第五章 护理程序.ppt

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1、第五章 护理程序,张改兰 忻州职业技术学院,学习目标,了解护理程序的发展历史与理论基础 熟悉护理实施的动态记录方法 掌握护理评估资料的分类、收集资料的方法以及收集资料的步骤 掌握护理程序的概念、步骤和特征 掌握护理诊断的定义、分类、陈述方式、护理诊断与医疗诊断的区别以及书写护理诊断的注意事项 掌握制定护理计划的过程与注意事项 掌握护理实施的过程与注意事项 掌握护理评价的步骤,第一节概述,一、护理程序的概念和特点 （一）护理程序概念 护理程序（Nursing Process） 是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统的解决问题的方法。,一、护理程序的概念和特点,（二）护理程序

2、特点 、以护理对象为中心 、循环的、动态的过程 、有理论依据 、普遍适用性 、组织性和计划性 、互动性和协作性 、创造性,二、护理程序的历史发展,1961年：奥兰多（Orlando IJ）：提出“护理程序”一词，并提出了3个步骤：病人的行为、护士的反应、护理活动的有效计划。 1955年：莉迪亚海尔(Lydia Hall)：护理是按程序进行的工作。 1967年：尤拉（Yura H）和沃斯（Walsh）：“护理程序”教科书，确定护理程序有4个步骤：评估、计划、实施、评价。,二、护理程序的历史发展,1973年：北美护理诊断协会（ North American Nursing DiagnosisAss

3、ociation简称NANDA） NP = 评估、诊断、计划、实施、评价 1977年：美国护理协会列为护理实践标准 NP = 评估、诊断、计划、实施、评价,三、护理程序的步骤,评估,诊 断,计 划,实 施,评 价,护理程序,1 收集资料 1 确定护理诊断 1 排列诊断顺序 1 实施前准备 1 收集资料 2 整理分析资料 2 确定护理目标 2 执行护理计划 2 判断效果 3 制定护理措施 3 完成护理记录 3 分析原因 4 构成护理计划 4 修订计划,四、护理程序的意义,对护理对象的意义 使护理对象享受高水平的护理服务 使护理对象获得良好的情绪 对护理专业的意义 促进护理专业发展 推动护理教育改

4、革 提高护理管理水平 对护理人员的意义 明确了护士角色 提高了护理人员独立工作的能力,第二节护理评估,Nursing Assessment 定义 是护理程序的第一步，是护士 系统、全面地收集护理对象的资料 并对资料加以整理的过程。,一、收集资料,（一）收集资料的目的 为作出正确护理诊断提供依据 为制定护理计划提供依据 为护理评价提供依据 为护理科研积累资料,一、收集资料,（二）资料内容 一般资料： 现在健康状况和既往健康状况 家族史 护理体检和检查结果 实验室及其他检查结果 病人的心理状况 社会情况,一、收集资料,（三）资料的来源 病人（第一资料来源） 家属或朋友等 其他医务人员 病历或检查报

5、告 文献资料,一、收集资料,（四）资料的分类 主观资料:病人对自己健康问题的体验和认识 客观资料:护理人员通过观察、体检、检查获得的资料 例:下列资料哪项属于病人主观资料？ A 病人体温37.5C B 病人自觉发热 C 病人皮肤发绀 D 病人呼吸20次/分,一、收集资料,（五）资料收集方法 观察：症状、体征、面色、精神状态、 心理反应等 交谈：主诉、既往史、心理状态、情绪 身体评估：客观资料 查阅：既往史、治疗护理经验,二、整理资料,、资料的核实 、资料的分类 、资料的记录,第三节 护理诊断,一、护理诊断的定义 是对个人、家庭或社区对于现存的或潜在的健康问题或生命过程之反应的临床判断 。,二、

6、护理诊断的组成,二、护理诊断的组成,1.诊断名称： 是对护理对象健康问题的概括性描述采用北美护理诊断协会(NANDA)提出的常用“改变、受损、缺陷、无效、低效”描述 例如：感知改变、皮肤完整性受损、自理缺陷、低效型呼吸形态等。,二、护理诊断的组成,2.诊断定义： 是对护理诊断的一种清晰、精确的具体描述和解释 借此与其它护理诊断相区别 例1：“清理呼吸道无效”：个体处于无法从呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状态 例2：“气体交换受损”：个体处于肺泡与微血管之间的氧气与二氧化碳交换降低的状态,二、护理诊断的组成,3.诊断依据 必要依据：即作出某一护理诊断时必须具备的依据。 主要依据

