体外循环的管理.doc

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1、022.体外循环的管理 心血管麻醉及体外循环胡小琴 主编发表日期:2006-11-6 16:40:41浏览数: 22 第二十二章 体外循环的管理第一节 机器预充和血液稀释胡小琴 体外循环人工心及人工肺的某些部分，运转前必需有液体充满，并充分排除液体中的空气，这部分液体即为预充液。预充液的量随体外循环结构而改变。五十年代体外循环开展的初期，医疗工业尚不发达，氧合器为金属屏幕或大量金属蝶片组成，预充液量有高达5000ml者，而且用新鲜肝素血预充，限制了手术的开展，Zuhdi等（1960）开始将库血代替新鲜肝素血，大大增加了手术的自由度，促进了心血管外科的发展。但随着血液预充，临床输血综合症日益增多

2、，表现为体外循环中血压下降，静脉回血困难，酸中毒，肝脏肺脏充血，肾功能不全，术后肺充血缺氧等。当时对预充晶体液有很大的顾虑，认为可引起组织水肿，尤其引起肺水肿，因此严加控制。1959年Panico等设计用盐水作部分预充，此后不少心脏中心开展了血液稀释的实验和临床研究。最早由Zuhdi，Cooley等于1961年将小量5%葡萄糖预充获得成功，Long（1961）用低分子右旋糖酐预充或同时加入红细胞及白蛋白。1967年Neville用乳酸林格液预充，1968年Hardes等用自体血预充，1972年Lavev，Buckley倡导用单纯电介质液体预充，1975年Lee提出晶体及胶体液混合预充。随着液体

3、预充的广泛使用，大大减少体外循环后并发症，液体预充稀释了血液，降低了血粘度，促进微循环，减少CPB中血液破坏和溶血，现今不但成人心血管手术时完全用液体预充，儿童甚至新生儿体外循环（CPB）也都完全用液体预充，取得满意效果。由于科学技术的进步，医疗器械日益完善，最少预充仅数百毫升。成人时机器预充量为血容量的2533，新生儿、婴幼儿时机器预充量则为血容量的200300，预充液量与对机体的影响成正比，预充量愈小对患者不利影响愈轻，例如新生儿体重仅2-3公斤，血容量约170-255ml，如体外循环预充量450-1000ml，为病儿血容量2-5倍，加入血液，可能带来传染病，代谢紊乱等，如不预充血液又可能

4、引起过度稀释组织脏器水肿缺氧，体外循环系统预充空间越大，人工材料与血液接触面积越大，引起机体炎性反应越严重，因此减少预充量是努力方向。预充液量的多少可反映器械的质量和水平。 一、预充液种类 （一）晶体液 5%葡萄糖 采用晶体液预充是灌注师的首要选择。早在60年代Zuhdi预充5%葡萄糖，至今还在应用。我们发现5%葡萄糖与血液在体外一定比例可发生凝集反应，为此进行过实验观察：第一组9支试管中5%葡萄糖与血液比例分别按9:1（ml），8:2，7:3直到1:9，显微镜下发现1-5号试管出现血液凝集，以1-3号试管严重，而且一定时间后凝集的血液发生溶血反应。第二组实验是5%葡萄糖与血液比例不变，而试管

5、中先加入4%碳酸氢钠1ml后再加入血液。结果所有试管均无凝血现象发生，除碳酸氢钠外我们也曾加入一定比例的生理盐液或氯化钾都有同样效果，可抑制凝血。实验也发现5%葡萄糖与血液发生凝集后及时加入4%碳酸氢钠可使凝集消散，红细胞恢复分散状态，可能由于红细胞表面电荷改变所致。以上现象说明5%葡萄糖与血液在体外一定比例时可发生假凝集，在某些条件下是可逆的，这种凝集受温度、电介质、辐射等影响。因此当用5%葡萄糖作为预充液时，体外循环前不要与血液接触或混合，否则应先加入碳酸氢钠或生理盐液为安全。 生理盐液 可作为体外循环预充液，在预充量大时主要顾虑为钠离子浓度过高，可引起组织水肿。 乳酸林格液 早在60年代

