中保持稳定、医疗诊断的名称在病程中保持稳定E E E E、医疗诊断描述一种疾病、医疗诊断描述一种疾病、医疗诊断描述一种疾病、医疗诊断描述一种疾病C C严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。课 堂 练 习A2 2型题：1 1 1 1、52525252、张张张张先生，先生，先生，先生，70707070岁岁岁岁，患，患，患，患“肺源性心肺源性心肺源性心肺源性心脏脏脏脏病病病病”，存在的健康，存
50、在的健康，存在的健康，存在的健康问题问题问题问题中，需中，需中，需中，需优优优优先解决的是（先解决的是（先解决的是（先解决的是（）A A A A、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效B B B B、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损C C C C、便秘、便秘、便秘、便秘D D D D、语言沟通障碍、语言沟通障碍、语言沟通障碍、语言沟通障碍E E E E、活动无耐力、活动无耐力、活动无耐力、活动无耐力AA严格执行突发事件上报制度、校外活动报批制度等相关规章制度。做到及时发现、制止、汇报并处理各类违纪行为或突发事件。思考题1.病人李女士，58岁