7、：是指形成某一特定诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史。 次要依据：是指在形成诊断时，多数情况 下会出现的症状、体征及病史。,二、护理诊断的组成,4.相关因素 是指导致或促使护理诊断成立或 持续的原因情境。 常见有：疾病、治疗、心理、情境、 发展 。,三、护理诊断的步骤,（一）分析资料，找出异常。 （二）明确相关因素和危险因素 （三）确认病人的健康问题 （四）形成护理诊断,四、护理诊断的类型,（一）现存性护理诊断: 是对个人、家庭或社区对于现存的健康状况生命过程所产生的反应的描述，如“尿潴留”。 （二）危险性护理诊断：是对一些易感的个人、家庭或社区对于健康状况生命过程可能出现的反应的描述，如

8、“有感染的危险”。 （三）健康性护理诊断：是对个人、家庭或社区所具有的加强健康以达到更高健康水平的潜能的描述，如，“有增强精神健康的趋势”。,五、护理诊断的陈述,护理诊断陈述有三要素： 健康问题（Problem） 症状或体征（Symptoms or signs） PSE公式 原因（Etiology） （三部分陈述） 例1:舒适的改变(P)：腹痛(S)，与手术创伤有关(E) 例2:焦虑(S):与担心疾病预后有关(E)(两部分陈述) 例3:迁居应激综合征(P) (一部分陈述),六、护理诊断与医疗诊断的区别,医疗诊断：是用于确定一个疾病或病理状态的医疗术语。 护理诊断：是护士用于判断个体和人群对健康

9、状况/健康问题的反应，包括生理、心理、社会反应的护理术语。,项目,护理诊断,医疗诊断,临床判断的对象 对个体、家庭、社会的健康问题 对个体病理生理变化 生命过程反应的一种临床判断 的一种临床判断,描述的内容 个体对健康问题的反应 一种疾病,决策者 护士 医疗人员,职责范围 在护理职责范围内进行 在医疗范围内进行,适应范围 个体、家庭、社会的健康问题 个体疾病,数量 往往有多个 一般情况下只有一个,是否变化 随病情的变化而变化 一旦确诊则不会变化,护理诊断与医疗诊断的区别,七、合作性问题,合作性问题:是需要护士进行监测，及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护士运用医生的医嘱和护理措施

10、来共同处理以减少并发症发生的问题。 陈述方式：潜在的并发症：窒息,八、书写护理诊断的注意事项 使用统一的护理诊断名称 贯彻整体护理观念 所列护理诊断简明、准确、规范 一个诊断针对一个问题 避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆 应指明护理活动的方向，有利于制订护理计划 所列诊断应是护理职责范围能解决(部分解决) 避免使用易引起法律纠纷的词句,第四节护理计划,一、排列护理诊断顺序 （一）护理问题的分类:首优问题中优问题次优问题 （二）排列护理诊断顺序应遵循的原则 1. 按照 Maslow的需要层次论排序 2. 考虑病人的需求 （三）确定护理问题优先顺序应注意的事项 1.分析和判断护理诊断之间的关系

11、 2.护理诊断顺序具有可变性 3.危险性护理诊断和潜在并发症的排序,二、设定预期目标 预期目标是期望护理对象接受护理照顾后在功能、认知、行为及情感/感觉方面发生的改变,是评价护理效果的标准。,二、设定预期目标,（一）预期目标的种类类: 短期目标:是指在相对较短的时间内(几小时或几天内）要达到的目标。 长期目标：是指需要相对较长时间才能实现的目标。,设定护理目标(预期结果) 目标的陈述方式 主语 + 谓语 + 行为标准 + 状语（条件状语和评价时间）。,二、设定预期目标,（二）预期目标陈述方式 主 语：是护理对象或护理对象的机体或生理 功能的一部分 谓 语：指护理对象将要完成的动作 行为标准：行