6、就用于体外循环的预充，目前应用广泛。其优点是含多种生理需要的电介质，而且含一定量的抗酸剂。其中含钾4mEg/L，钠130mEg/L，钙3mEg/L。由于含钙可与拘橼酸形成拘橼酸钙发生沉淀，因此预充后在体外不能与血液接触或混合，否则形成微栓，或血液先加入足量肝素后再与之混合。 1992年Mahesh统计30个单位所用预充液，单纯用晶体液者17个单位。1993年Aaron等统计南美197家医院其中包括儿童医院，采用Plasma-Lyte 占39.5%，Normosol R占23.4%，乳酸林格占21.8%，乳酸林格5%葡萄糖占1.6%，混合液体占13.7%。晶体液的优点是价廉，无过敏反应，对脑及肾

7、脏有较高的灌注流率，术后肾脏滤过率高并减少利尿剂用量。对代谢无有害作用。完全用晶体液预充时血球压积要高于有白蛋白预充者，这与晶体液由血管进入细胞组织间隙有关。尽管如此，单纯预充晶体液仍存在不足，仅有25-30%的晶体液分布在血管内，由于渗透压低引起水肿及体重增加。Lynn等在一组成人搭桥患者预充单纯乳酸林格液2000ml，体外循环中胶体渗透压低达11.20.5mmHg，停CPB时也只有11.70.6mmHg，回ICU后24小时才上升达19.20.6mmHg，手术后一天体重增加7.46%。小儿手术时由于体重小，单纯晶体液预充危害将更明显，因此提倡晶体预充液中加入适量胶体液。另外晶体液均为酸性（见

8、表221），5%葡萄糖等渗浓度应为5.7%，而市售合格浓度为4.75%-5.25%等，小儿CPB时对这些溶液都应进行调整和纠正。表221、 溶液PH值溶液种类 药典规定PH5%葡萄糖液 3.2-5.55%葡萄葡生理盐液4.0-6.0生理盐液 4.5-7.0 （二）胶体液 、血液制品 血浆及白蛋白，白蛋白有4%及25%，都可明显提高血液胶体渗透压，效果满意。血浆粘度随温度和血球压积而变化，温度愈低，血细胞压积愈大则粘度愈大。应用血液制品主要问题是可引起血液传染病和过敏反应。 、低分子右旋糖酐 早在60年代就开始用于体外循环预充，可改善组织微循环，增加尿量，减少溶血，但发现用量过大影响凝血造成出血

9、增多。右旋糖酐40半衰期2.5小时，6小时在血内消失。预充后使血浆渗透压明显上升，Lynn观察，单纯预充晶体液，血浆渗透压为11.2mmHg，加入右旋糖酐500ml后胶体渗透压上升达17.1mmHg。 、羟乙基淀粉 6%溶液，分子量40000，高渗，可提高预充液渗透压，但预充量过大可使凝血障碍引起出血。作用时间14小时，体内蓄积达2周。 、明胶类 牛胶原经水解产生，产品有两种，一是琥珀明胶（Gelofusine，血定安），一是尿联明胶（Haemaccel，血代）。血定安为4%琥珀明胶溶于生理盐液，每升含钾0.4mmol，钠154mmol，氯125mmol，钙0.4mmol，平均分子量30000

10、，渗透压279mosm，胶体渗透压33.3mmHg，pH 7.40.3。严重过敏反应发生率为0.017%-0.007%。血代分子量平均30000，由牛动物胶制成的多肽产物。PH 7.30.3，37时胶体渗透压3.43-3.82kPa（350-390mmH2O），每升含血色素35克，钠145mmol，钾5.1mmol，钙6.26mmol，氯145mmol。平均血浆半衰期约为五小时。 这两种产品都能替代血浆，作为体外循环预充液取得满意效果。比较它们之间差别，血代含钾较高，在排钾多或在低钾病人如瓣膜替换术时较合适，而血定安因含钾、钙少适用于儿童。血代与新鲜冷藏血浆和人白蛋白溶液混合，在一定比例时可发

