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1、乳腺癌诊治进展乳腺癌诊治进展一、概述概述 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。瘤之一。二、诊断诊断 （一）临床表现（一）临床表现 1、乳腺肿块、乳腺肿块 2、乳头溢液、乳头溢液 3、皮肤改变、皮肤改变 4、乳头异常、乳头异常 5、腋窝淋巴结肿大、腋窝淋巴结肿大（二）乳腺触诊（二）乳腺触诊（三）影像学检查（三）影像学检查 1、乳腺钼钯、乳腺钼钯
2、X线检查线检查 对对35岁以下，无明确乳腺癌高危因素岁以下，无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺乳腺X线检查。线检查。2、乳腺超声、乳腺超声 3、乳腺磁共振检查、乳腺磁共振检查可用于乳腺癌分期评估，判断是否存在多灶可用于乳腺癌分期评估，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。或多中心性肿瘤。三、治疗三、治疗 （一）治疗原则（一）治疗原则 乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和
3、全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。量。1、非浸润性乳腺癌的治疗、非浸润性乳腺癌的治疗 （1）小叶原位癌）小叶原位癌 （2）导管原位癌）导管原位癌 2、浸润性乳腺癌的治疗、浸润性乳腺癌的治疗 （1）保乳手术加放射治疗，辅以化疗、内）保乳手术加放射治疗，辅以化疗、内分泌治疗。分泌治疗。（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建，放、化疗、内分泌治疗；重建，放、化疗、内分泌治疗；（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建、放化疗、内分泌治疗。进行乳房重建、放化疗、内分泌治疗。（4
4、）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。视情况做前哨淋巴结活检。（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗 1 1、手术治疗原则、手术治疗原则、手术治疗原则、手术治疗原则乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。2 2、乳腺手术、乳腺手术、乳腺手术、乳腺手术 （1 1）乳房切除手术。）乳房切除手术。）乳房切除手术。）乳房切除手术。主要
5、采用的是乳腺癌改良根治术。主要采用的是乳腺癌改良根治术。主要采用的是乳腺癌改良根治术。主要采用的是乳腺癌改良根治术。（2 2）保留乳房手术）保留乳房手术）保留乳房手术）保留乳房手术 严格掌握保乳手术适应证，实施保乳手术的医严格掌握保乳手术适应证，实施保乳手术的医严格掌握保乳手术适应证，实施保乳手术的医严格掌握保乳手术适应证，实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性。技术，保证切缘阴性。技术，保证切缘阴性。技术，保证切缘阴性。3 3、腋
6、窝淋巴结的外科手术、腋窝淋巴结的外科手术、腋窝淋巴结的外科手术、腋窝淋巴结的外科手术 （1 1）乳腺癌前哨淋巴结活检）乳腺癌前哨淋巴结活检）乳腺癌前哨淋巴结活检）乳腺癌前哨淋巴结活检 前哨淋巴结：最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生前哨淋巴结：最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生前哨淋巴结：最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生前哨淋巴结：最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结。肿瘤转移的淋巴结。肿瘤转移的淋巴结。肿瘤转移的淋巴结。（2 2）腋窝淋巴结清扫）腋窝淋巴结清扫）腋窝淋巴结清扫）腋窝淋巴结清扫4 4、即刻（工期）乳房修复与重建手术、即刻（工期）乳房修复与重建手术、即刻（工期）乳房修复与重建手术、
7、即刻（工期）乳房修复与重建手术（三）放射治疗三）放射治疗 1、早期乳腺癌保乳手术后放射治疗、早期乳腺癌保乳手术后放射治疗 2、乳腺癌改良根治术后放射治疗适应证：、乳腺癌改良根治术后放射治疗适应证：（1）原发肿瘤最大直径大于等于）原发肿瘤最大直径大于等于5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。（2）腋淋巴结转移大于等于）腋淋巴结转移大于等于4个。个。（3）T1、T2、淋巴结转移、淋巴结转移1-3个，包含个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于转移比例