12、为所要达到的程度 评价时间：限定病人应在何时达到目标中的预期结果 条件状语：是指主语在完成行动时所处的条件状况 例：术后3天，病人能自行下床行走50米,二、设定预期目标,（三）制定预期目标的原则 预期目标的主语一定是护理对象或护理对象的一部分； 一个预期目标中只能出现一个行为动词； 预期目标中的行为标准应是可测量、可评价的； 预期目标应是护理范畴内可以通过护理措施达到的； 预期目标应具有现实性、可行性； 预期目标应由护士和护理对象共同制定,三、制定护理措施,（一）护理措施的类型： 、独立的护理措施：指不依赖医生的医嘱，护士能够独立提出并完成的措施。 、相互依赖的护理措施：是护士与其他健康保健人

13、员相互合作采取的行动。 、依赖性的护理措施：即来自于医嘱的措施。,三、制定护理措施,（二）制定护理措施时应注意的事项： 1.护理措施要保证病人的安全； 2.护理措施应切实可行； 3.护理措施应针对预期目标； 4.护理措施应与其他医疗措施一致； 5.护理措施应具体； 6.护理措施应有科学依据； 7.对于现存性护理诊断、危险性护理诊断和合作性问题，制定护理措施的侧重点各有不同。,四、护理计划成文 护理计划单： 护理计划单的书写格式是将护理诊断、预期目标、护理措施在一个表格中列出。 标准护理计划单： 多采用表格式 各机构格式不一 护理计划书写注意： 体现个体性 体现动态性,第五节 实施,一、实施的过

14、程 （一）实施前的准备： What （做什么）? Who （谁去做）? How （怎样做）? When（何时做）? Where（在何地）? （二）实施护理计划常用方法 操作、管理、咨询、教育、指导、 沟通、记录、报告,一、实施的过程,（三）实施后的记录 、记录的目的 1.可以描述病人接受护理照顾期间的全部反应； 2.有利于其他医护人员了解该病人的情况； 3.可作为护理质量评价的一项内容； 4.为以后的护理工作提供资料和经验。 、记录内容 措施实施情况/病人效果/病人病情变化与新问题 所采取的临时性措施、效果/其它内容,一、实施的过程,（三）实施后的记录 、记录的方式 以问题为导向记录法：PIO

15、（护理记录）、SOAP（主观资料、客观资料、实施、评价）SOAPIE（主观资料、客观资料、评估、计划、实施、评价）等 PIO的含义： P（problem）代表问题； I（intervention）代表措施； O（outcome）代表结果。,一、实施的过程,（三）实施后的记录 、护理记录的要求 （）客观、真实 （）使用专业术语 （）全面、清晰、简洁,二、实施过程中的注意事项,、贯彻“整体”观念 、注重安全性 、注重科学性和灵活性 、注重互动 、明确医嘱，不盲目实施,第六节 护理评价,定义（护理评价） 是将病人的健康状况与护理计划中的预期目标进行比较，并对执行护理程序的效果、质量作出评定的过程。,

16、一、评价方式 持续式评价 总结式评价,二、评价内容,（一）结构评价：即是对机构的管理方式、经济状况、人员配备等的评价。 （二）过程的评价：是指检查护士进行护理活动的行为过程中是否符合要求。 （三）效果的评价：是指评价病人经护理照顾后的健康状态是否达到了预期目标。,三、评价步骤,（一）收集资料（二）判断效果（三） 分析原因（四） 重审计划 评价与护理程序中其它步骤的关系 评价是护理程序的最后一步，但并不意味着护士到了最后才进行评价。,第七节 评判性思维在护理程序中的应用,一、评判性思维(Critical Thinking) 是指个体在复杂情景中，灵活地应用已有的知识、经验，对问题及解决方法进行选择、识别、假设，在反思的基础上进行分析、推理，并作出合理判断和正确取舍的高级思维方法。,二、评判性思维的特点,（一）具有自主性和创造性 （二）是理性和审慎的思考 （三）能博采众长,三、评判性思维应具备的态度及认知技巧,（一）应具备的态度：独立、谦虚、诚实、公正。 （二）认知技巧：评判性分析、作出推论、区分事实与看法、判断资料的可信性、归纳推理和演绎推理等。,四、护理程序与评判思维,（一）评估阶段 （二）诊断阶段 （三）计划阶段 （四）实施阶段 （五）评价阶段,Thank you,