11、生凝集，可能与含钙量有关。 体外循环预充量相对较大，因此预充液除晶体液外都加入适量胶体溶液，Mahesh报导30个心胸中心有13个中心预充液中加入明胶或羟乙基淀粉。Aaron报导南美197家医院2/3单位用5%或25%白蛋白。Lynn在预充液中加入白蛋白或右旋糖酐，体外循环中胶体渗透压为14.00.4-17.10.5mmHg，而单纯预充晶体液者为11.20.5mmHg，前者术后一天体重增加3.95-4.72%，而后者体重增加达7.46%。各种胶体液见表222、 表222、各种血浆代用品比较项目 全血右旋糖酐40-70 羟乙基淀粉 5白蛋白HaemaccelPH7.3-7.44.5-5.75.0

12、-7.06.47-7.27.0-7.6平均分子量 40000/7000020000/45000 66000 30000渗透压等渗高渗高渗等渗 等渗半衰期数天数周6-8小时12小时 数天4-6小时干扰凝血机制可能影响血小板和凝血因子功能降低血小板粘附和凝血因子功能仅稀释仅稀释对肾脏可损伤可损伤 改善改善过敏反应可发生可发生可发生可发生 传染病可发生无无无无有效期21天5年3年3-5年5年储存4-6低于25可产生絮状物室温2-252-25 不论是哪种胶体液，都不能完全免除过敏反应，Ring等在次输入胶体液中观察各种溶液过敏反应，发生率见表223、 表223、 各种胶体液过敏反应发生率 溶液种类 中

13、等反应（%） 严重反应（%）血浆0.014 0.003右旋糖酐 0.0320.008羟乙基淀粉0.0850.006明胶0.115 0.038 液体预充有三种方案： （1）单纯晶体液（2）晶体液白蛋白 （3）晶体液人工胶体液 在用液体预充时要注意加入液体的温度与手术室室温之间的温差，尤其冬季如果加入液体温为10而手术室室温为25，预充液中溶解的空气会因溶解度降低而溢出造成小气栓，因此最好将预充液予先加温。如有条件应按装预充液过滤器（0.5）。 （三）库存血液 贫血或小儿手术有时预充液中需加入血液。早在1968年就有应用自体血。Martin（1993）报导英国16个儿童心血管中心，其中12个中心要

14、求预充新鲜血（3天），4个中心用4天以上血液。13个中心用CPD血，1个中心用ACD血，1个中心用新鲜肝素血。南美的儿童医院有加入红细胞，有将库血离心洗涤，去除其中防腐剂和代谢产物后，再作体外循环预充。在用血液预充时如与其他预充溶液混合要十分注意反应，如乳酸林格液及血代等，应先在库血中加入肝素，并在体外循环中补充钙剂以平衡库血中过高的钾离子。加入血液时应滤过。在小儿体外循环时，预充液应事先充分混合，运转前抽标本监测预充液PH、胶体渗透压、血球比积、钾、钙、镁离子浓度并加以调整，以免预充液给患儿带来不利影响。 二、预充液稀释度 体外循环中稀释度往往用血球压积或血红蛋白浓度表示，合理的稀释是既稀释

15、血液又能满足机体氧需要。根据病人原有血球压积，体外循环系统预充容量，手术中体温等不同条件有不同稀释度。成年患者进行血液稀释早已为人们公认，实际儿童对血液稀释也能耐受，Fontana观察5例儿童手术先放出自体血，血红蛋白从9.50.7g/dl，降到5.30.7g/dl，输入5%白蛋白，以维持SVO260%为限度，血浆乳酸无变化，周围阻力下降，心脏指数从3.00.41.min/m2升至4.30.81.min/m2，每搏量从57.49.7ml升至78.815.3ml，左室做功指数无变化。Gombotz在10例严重紫绀型心脏手术儿童，自静脉放血20ml/kg，输入等量胶体液，效果满意。阜外医院观察77