8、大于20%，Her-2过表达等）的过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。患者，可以考虑术后放射治疗。3、乳腺癌新辅助化疗后，改良根治术后放、乳腺癌新辅助化疗后，改良根治术后放射治疗。射治疗。4、乳癌根治术后或改良根治术后局部区域、乳癌根治术后或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。复发的放射治疗。（四）化疗（四）化疗 1、晚期乳癌化疗、晚期乳癌化疗 （1）下列情况首选化疗：）下列情况首选化疗：年龄小于年龄小于35岁；岁；疾病进展迅速，需要迅速缓解症状；疾病进展迅速，需要迅速缓解症状；ER/PR阴性；阴性；存在有症状的内脏转移。存在有症状的内脏转移。2、可手术治疗的乳腺癌辅助化疗、可手术治疗的乳
9、腺癌辅助化疗 （1）适应证）适应证 腋窝淋巴结阳性腋窝淋巴结阳性 对淋巴结转移数目较少（对淋巴结转移数目较少（1-3个）的个）的绝经后患者如果具有受体阳性、绝经后患者如果具有受体阳性、Her-2阴阴性、肿瘤较小，肿瘤分级性、肿瘤较小，肿瘤分级I级等其它多项预级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗。合化疗，也可考虑单用内分泌治疗。对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄（患者年龄35岁，肿瘤直径岁，肿瘤直径2c
10、m，分，分级级IIIII级，脉管瘤栓，级，脉管瘤栓，Her-2阳性，阳性，ER/PR阴性。阴性。3、新辅助化疗、新辅助化疗 新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术前首先进行化高切除率和保乳率，在手术前首先进行化疗。疗。（五）、内分泌治疗（五）、内分泌治疗 1、晚期乳腺癌的内分泌治疗、晚期乳腺癌的内分泌治疗 （1）首先内分泌治疗的适应证）首先内分泌治疗的适应证 患者年龄大于患者年龄大于35岁；岁；仅有骨和软组织转移；仅有骨和软组织转移；或存在无症状的内脏转移；或存在无症状的内脏转移；ER和和/或或PR阴性。阴性。2、辅助内分泌治疗、辅助内
11、分泌治疗 适应证：激素受体阳性的早期乳腺癌。适应证：激素受体阳性的早期乳腺癌。（六）靶向治疗（六）靶向治疗 分子靶向药物通过阻断肿瘤细胞的信号分子靶向药物通过阻断肿瘤细胞的信号转导，来控制细胞基因表达的改变，而产转导，来控制细胞基因表达的改变，而产生抑制或杀死肿瘤细胞。目前，针对生抑制或杀死肿瘤细胞。目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。药物是曲妥珠单克隆抗体。乳腺癌分类治疗策略乳腺癌分类治疗策略根据激素受体，根据激素受体，HER-2和和Ki67状态乳腺癌状态乳腺癌分为五类：分为五类：Luminal A型型 Lumi
12、nal B型型 HER-2型型 三阴性型三阴性型 其它特殊类型其它特殊类型 Luminal A型：ER、PR阳性，HER-2阴性，Ki6714%Luminal B型：分二个亚型 ER、PR阳性，HER-2阴性，Ki6715%ER、PR阳性，HER-2阴性过表达 HER-2阳性型：HER-2过表达，ER、PR阴性 三阴性型：ER、PR阴性，HER-2阴性 Luminal A型乳腺癌通常存在内分泌型乳腺癌通常存在内分泌依赖，化疗敏感性差，依赖，化疗敏感性差，Luminal B型，虽型，虽然然ER阳性，但内分泌依赖性差，需要化疗阳性，但内分泌依赖性差，需要化疗phone三阴性乳腺癌不依赖内分泌治疗，
13、三阴性乳腺癌不依赖内分泌治疗，目前没有明确有效的分子靶向治疗，更需目前没有明确有效的分子靶向治疗，更需要化疗，要化疗，HER-2阴性型适合靶向治疗。阴性型适合靶向治疗。新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗 乳腺导管原位癌（乳腺导管原位癌（DCIS）1、DCIS的局部治疗的局部治疗 （1）乳房切除术）乳房切除术 （2）乳房切除术后是否需放疗）乳房切除术后是否需放疗 （3）保乳手术加放疗）保乳手术加放疗 2、DCIS的综合治疗的综合治疗 乳腺小叶原位癌（乳腺小叶原位癌（LCIS）（LCISLCIS）是起源于小叶和末稍导管的非浸润性病变，）是起源于小叶和末稍导管的非浸润性病变，）是起源于小叶和末稍导管的