16、例紫绀型心脏手术患儿，最小生后62天，最大14岁，最高血红蛋白28g/dl，手术前，平均每例放血344ml，无一例发生血流动力学波动，效果十分满意。血液稀释标准各单位掌握不一，Glenn提出体外循环中不同温度时的血球比积（见表224） 表224、 CPB中不同温度时HCT范围温度 HCT（%）30-3725-3023-3020-2515-2215-20 Robertie根据不同病情提出不同血红蛋白浓度： 血红蛋白6g/dl （HCT 18%） 、代偿完全的慢性贫血患者 、ASA级手术中血液稀释 、低温CPB 血红蛋白8g/dl （HCT 24%） 、多数心血管外科患者可采用 、ASA 、级患者

17、手术中及手术后 血红蛋白10g/dl （HCT 30%） 、患者心功能较差，无力增加心排血量来代偿血液稀释的影响 、手术后有并发症，机体氧需量增加 、65岁以上老年患者 、病情需要机械通气的患者 预充液稀释度的计算 病人血容量病人Hct预充量预充液Hct稀释后Hct= 病人血容量预充量 （病人血容量预充量）需要的Hb（病人血容量病人HB）预充液中需加库血量 库血Hb预充液中需加红细胞毫升数（病人血容量预充量）（要求Hct）（病人血容量）（病人Hct）中国人血容量测定参考表225、 表225、 中国成人血容量测定作者男（ml/kg）女（ml/kg）吴襄83.167.3郑光琪82.777.5阜外医

18、院80.875.2北京医科大学83.971.8四川医学院79.667.8铁路医院80.773.6 三、加入药物 由于各种目的在预充液或机器中加入不同药物，常用的有下列几种： （一）维持麻醉深度 体外循环后或由于预充液稀释或通过人工肺溢出体内挥发性麻醉剂均可使麻醉减浅，为维持麻醉深度可在氧合器供氧通路上按装挥发性麻醉剂挥发罐，在供氧同时吹入一定浓度麻醉药物加深麻醉。也可将静脉麻醉药，镇痛药注入氧合器中。 （二）维持ACT 维持ACT在480秒以上按需要加入肝素 （三）维持酸碱及电介质稳定 根据化验检查结果补充抗酸药（碳酸氢钠）及电介质（钾、钙），尤其在小儿体外循环时应当在机器运转前将预充液调整到

19、接近正常。 （四）减少出血 为减少手术中出血预充液中加入抑肽酶。剂量100万300万KIU不等。加用抑肽酶后体外循环中ACT应维持在750秒以上，如750秒应及时补充肝素。 （五）改善肾功能 心血管手术病人合并有肾功能不全或CPB中肾血流灌注不足时可加入20%甘露醇或速尿，促进肾排泄保护肾脏。 （六）清除自由基 Andersen等在24例搭桥手术采用双盲法，12例对照组用安慰剂，12例先一次性注入NAC（乙酰半胱氨酸）100mg/kg，以后从体外循环开始直到结束按20mg/kg/h速度持续注入体外循环回路中。结果用药组在CPB全程和停CPB后24小时中性粒细胞过氧化反应均较对照组明显降低，认为

20、NAC可作为心脏直视手术中氧自由基清除剂。 预充液稀释对体内药物浓度也有影响，Lonnqvist等观察CPB不同稀释后对血浆结合与游离利多卡因的影响，结果发现与血浆结合的利多卡因与稀释度成反比，即血浆白蛋白浓度高，与利多卡因结合多，游离利多卡因少，正常利多卡因70%被蛋白结合，30%呈游离，如血浆白蛋白浓度低，与利多卡因结合少则游离利多卡因增多。此结果提示CPB进行血液稀释时，血浆白蛋白浓度下降，可明显增加游离利多卡因，如用常规利多卡因剂量就可能导致过高的游离浓度而产生中毒作用。第二节 灌注流量 一、灌注流量及计算方法 体外循环在心肺手术时代替心、肺系统功能，即：运送氧及营养物质到各组织；从组

21、织运走代谢产物；将某些物质转运到身体各部位。因此体外循环灌注量应能满足以上要求。生理情况下身体各器官血流量不同，阻力也各异，见表226 表226、 人体各器官循环血流率及阻力占心脏输出量百分数（）血流率（ml/分）阻力（帕）脑137501025冠状动脉42503330肌肉211200670内脏区域241400580肾191100740皮肤95001670其余器官106001330流量压力/阻力，即流量与压力成正比，与阻力成反比，如阻力增加则流量减少。灌注流量计算方法可按体重（ml/min/kg）或体表面积（ml/min/m2），一般小儿多用后者 ，因为小儿体表面积与成人相差悬殊，如与成人同样用

22、体重计算时则会发生灌注不足。 早已证明随着体温下降，机体氧消耗量下降，28时氧需要量减少50，25时减少至常温的33，因此体外循环与低温相结合，可降低灌注流量，并提高其安全性。手术中的灌注流量随病情、术式、体温等许多因素而不同，一般情况下采用2.22.4L/min/m2。按体重计算，灌注流量可参考表227、 表227、 体外循环灌注流率体重（kg）泵流率（ml/kg/min）505075 二、影响灌注流量的因素 灌注流量应是确实提供给机体的血流量，而不是仅从人工泵指针上显示的流量，因为指针上的流量在血液泵出后可能有改变，常见原因如下： 1、侧枝循环分流 正常情况下，心、肺与其他组织有广泛的血管

23、吻合枝（见图221）。在某些先心病如法洛氏四联症侧枝循环非常丰富，分流血量可高达灌注量的1/31/5，严重影响全身的供血，因此体外循环中应常规测量心内回血量，对回血多者应采取措施，并根据分流量调整总灌注量。图221 2、存在未闭动脉导管 未闭动脉导管或在体外循环前漏诊，或未予处理，使体外循环中灌注量通过未闭的导管分流至肺内，一方面肺充血造成肺组织严重损伤，另方面降低了总流量影响全身供血。我们曾统计分析室间隔缺损合并动脉导管未闭病例，其中由于动脉导管漏诊而未在体外循环前处理，体外循环后发生灌注肺严重并发症，术后死亡率高达50，因此体外循环中如发现心内有大量回血，一定要及时仔细探查除外漏诊未闭的动

24、脉导管。 3、升主动脉阻断不完全 当主动脉阻断不完全时，可使手术野不清楚，增加失血和血液的破坏，大量血分流到左室可引起心室内膜的损伤，总灌注量也受严重影响。 4、应用人工肾滤水 婴幼儿，重症病人或体外循环时间长者经常应用人工肾滤水，减少组织水肿、提高血红蛋白浓度和提高血液胶体渗透压，人工肾安装在动脉路上从灌注总量中分流出部分血液至人工肾入口，经人工肾出口回流到氧合器内，分流血液量不等，根据需要变化，一般150400ml/min，分流血液受动脉灌注量、灌注压力的影响，灌注流量愈大，压力愈高则分流量愈大，应及时测量并调整总灌注量。 5、应用含血停跳液 近年应用含血心脏停跳液逐渐增多，从动脉灌注血路

25、中分流部分血液与晶体停跳液混合后经专用泵灌注停跳液，血液与晶体停跳液比例有4：1，1：1不等，灌注方法有间断灌注和持续灌注，血液分流也应在总灌注流量中调整补充。 体外循环中监测动脉血氧分压判定人工肺性能，监测混合静脉血氧分压，判定人工心供血性能，一般成人灌注流量2.22.4L/m2/min，有人提出成人流量5065ml/kg/min，小儿可高达200ml/kg/min。判定灌注流量是否足够机体代谢的需要，要根据监测的化验结果： 动脉血 PH 7.387.45 PCO2 3545mmHg PO2 95100mmHg O2SAT 94100%BE 2.5 静脉血 PH 7.357.41 PCO2