14、非浸润性病变，）是起源于小叶和末稍导管的非浸润性病变，到底是癌前病变，还是患乳腺癌的危险因素，仍到底是癌前病变，还是患乳腺癌的危险因素，仍到底是癌前病变，还是患乳腺癌的危险因素，仍到底是癌前病变，还是患乳腺癌的危险因素，仍在争论中。在争论中。在争论中。在争论中。1 1、LCISLCIS的临床特点的临床特点的临床特点的临床特点 2 2、外科治疗、外科治疗、外科治疗、外科治疗 LCISLCIS病人双侧乳腺癌的风险接近均等，处理原则病人双侧乳腺癌的风险接近均等，处理原则病人双侧乳腺癌的风险接近均等，处理原则病人双侧乳腺癌的风险接近均等，处理原则包括：观察、三苯氧胺治疗，预防性乳房切除。包括：观察、三
15、苯氧胺治疗，预防性乳房切除。包括：观察、三苯氧胺治疗，预防性乳房切除。包括：观察、三苯氧胺治疗，预防性乳房切除。（1 1）预防性乳房切除）预防性乳房切除）预防性乳房切除）预防性乳房切除 （2 2）空芯针或切除活检发现的）空芯针或切除活检发现的）空芯针或切除活检发现的）空芯针或切除活检发现的LCISLCIS炎性乳腺癌炎性乳腺癌1、诊断标准、诊断标准2、治疗、治疗（1）新辅助化疗：）新辅助化疗：（2）局部治疗：应在手术后进行放疗。）局部治疗：应在手术后进行放疗。（3）靶向治疗：）靶向治疗：（4）内分泌治疗：）内分泌治疗：隐匿性乳腺癌诊断与治疗隐匿性乳腺癌诊断与治疗 1 1、定义：以腋窝淋巴结转移癌
16、为首发表现，临床、定义：以腋窝淋巴结转移癌为首发表现，临床、定义：以腋窝淋巴结转移癌为首发表现，临床、定义：以腋窝淋巴结转移癌为首发表现，临床体检，超声及钥钯体检，超声及钥钯体检，超声及钥钯体检，超声及钥钯XX线，检查均未能发现乳腺原线，检查均未能发现乳腺原线，检查均未能发现乳腺原线，检查均未能发现乳腺原发病灶的一组乳腺癌。发病灶的一组乳腺癌。发病灶的一组乳腺癌。发病灶的一组乳腺癌。2 2、辅助检查、辅助检查、辅助检查、辅助检查3 3、诊断：腋窝肿物切除活检是确诊本病的主要方、诊断：腋窝肿物切除活检是确诊本病的主要方、诊断：腋窝肿物切除活检是确诊本病的主要方、诊断：腋窝肿物切除活检是确诊本病的
17、主要方法。法。法。法。4 4、治疗、治疗、治疗、治疗（1 1）腋窝的处理）腋窝的处理）腋窝的处理）腋窝的处理（2 2）乳房的处理：）乳房的处理：）乳房的处理：）乳房的处理：可发现原发灶可发现原发灶可发现原发灶可发现原发灶未发现乳腺未发现乳腺未发现乳腺未发现乳腺发灶发灶发灶发灶5 5、预后：、预后：、预后：、预后：乳腺乳腺Paget病诊断及治疗病诊断及治疗 1 1、定义：乳头溃疡及下部的恶性肿瘤。、定义：乳头溃疡及下部的恶性肿瘤。、定义：乳头溃疡及下部的恶性肿瘤。、定义：乳头溃疡及下部的恶性肿瘤。2 2、临床表现：、临床表现：、临床表现：、临床表现：3 3、诊断：确诊依靠乳头乳晕皮肤全层活检。、
18、诊断：确诊依靠乳头乳晕皮肤全层活检。、诊断：确诊依靠乳头乳晕皮肤全层活检。、诊断：确诊依靠乳头乳晕皮肤全层活检。4 4、治疗、治疗、治疗、治疗全乳切除是全乳切除是全乳切除是全乳切除是PagctPagct病标准手术方案，不论是否伴有病标准手术方案，不论是否伴有病标准手术方案，不论是否伴有病标准手术方案，不论是否伴有乳腺肿瘤。近些年逐渐出现保乳手术：全乳头切乳腺肿瘤。近些年逐渐出现保乳手术：全乳头切乳腺肿瘤。近些年逐渐出现保乳手术：全乳头切乳腺肿瘤。近些年逐渐出现保乳手术：全乳头切除，乳头、乳晕复合体切除，以及单纯中央区切除，乳头、乳晕复合体切除，以及单纯中央区切除，乳头、乳晕复合体切除，以及单纯
19、中央区切除，乳头、乳晕复合体切除，以及单纯中央区切除。除。除。除。术后治疗：依据术后治疗：依据术后治疗：依据术后治疗：依据TNMTNM分期，分期，分期，分期，ERER、PRPR、HER-2HER-2状状状状态制定治疗方案，化疗、内分泌治疗，靶向治疗、态制定治疗方案，化疗、内分泌治疗，靶向治疗、态制定治疗方案，化疗、内分泌治疗，靶向治疗、态制定治疗方案，化疗、内分泌治疗，靶向治疗、放疗。放疗。放疗。放疗。乳腺叶状肿瘤诊断与治疗乳腺叶状肿瘤诊断与治疗 分为良性、交界性和恶性三种。分为良性、交界性和恶性三种。1、诊断、诊断空芯针穿刺活检是较好的诊断方法。空芯针穿刺活检是较好的诊断方法。2、治疗、治疗
20、 （1）手术治疗）手术治疗 常用的术式为乳腺区段切常用的术式为乳腺区段切除，乳腺扩大区段切除和单乳切除。除，乳腺扩大区段切除和单乳切除。（2）辅助放化疗）辅助放化疗 （3）靶向与内分泌治疗）靶向与内分泌治疗男性乳腺癌的综合治疗男性乳腺癌的综合治疗 1 1、危险因素、危险因素、危险因素、危险因素 2 2、临床特征、临床特征、临床特征、临床特征 3 3、外科手术治疗、外科手术治疗、外科手术治疗、外科手术治疗 长期以来，标准手术是乳癌根治术或改良根治长期以来，标准手术是乳癌根治术或改良根治长期以来，标准手术是乳癌根治术或改良根治长期以来，标准手术是乳癌根治术或改良根治术，不宜行保乳手术。术，不宜行保乳手术。术，不宜行保乳手术。术，不宜行保乳手术。4 4、放射治疗、放射治疗、放射治疗、放射治疗 5 5、内分泌治疗、内分泌治疗、内分泌治疗、内分泌治疗 6 6、化疗、化疗、化疗、化疗 7 7、靶向治疗、靶向治疗、靶向治疗、靶向治疗