26、4045mmHg PO2 30mmHg O2SAT 60% BE 2.5如果灌注量不足，发生一系列改变，可表现在以下方面 平均动脉压 偏低 中心静脉压 一般偏低，如果有回流不畅可发生增高 酸中毒 灌注量过低，体内发生氧债，表现酸中毒，主要为代谢性酸中毒，PH值下降，BE负值增大，也可有呼吸性酸中毒PCO2增高，血乳酸增多。 排尿量 少于1ml/kg/hr。 体温变化 体温变化异常，降温时体温下降缓慢，复温时体温上升缓慢。 混合静脉血氧 这是最主要指标，混合静脉血氧分压低于30mmHg，或混合静脉血氧饱和度低于60。第三节 灌注压力 动脉压力是血液流经动脉系统时对血管壁产生的压力，由于有一定的动

27、脉压才能保证各器官组织的血液供应。形成血压的条件是：血管系统内有足够的血液充盈，也就是有足够的血容量作为先决条件，再就是心脏射血作功，心脏收缩释放的能量转变为血流的动能，但要在外周阻力作用下才能形成压力，心脏收缩期形成较高的收缩压，舒张期由大动脉回弹作用结合外周阻力形成舒张压，因此总外周阻力在形成动脉压力作用上是非常重要的。压力心输出量阻力。外周阻力主要来自小动脉，微动脉和后微动脉的血管平滑肌。血管呈最大收缩状态时，内腔可减少25。小肌性动脉改变口径影响血管紧张度，可影响外周阻力的70，其次是毛细血管。外周阻力除小血管紧张度外影响因素有血液粘度和血管长度。 体外循环中泵压的监测十分重要，它除与

28、灌注流量、灌注压力有关外，更直接与体外循环动脉泵前阻力有关，动脉泵前阻力决定因素包括主动脉插管粗细及插管位置，泵压是检验动脉插管是否正确的主要指标，一般不超过250mmHg，如300mmHg应立即寻找原因并解决，否则易发生动脉管崩脱的危险。 一、体外循环中影响动脉压因素： （一）灌注流量 一般情况下压力与灌注流率成正相关，即灌注量愈多压力愈高，但实际临床并非完全如此。首先受测压部位和方法的影响，另外人工泵输出的血流可在许多情况下发生分流（如前二节所述），泵出的血流量并未完全到达体内，因而影响动脉压力。 （二）血管张力 各种原因引起外周血管紧张度增加，即阻力增加会直接影响压力，压力心输出量阻力，

29、压力与阻力成正相关，阻力愈大则压力愈高，但阻力与排出量成负相关，阻力愈大则排出量愈低。由于阻力增高所致的压力上升并不是组织器官血流量加大，有时反而减少，因此用这种方法提高血压并不可取。 （三）麻醉深度 麻醉深浅可影响血压，在用吸入麻醉时，临床出现随着体外循环的进行血压上升，我们曾观察采用吸入麻醉剂的体外循环病人，手术全程用Normac浓度计监测呼吸道呼出气安氟醚浓度变化，测得体外循环前呼出气中安氟醚浓度平均为0.77%，体外循环结束平均为0.12%，体外循环使浓度下降84，仅为体外循环前的16，表明麻醉减浅而使血压上升。（四）血清钾浓度 体外循环中易发生血清钾浓度下降，综合起来下降原因有： 1

30、、手术前长期大量应用利尿剂 2、麻醉中或体外循环中过度换气使PCO2分压过低 3、应用体表低温方法降温 4、过多应用碳酸氢钠等碱性药物 5、体外循环使体内钾离子重新分布 6、体外循环预充液稀释影响 7、体外循环中尿量过多或不适当地应用过多利尿剂大量排尿 我们通过监测血钾与尿钾，证明大量排尿可损失体内钾造成血钾下降，见表228。 表228、 体外循环中血清钾与尿钾关系组别血清钾下降组血清钾上升组血清钾比值（转后/转前）0.8171.127排尿量（ml）206.750.8尿中排钾量（mg）246.8110.1CPB中给钾量（g）32.45从上表可看出尽管体外循环中补充钾，如果排尿量多，排钾量多，血

31、清钾仍下降，证明血清钾与尿钾呈负相关，尿钾量愈高，血清钾愈低。因此体外循环中尿量过多则应补充适量钾。在补充钾过程中应注意方法，如方法不当可影响血压，我们发现，如一次给钾量过大则可使血压明显上升，见表229。 表229、 体外循环机器内给钾动脉压变化每次给钾量（KCl）病例数血压上升例数血压上升血压上升40mmHg以上202521847510563562.514.255259.60如表229所示，每次如给钾20ml则84病例发生血压上升，而且上升幅度很大，75病人血压上升40mmHg，如给钾10ml则降为62.5%病例发生血压上升，发生比例少于上组。而上升40mmHg者仅14.2%，也明显少于上

32、组，如给钾量5ml则仅有9.6%病例发生血压上升，而且无一例发生大幅度上升，可见补钾方法对血压的明显影响，应避免一次大量用钾，以保持灌注血压的平稳。 （五）血液粘度 血液粘度是构成外周阻力的另一重要因素，血粘度愈高阻力愈大则血压愈高。影响血液粘度的重要成份有： 1、血细胞比积 血细胞包括红细胞，白细胞及血小板，而红细胞占总体积的95，因此主要指红细胞数量。红细胞数愈多则粘度愈高。 2、红细胞状态 红细胞处于分散状态是依靠红细胞膜表面带负电荷，如果血浆中某些物质或红细胞本身原因降低了表面负电荷则红细胞间发生聚集。另外红细胞在流动中具有变形能力，如变形能力下降则硬化的红细胞具有较高的粘度。 3、血

33、浆粘度 血浆中成份如蛋白质、水份、脂质等，以蛋白质对粘度影响最大，其中以分子量大，以及非对称性结构的纤维蛋白原对血浆粘度影响最大。 4、其他因素 如温度、血液渗透压、PH等均可影响血粘度。 二、体外循环中压力 体外循环中灌注压力与灌注流量都是运转中的主要指标，一般情况下二者密切相关并呈正相关，即流量愈大灌注压力愈高，但临床上由于情况复杂，往往出现二者不相符合，即流量增加但压力并不上升或高流量而压力低的情况，这是由于压力受机体内许多因素的影响，同时也说明压力并不是唯一准确的指标，如果一味追求灌注压将导致不恰当的处理。Ellis等在30例冠心病搭桥手术，低温28，灌流率低于40ml/kg，动脉压力

34、低于60mmHg（8kPa）获得良好结果，无术后脑并发症。Kollka及Hilberman在一组204例开心手术中，采用中心温度30，动脉压50mmHg（6.7kPa）并未增加神经精神学功能不全，并提出压力并不是术后神经学方面功能不全的决定因素。Stockard等提倡体外循环中最低脑灌注压力不得低于50mmHg（6.7kPa）。在不同心脏中心有不同压力标准，有的4060mmHg，有的5070mmHg，有的6080mmHg，小儿则有低达20mmHg等等。一般多数掌握灌注压力，成人在5080mmHg，小儿稍低，在压力偏低或偏高时首先检查血化验，判定灌注流量是否够。在此前提下再处理血压。体外循环开始

35、应十分缓慢，尤其静脉引流要逐渐增加，尽量避免引流过多，使动脉血压急剧下降，我们曾观察CPB中脑电图变化，如果开始引流量过大，血压明显下降则脑电图立刻变为平坦，血压难于恢复，脑电也难于恢复，这种血液动力学的不平稳不利于脑保护。 三、体外循环中压力偏低原因分析 体外循环中，尤其开始运转时常发生血压明显偏低，归纳发生原因有以下方面 （一）血流动力学改变 心脏搏动式灌注变为人工泵平流式灌注，由于灌注方式改变引起血压下降。体外循环开始时如果静脉引流过快过多而动脉侧灌注量不能与之平衡则发生急性失血，血容量不足使血压下降。 （二）血粘度下降 体外循环预充液进入体内，稀释体内血液使血粘度明显下降，其中主要是红

36、细胞比积和血浆蛋白下降使血压明显下降。 （三）体内儿茶酚胺减少 或由于稀释或由于分泌影响，使血管张力改变，影响血压。 （四）合并应用低温或深低温 体外循环血液降温使体温下降，血管运动中枢受到低温抑制，血管扩张，血压下降。 （五）应用血管扩张药 麻醉师或灌注师为某种目的在体外循环中应用血管扩张药，由于小血管阻力下降以及由于血管扩张引起的循环血量不足都可导致血压明显下降。 （六）体外循环操作不当 如灌注流量不够，流量过低，小儿体外循环时流量计算有误，或泵出流量够但泵出后或在机器方面或在体内发生分流，前者如应用人工肾滤水，含血停跳液等，后者如存在未闭动脉导管，大量侧枝循环，主动脉阻断不完全等都可发生

37、灌注量不足。其次体内血容量不足，灌注师只注意保持体外循环机氧合器内的血平面而忽视病人体内血容量使体内容量严重不足导致低血压。 四、体外循环中压力偏高原因分析 体外循环中，尤其随着体外循环时间的延长，时常发生血压升高，归纳发生原因有以下方面 （一）麻醉减浅 病人进入体外循环时期，心、肺停止工作，体内血液被预充液稀释，体内吸入性麻醉剂被挥发，在以吸入麻醉剂为主要麻醉方法，体外循环采用鼓泡式人工肺时，经过体外循环，我们观察，体内麻醉剂浓度只有体外循环前的16，下降84，采用芬太尼静脉麻醉时，体外循环后血内芬太尼浓度下降62.1%，可见无论采用什么方式的麻醉，体外循环都使麻醉平面减浅，因此国外或在人工

38、肺供氧管路上连吸入麻醉剂挥发罐，或在体外循环全程用静脉泵持续输入静脉麻醉药以维持足够麻醉深度，避免由于麻醉减浅导致应激反应血压升高。 （二）血粘度增高 随着体外循环时间的延长，进入体内预充液在血管内发生变化，水份不断从血管进入细胞间隙，或由肾脏排出尿液使血液粘度升高，低温也使血粘度升高，粘度升高使血管阻力上升，血压亦随之上升。 （三）血内儿茶酚胺浓度升高 由于某些原因，其中如体内应激反应所致的儿茶酚胺分泌增多使血压上升。 （四）人工肺气体调节不当或人工肺性能影响 体外循环期间通过人工肺使动脉血氧分压维持在100250mmHg为理想，但如供氧过多使氧分压300mmHg，或由于人工肺使动脉血中二氧

39、化碳分压过低，都可使血管收缩压力上升。 （五）体外循环中补钾方法不当 如前节所述，一次大量补钾造成动脉压严重升高，应采取小量多次或持续点滴方法。（六）应用血管收缩药 体外循环中某些外科医生或灌注师要求血压达到一定水平，如未达到则主张应用血管收缩药物。他们认为血压是灌注好坏的主要指标，这种看法是片面的。 （七）体外循环操作不当 灌注流量过高，或体内血容量过多或灌注量与引流量不平衡，引流过少等都可使血压上升，这将会造成脏器组织的损伤。 五、灌注压力过高时处理方法 （一）由于麻醉减浅引起的高血压 应加深麻醉或加强镇痛镇静作用。可在人工肺供气经路上安装吸入麻醉剂挥发罐，将麻醉剂吹入人工肺随血液进入体内加深麻醉。或从病人静脉通路或体外循环系统注入静脉药物，如芬太尼，安定，氯胺酮，氟哌啶等。 （二）调节供气 避免动脉血氧分压过高和二氧化碳分压过低。动脉血氧分压过高除使血压增高外更大的危险是气栓的发生。 （三）应用血管扩张药 1、硝普钠 配成溶液用泵输入体内，